胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。
但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。
特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。
近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组病人20例，男11例，女9例，年龄62,73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏?度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L,446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。
1.2 术前诊断所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。
术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。
术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。
所有患者均未行术前减黄措施。
本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合，1.3 手术方法胰管内常规置引流管插入胰管内约3,4cm，突入空肠腔内约8,9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。
最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153,227min，平均为177min，术中出血330,780ml，平均为405ml。
胰十二指肠切除术(whipple手术)
胰十二指肠切除术(Whipple手术)Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation) 胰十二指肠切除术的手术范围包括：胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段和上述脏器周围的淋巴结一并切除，以后重建消化道。
【适应症】1．胆总管下端的恶性肿瘤。
2．壶腹部位的恶性肿瘤。
3．胰头部恶性肿瘤。
4．十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。
5．慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一样情形较好者。
【术前预备】1．因壶腹周围癌多归并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝，静脉给予葡萄糖、维生素C和功能、血清胆红素和凝血酶原时刻，可肌肉注射维生素K3改善肝功能的药物。
2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。
3．全身用抗生素以操纵和预防已存在的或可能发生的胆道感染。
4．术前插尿管、胃管。
5．手术区备皮。
【麻醉】采纳气管内插管全麻。
【体位】平卧位，腰背部加垫。
【手术步骤】1．切口：可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口(图1A)。
亦可采纳沿肋弓做弧形切口(图lB)。
切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。
2．探查：肝胰壶腹周围癌的患者常可碰到增大的胆囊，阻碍探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。
若是探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行胆囊空肠吻合内引流术。
胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。
术者先行探查肝脏、肠系膜、腹主动脉周围有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。
术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，和包块的大小、范围和周围组织的关系。
若是术中不能明确诊断，不能与慢性胰腺炎相辨别时，可于包块上行楔形切取一小块组织或行细长针穿刺抽吸细胞行快速冰冻或细胞学检查，以明确诊断。
腹腔镜下胰十二指肠切除术
胰腺
手术步骤：
8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧 壁， 见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠、 水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断 十二指肠。
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手术步骤：
9、将近端空肠上提，
腔镜下进行胰肠吻合：
于横结前方，上提空肠 将 空肠送至右上腹，空肠断 端与胰腺断端行端-侧吻合， 3-0华丽康缝合（如胰腺比 较粗，质地硬使用2-0华丽 康缝合），胰管内放置10 号小儿胃管长约20cm进行 减压。
我院肝胆外科于2018年底到至 今 已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切 除术的患者2例，手术效果良好。精品课件
主要内容
概述、发展史 胰十二指肠解剖、手术特点 胰十二指肠切除手术步骤 掌握术中配合要点
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胰十二指肠解剖位置
胰腺解剖位置
十二指肠解剖 位置
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胆囊解剖位置
胰腺的解剖位置
1．胰形态细长，可分为胰头、胰 体和胰尾三部分。 2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰 体为胰的中间大部分，横跨下腔静 脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸 向左上，至脾门后下方。 3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。 它起自胰尾部，向右行过程中收集 胰小叶的导管，最后胰管离开胰头 与胆总管合并，共同开口于十二指 肠大乳头。
上 06
切除病变部位 精品课件
胰肠吻合
胃肠吻合
消化道重建
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胆肠吻合
手术步骤：
1.碘伏消毒、铺无菌巾。 2.鞘卡位置选择：脐缘上切口、 右上腹、右下腹、左上腹、左 下腹进行穿刺。 3.探查。
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手术步骤：
4.钝性分离胆囊三角区及 浆膜， 解剖胆囊管，近端距离汇入胆 总 管约0.5cm上速丰夹，远端上钛 夹夹闭，剪断胆囊管，依次解 剖 胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、 胆囊床电凝止血。
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析背景:胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy、PD)是一种复杂的治疗壶腹周围的良性和恶性疾手术方式。
许多研究机构将其称为Whipple手术。
1.1胰十二指肠切除术的适应症和禁忌症最常见的恶性壶腹周围病变行此手术方式治疗的是胰腺癌,其次是胆总管远端胆管癌、壶腹癌、十二指肠腺癌。
其他不常见的肿瘤包括神经内分泌肿瘤,胰腺囊腺癌,壶腹周围腺泡细胞癌和鳞状细胞癌,胃肠道间质瘤,肉瘤和淋巴瘤。
此外,一些良性肿瘤以及慢性胰腺炎孤立转移至壶腹部,或钝或穿透胰头十二指肠损伤。
尽管许多肿瘤在病理学方面存在差异,但在壶腹周围地区的许多恶性疾病有相似的临床表现、术前评估和手术治疗策略。
由于获得术前组织诊断的困难和风险,因此精确的组织学类型肿瘤在手术切除前往往是未知的。
胰腺头部的肿瘤通常是涉及壶腹部恶性肿瘤,对胆总管下端的胰头十二指肠形成压迫,伴有顽固性疼痛与慢性钙化性胰腺炎或外伤时的胰头损伤,损害胰腺导管结构和十二指肠。
若是恶性肿瘤,则应无肿瘤的转移或肿瘤呈大小尚可,对门静脉的侵润较少。
全胰切除术在某些情况下可能是因为多中心病灶的恶性肿瘤以,从而减少术后吻合胰液泄漏并发症的发生率。
术后应注意糖尿病的问题,以及日常胰腺酶替代的需要。
胰十二指肠切除术一般禁忌证包括转移性疾病,局部晚期疾病,累及肠系膜血管通常是门静脉(PV)或肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)和严重的并发症,排除安全的麻醉和手术。
1.2胰十二指肠切除术的切除范围有关于各种条件的最佳操作的热烈辩论,但受控制的数据是稀缺的。
操作的范围可以考虑以下三个标题。
1、胰腺切除程度2、胃十二指肠切除的程度、3、胆管切除的程度1935由纽约外科医生艾伦描述的传统和保守型的胰十二指肠切除术。
传统的胰十二指肠切除术包括远端胃。
它沿着胃大弯及胃小弯切去除淋巴结:这些淋巴结很少参与病程,但可形成肿瘤转移。
胰头十二指肠切除术
胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。
胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。
这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。
虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。
胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。
究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。
所以，早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。
图1胰头十二指肠切除术的切除范围胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。
探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除[图1]；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。
[适应证及禁忌证]1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。
其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
3.不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。
二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。
二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
[术前准备]1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。
术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。
2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。
术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。
胰头十二指肠切除术的治疗体会
胰头十二指肠切除术的治疗体会
胰头十二指肠切除术是一种常见的治疗胰腺癌和十二指肠癌的
手术。
作为一名经验丰富的外科医生，我在多次实施该手术后对其治疗效果和注意事项有了深刻的体会。
首先，手术前的准备工作非常重要。
在手术前需要对患者进行全面的身体检查，确定患者的病情和手术方案。
此外，患者需接受胃肠道准备，确保手术操作的安全性和有效性。
其次，手术操作需要精准和细致。
在手术中，我们需要仔细地判断肿瘤的位置和大小，确保在切除癌组织的同时保留足够的健康组织。
在手术过程中，我们需要小心地处理胰腺、肝和胆管等重要器官，以避免术后并发症。
最后，术后的康复和治疗也至关重要。
患者需要接受密切的观察和护理，以确保术后恢复顺利。
此外，患者需要遵循医生的建议进行营养和药物治疗，以促进身体的康复和预防并发症。
总的来说，胰头十二指肠切除术是一项复杂的手术，需要外科医生的精湛技术和患者的积极配合。
只有在规范操作和全面治疗的基础上，才能取得良好的治疗效果，提高患者的生存率和生活质量。
- 1 -。
腹腔镜胰十二指肠切除术PPT课件
20
器械护士注意事项
切除的病理组织及时确认，并分开 放置，病理应使用钳子夹起
B
手术过程中注意力集中， 及时准确传递器械及材料
D
手中拿一湿纱布， 随时擦拭超声刀
F
A
C
E
G
术前做好手术器械准备，并分类放 置，熟悉特殊器械的用法及功能
7
1、胰头CA
1
2
适应 症
2、其他壶腹部周围结构 （胆管、壶腹部或十二指肠）
如果肿瘤累及十二指肠近端、
幽门和胃窦，则进行传统的
胰十二指肠切除手术
8
1、腹腔内已有广泛转移 4、胰腺癌侵犯肠系膜上血管
1
2
禁忌 症
4
3
2、严重营养不良、全身情 况差、重要器官功能衰退， 不能承受重大手术者
3、不能耐受气腹或无法建立 气腹者，腹腔内广泛粘连和 难以显露、分离病灶者等
4
5
胆囊的解剖
。
胆囊位于肝脏下面，正常胆 囊 长 约 8~12cm ， 宽 3~5cm ， 容 量 约 为 30~60ml。
6
十二指肠的解剖
十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人 长度为20~25cm，管径4~5cm，紧贴腹后 壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最 深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开 口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接 受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化 功能十分重要。
术中需用缝线时与医 生及时沟通询问所需 线的长短提前准备
根据医生习惯做2个置物袋
及时收走台上暂不用的器 械，保证手术野器械规范 放置
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胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术是一种外科手术，用于治疗胰腺和十二指肠相关的疾病。
这种手术通常用于治疗胰腺癌、胰腺炎、胰腺囊肿、十二指肠溃疡或胰腺头部肿瘤等疾病。
在这种手术中，外科医生会切除部分或全部胰腺、十二指肠以及与之相邻的组织，然后重新连接消化道，以确保消化液和食物仍然能够顺利通过。
胰十二指肠切除术通常分为 Whipple手术和迷走神经切除术两种类型。
Whipple手术涉及切除胰腺头部、十二指肠、胆囊、一部分胆管和胃部分切除，然后重新连接消化道。
而迷走神经切除术则是在Whipple手术基础上切除迷走神经，以减轻胃肠道并发症的发生。
这种手术通常需要经过精密的术前评估和严格的术后护理，因为手术后患者需要适应新的消化系统，可能会出现吸收不良、胰腺外分泌功能不足等并发症。
术后的康复期也需要患者遵循医嘱，进行饮食调整和定期复查。
总的来说，胰十二指肠切除术是一种重要的外科手术，对于一
些胰腺和十二指肠相关疾病的治疗起到了关键作用。
术前术后的全面评估和护理对手术成功和患者康复都至关重要。
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• Kocher法游离 十二指肠 入 后腹膜，暴露 下腔静脉右前 部
• 5. 广泛暴露 IVC, 确保胰 腺后方的剥 离面 注意点：确 认输尿管走 行， 勿损伤 输尿管
• 6. 向左方行后 腹膜廓清至露 出主动脉左缘
• 7. 经胃结肠韧带 暴露结肠静脉前 部，沿结肠静脉 达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游 离十二指肠
• 29. 至此， 可以完整 地暴露门 静脉系的 左侧壁。
• 30. 保留脾 静脉与肠 系膜下静 脉的合流 部，用 linear stapler切 断脾静脉。
• 31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部 的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静 脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流 至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用 的staple。
• 16. 将肝动脉 系向左腹侧比 较大幅度地牵 拉后， 可以比 较容易地确认 门静脉并游离 之。
• 17. 从底部开 始剥离胆囊。
• 18. 将游离的 胆囊向下方 牵引，可以 容易地确认 并标识肝总 管。
• 19. 结扎肝 总管的胰侧 并阻断肝侧， 切断肝总管。
• 20. 肝总管背侧 的淋巴结连同切 除侧肝总管一起 切除。 全周性地切离肝 十二指肠韧带内 脂肪淋巴组织。 （注意点：为了 防止淋巴漏，廓 清的边缘部尽可 能地结扎。）
• 处理肠系膜上动脉及胰头神经丛 如32图所示，通过切除SMA的右半周围神 经丛，可以包绕着胰钩突将其整块切除。 同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠 下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。 32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围 神经丛，并确实地切除胰头神经丛。
• 33. 在SMA 的前面，纵 行切开神经 从。
• 切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查， 确认胰的切离线。 因 为伴随性胰腺炎，胰 腺全体硬化，这种情 况下触诊就不太可靠。 本病例决定距门静脉 左缘1cm处断胰腺。
• 23. 用电刀标记 胰腺的预定切离 线（箭头）。在 胰下缘用血管牵 拉带标识肠系膜 下静脉。 • IMV 肠系膜下 • SMV肠系膜上
• 34. 切开 脂肪组织 及厚实的 神经从， 暴露SMA 的前外膜。
• 35. 结扎切 离从SMA分 出的胰背动 脉。
• 36. 在肠系 膜上动脉下 方确认胰十 二指肠下后 动脉并结扎 切离之。
• 37. 继续直 下确认胰十 二指肠下前 动脉+第一 空肠动脉的 共通干部， 结扎并切离 之。
• 24. 沿肝总动 脉向左确认并 标识脾动脉的 根部，切离胰 腺时不要损伤 它。白箭头表 示胰腺的预定 切离线
• 25. 在胰切离线的上下左右4处挂40prolene支持线。用电刀切胰。如图，可以 看到被切开的扩张的胰管。需要注意的是 脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在 胰腺被切断之前却做不到标识，因此在切 完胰腺实质后，一定要小心谨慎的剥离从 而确认并露出脾静脉的前面。
• 44. 切断 SMV及门静 脉，摘出标 本。本例门 静脉的切除 长度为3.5cm
• 45. 2点支持法 重建门静脉， 用一根5-0 prolene线连续 缝合。吻合完 毕后拔去右侧 支持线。
• 46，47，48. 缝合后壁时从左向右运用管腔 内缝合技术（intraluminal suturing technique），缝至右端后拔针（46），然 后从右向左连续缝合（over and over method)(47),与左端的支持线结扎（48）。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。
• 21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留 有肝动脉和门静脉（skeletonization)。 注意点：在这一时点，最好暂时不要切断 门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通 常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发 自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这 样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的 灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和 由此而来的出血。
• 51. 使用5Fr 或6Fr的stent tube，从空 场盲端引出。 为防止肠管 内容物的漏 出，暂时阻 断空肠肛侧 部。
• 52，53，54，55. 首先进行胰空肠吻合。 使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻的结节缝 合（52）。保留一根后壁缝合线，支架管 插入后（53），使用该线结扎固定。前壁 为外翻结节缝合（54）。使用prolene行胰 与空肠浆膜层的加强缝合（55）。
1 开腹
• 1 开腹
• 2 保留肝圆 韧带（RL) 以便牵引肝 脏用
• 3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。 注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长， 门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结 肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠 系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴 结时，下方固定不游离回盲部的话可以保 持良好的术野
• 49. 门静脉 吻合后的照 片。如果想 更客观地评 价门静脉的 血流状况， 可以行术中 彩色多普勒 （CDI)。
• 再建胰，胆，消化道 通常，使用Child法。 50. 胰管和胆管同样进行粘膜——粘膜吻合。 一般使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名 思义，留置支撑引流管（stent tube)的目的 是支撑意义大于引流意义
• 26. 胰腺切 断后的照 片。 如图 所示，脾 动脉的解 剖部位决 定一定要 小心仔细 谨慎地切 离胰腺。
• 27. 沿肠系 膜上静脉左 缘从下方向 脾静脉合流 部剥离，如 同术前诊断， 此部位癌侵 润阴性， 如 图所示可以 用牵拉带标 识。
• 28. 沿门静 脉左缘从 上方向胃 左静脉合 流部剥离， 确认并结 扎之。
• 38. 断Treiz 韧带，将 十二指肠 拉向右方， 将上部空 肠从肠系 膜上静脉 的右侧提 出。
Hale Waihona Puke • 39. 切断上 部空肠。
• 40.切除右 侧半周的 肠系膜上 动脉周围 神经从。 箭头表示 的是断脾 静脉时的 staple。
41. 处理完 右侧半周的 肠系膜上动 脉周围神经 从后，还剩 下胰头神经 从（图中黄 色牵拉带的 部分）。
• 42. 保留右 腹腔神经从， 切除胰头神 经从后，胰 头十二指肠 就完全脱离 了门静脉系。
• 门静脉的切除，再建 通常，门静脉切除是在切除操作的最终阶 段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除， 然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上 的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。 43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切 离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉
• 11. 在肝十二指肠 韧带左缘确认， 标识肝左动脉。
• 12. 切除动 脉周围神经 从，并沿血 管外膜向下 确认并标识 肝总动脉。
• 13. 结扎并切 断右胃动脉
• 14. 缝扎并切断 胃十二指肠动脉。
• 15. 切断胃十二 指肠动脉后， 为方便以后的 操作， 可以将 肝动脉系向左 腹侧牵拉。
• 在幽门环左侧 2cm处切离胃 （subtotalstomach preserving)。
• 以下将进行肝 十二指肠韧带 的处理。 9. 此图为胃切 离后的操作顺 序。廓清肝十 二指肠韧带后， 切断胰腺。如 同术前计划那 样保留IMV与 PV的合流部切 断脾静脉。
• 10. 在肝十 二指肠韧带 前方1/3处 横切浆膜。
• 56，57. 与胰空肠 吻合一样 行胆管空 肠吻合。
• 58. 结肠 前行胃空 肠端侧吻 合。
• 59. 留置胆管空肠吻合部引流管（CJ)及胰 空肠吻合部引流管（PJ), 关腹。 手术时间：10小时43分， 术中出血： 1580ml(未输血） 无术后并发症，术后18天退院。