重症肺炎抗生素选择原则
抗生素在肺部感染治疗中的应用指南
抗生素在肺部感染治疗中的应用指南抗生素是一类可以抑制或杀灭细菌的药物，被广泛应用于各种感染性疾病的治疗中。
肺部感染是常见的感染性疾病之一，其早期合理应用抗生素可以有效控制病情并防止严重后果的发生。
本文将为大家介绍抗生素在肺部感染治疗中的应用指南，希望能对医护人员和患者有所帮助。
1. 抗生素的选择在肺部感染的治疗中，抗生素的选择应该根据病原菌的种类、药物的抗菌谱和抗菌药物的耐药性来进行。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
根据患者的病情和病原菌的分布情况，可以选择广谱抗生素，如第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素作为初始治疗。
在获取病原菌培养结果后，可以根据药敏试验结果调整抗生素的选择。
2. 抗生素的剂量和疗程抗生素的剂量应该根据患者的体重、肾功能、年龄等因素来确定。
剂量过低可能无法达到有效浓度，剂量过高则可能增加药物的毒副作用。
疗程的长短应根据患者的病情来决定，通常在感染控制后继续使用24至48小时，以确保病原菌完全清除。
3. 联合治疗对于一些严重的肺部感染疾病，可以考虑联合使用抗生素。
联合治疗可以增加抗菌谱，降低药物耐药性的风险。
常见的联合治疗方案包括β-内酰胺类抗生素加氨基糖苷类抗生素、β-内酰胺类抗生素加喹诺酮类抗生素等。
4. 监测治疗效果在使用抗生素治疗肺部感染时，需要密切监测患者的病情和治疗效果。
定期检测体温、血象、痰常规等指标，及时调整抗生素的种类和剂量。
如果患者的病情恶化或抗生素治疗效果不佳，应该考虑是否存在药物耐药性或其他并发症的发生。
5. 遵守正确的用药原则在使用抗生素治疗肺部感染时，需要遵守正确的用药原则。
按照医嘱规定的剂量和剂型使用抗生素，不得随意更改剂量或停药。
最好在餐后使用，避免影响药物的吸收。
同时，要遵守使用抗生素的时间规定，不得延长或缩短疗程。
总之，抗生素在肺部感染治疗中扮演着重要的角色。
医护人员应根据患者的具体情况选择合适的抗生素，并严格按照用药原则进行治疗。
同时，患者也应积极配合医生的治疗，按照医嘱准确使用抗生素，并定期复查以监测治疗效果。
重症肺炎重症肺炎诊疗原则
重症HAP和VAP与脓毒症旳关系
SevereCAP、HCAP and HAP
16.Jordi Rello, Critical Care 2023, 12(Suppl 6):S2.
小结
PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会 指南•重症肺炎原则、中国医师协会教授共识•重症肺 炎（ICU）原则，是我国目前评估肺炎患者疾病严重 程度旳三大原则
鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(涉及经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治
疗旳患者) 重症感染(APACHE Ⅱ评分达24分)
27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop M1ed5Public Health. 2023 ;42(3):693-703.
重症肺炎诊疗原则（IDSA/ATS）
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2023[J]. Thorax, 2023, 64 Suppl 3: iii1-55.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2023, 44 Suppl 2: S27-72.
肺炎治疗计划
5．对症处理
(1)退热 世界卫生组织提出的小儿急性呼吸道感染防治规划推荐醋氨酚(扑热息痛)作为解热首选药。用法：每次10～15mg／kg，口服，4～6小时1次，每日可用2～3次。幼儿一次最大剂量不超过250mg。阿司匹林作为解热药不推荐给婴幼儿。小于两个月的婴儿原则上不予解热药，以免因退热而掩盖病情，延误诊断与治疗。温水擦浴有时可作为解热治疗的辅助措施。
2．控制感染
(1)抗生素应用 使用原则：根据病原学及病情轻重选择敏感抗生素，宜早期、足量、联合用药，选择合适的给药途径，疗程要足。
1)CAP：选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。
轻至中度CAP：首选青霉素G或阿莫西林(羟氨苄青霉素)或氨苄西林(氨苄青霉素)，或第一代头孢菌类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。
10．肺部理疗 肺部湿罗音多或经久不吸收者，可用超短波或红外线照射，每日1次，疗程为5～7日。
(2)扩血管 常用酚妥拉明，每次0.5～1 mg／kg，最大剂量不超过10mg，加入10％葡萄糖溶液20ml，静脉滴注，根据病情每2～6小时给药1次至心力衰竭症状缓解时停用。
(3)利尿 应用强心药前应先用呋塞米利尿以减轻心脏前负荷。
7．腹胀的治疗 伴低钾血症者，按常规补钾。若为中毒性肠麻痹所致应禁食，作胃肠减压，同时联用酚妥拉明每次0.5mg／kg及阿拉明每次0.25mg／kg溶于l0％葡萄糖溶液5～10ml中，静脉滴注，必要时30分钟～1小时后重复使用，每日3～4次。
方案五：重度CAP四个方案之一+克林霉素或甲硝唑。适用于考虑合并厌氧菌感染者。
老年重症肺炎的抗生素选择
降阶梯疗法 （ ｅｅｃｌ ｉｎｔｅａ ｙ ｄ —ｒａ ｔ ｈｒｐ ）策略，即指初期经验 治疗 ａｏ 选 择抗菌谱广 的 、能抑制所有 可能 引起 感染 的病 原菌的抗 生 素 ，可考虑所在医院或当地 以往所检测的病原学的耐药资料进 行选用 ，切勿将广谱抗生素 留作最后的治疗手段，当细菌培养 结果一旦获得 ，尽可能根据 临床情况和病原菌的药敏试验修 改 治疗方案 ，改用针对性 强的 ，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯 处理 从 临床 资料 的分析中笔者体会Ｎ－要降低重症肺炎的病 ‘ 死率 ，首先要 提高对本病 的认识 ，尽 早明确诊断 ，方能决定是 按一般肺炎处理 ，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗 生素 治疗 。 ３ 并发 症 重 症肺 炎患者除肺 部受累外 ，常常合 并有 慢性 阻塞性肺 疾病 、冠心病 、糖尿病 等基础病 ，使得临床表 现 多样化，而 低钠 血症的 临床 症状 ：食 欲不振 ，恶心呕 吐，腹胀 ，疲乏 ， 表情 淡漠 ，肌痉 挛 ，腱 反射减退 ，神智恍 惚等 ，往 往被认为 是重症肺 炎本 身 的症状 ，故易漏 诊 以至于 影响治疗 效果 。重 症肺 炎合并低钠 血症 的机 制可 能是 ：①重症肺 炎多 有胃肠道 功能紊 乱 ，产 生不 同程度 的厌食 、恶心 、呕吐 ，腹胀 、腹泻 等 ，致 摄入钠量 减少 ，丢失量增加 。②低氧 、高碳 酸血 症和 严重肺部 感染，可发 生 “ Ｈ 异常综 合征”血浆 中 Ａ ＡＤ ＤＨ溶 度增 高，使远端 肾小管及 集合管 回吸收增加 导致水钠潴 留， 引起稀释 性低钠血症 。③合 并心力衰竭 时：ａ限制钠盐摄入 ， 反复使用利尿 剂 ，使钠离子排 出增 多；ｂ心排血 量减少 ，有效 血容量减 少刺激 位于大 的肺 静脉 、左心房 、颈 动脉窦及 主动 脉 弓的压 力感 受器 ，促使 ＡＤ 分泌增多 ，造成水 潴 留加重 ， Ｈ 引起稀释 性低钠 血症 。④合 并 中毒 性脑病 时限制钠盐 ，并反 复使用甘 露醇等 高渗性利尿 剂导致 钠排出增加 。⑤呼吸 性酸 中毒时 ，细胞 外的 ２个钠离子及 １个氢离子和细胞 内的 ３个 钾离子交 换 ，使 得细胞外 液的钠离 子 向细胞 内转移 。⑥ 补充 过多 的低张液 体可造成稀释性低 钠血症 。 在 综合 治疗重症 肺炎 的同时 ，要注 意合并 低钠血症 的可 能，因为在合并低钠血症的重症肺炎 治疗过程 中，忽视低钠血此 ，在 治 疗 重 症肺 炎患者时，应常规监测 电解质 以及时发现低钠血症，并及 时纠正，维持内环境稳定 ，提高危重病患抢救成功率 。 参 考 文献
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
抗生素在肺炎感染中的应用指南
抗生素在肺炎感染中的应用指南肺炎是一种常见的呼吸系统感染疾病，严重时可能导致死亡。
在治疗肺炎时，抗生素起着至关重要的作用。
然而，过度或不合理使用抗生素可能导致抗生素耐药性的发展，因此，正确的抗生素应用指南对于肺炎患者的治疗至关重要。
1. 抗生素的选择在治疗肺炎感染时，选择合适的抗生素非常关键。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
对于细菌引起的肺炎，通常采用广谱抗生素，如β-内酰胺类抗生素（如头孢菌素、青霉素等）或氟喹诺酮类抗生素。
然而，在选择抗生素时，医生需要根据具体情况综合考虑患者的年龄、病情严重程度、过敏史和抗生素耐药情况等因素。
2. 抗生素的使用剂量和疗程正确的抗生素使用剂量和疗程也对治疗肺炎至关重要。
医生需要根据患者的体重和肾功能等因素确定合适的剂量，并指导患者按时按量服药。
对于轻度肺炎感染，通常建议7-10天的疗程。
对于重症肺炎或免疫功能低下的患者，疗程可能会更长。
3. 抗生素的联合使用在一些情况下，医生可能会考虑使用多种抗生素的联合疗法。
联合使用抗生素可以扩展抗微生物谱，提高治疗效果。
然而，联合使用抗生素也增加了不良反应和药物相互作用的风险，因此必须慎重使用。
在选择联合使用抗生素时，医生需要充分评估患者的病情和药物初始治疗反应，以确保最佳的治疗效果。
4. 抗生素使用的注意事项在使用抗生素时，患者和医生需要注意以下几个方面。
首先，患者需要按时按量服用抗生素，不得随意停药，以免导致病情反复或药物耐药。
其次，患者需要密切关注用药期间的不良反应，如过敏反应、胃肠道不适等。
如果出现不良反应，应及时告知医生，并按医生的建议进行处理。
另外，使用抗生素期间应注意避免饮酒，以免影响药物的疗效。
总之，正确的抗生素应用是治疗肺炎感染的关键。
医生应根据患者的具体情况选择合适的抗生素，并指导患者正确使用。
患者在用药期间需密切关注疗效和不良反应，并与医生保持沟通。
只有合理使用抗生素，才能更有效地治疗肺炎感染，减少耐药性的发展。
重症肺炎怎样合理应用抗生素
重症肺炎怎样合理应用抗生素肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。
临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。
一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。
英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。
目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。
而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。
在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。
应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。
重症院内获得性肺炎和抗生素选择
l 例()覆盖不足，病死率;覆盖足够组病死率； 相对危险度() <
l 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后 的独立危险因素。
,.
抗生素覆盖不足组病死率明显 高于足够组
西班牙：内例次(接受)
l 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素覆盖足够与否。 标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、或，定量培 养；
67% 48%
VAP
ARDS 无ARDS
院内获得性肺炎 经验性治疗
()
100
92
恰当
80
不恰当
60
40 3235
30
20
57 31
82 38
63 42
0 Alvarez Cells Kollef Launa Rello
经验性抗生素使用的原则
及时、足量、广谱联合
抗生素覆盖不足是影响预后的 独立危险因素
重症院内获得性肺炎 和抗生素选择
浙江大学医学院附属第二医院 崔巍
院内获得性肺炎 流行病学
l 占所有院内感染 l 机械通气病人发生率明显增高
（危险性增高倍） l 发生例次年 l 死亡例年
（占医院内死亡总数） l 住院天数延长周 l 增加医疗费用亿美元年
院内获得性肺炎 微生物学
l 由菌引起 绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌
l 由菌引起 金葡菌
l 患者存在多重病原菌感染 l 病房接受机械通气治疗患者
绿脓杆菌和不动杆菌多见，，且多重耐药
院内获得性肺炎 发生时间
l 早发型 入院天之内发生 耐药性少见
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
l 迟发型 入院天后发生 耐药性强
绿脓杆菌 肠杆菌 不动杆菌
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绵阳市第三人民医院呼吸内科
•重症肺炎类型 •重症肺炎界定标准 •重症肺炎抗生素选择
重症肺炎---临床医生经常遇到的难题
重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS 的发生率约12％。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。
炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴
别。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----诊断不全
﹡并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）
﹡宿主免疫低下
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
抗生素治疗中的抗生素耐药是一个全球性问题。
耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能 发生在门诊患者。抗生素应用不当，尤其是青霉素、 头抱菌素和氟哇诺酮等少数药物过度使用，是导致细 Nhomakorabea
我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断 标准: ①意识障碍 ②呼吸频率＞30次/min ③ Pa02 <60 mm Hg, Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗; ④动脉收缩压<90 mm Hg; ⑤并发脓毒性休克; ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞ 50% ; ⑦ 少尿:尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要 透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切 观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP， 由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选
用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青
霉烯类(亚胺培南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制
剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮
重症肺炎抗生素选择
重症肺炎治疗方案选择
“升级治疗”—已不适合重症肺部感染
“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略的一大进展.
"先开枪，后瞄准“
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
降阶梯治疗包括两方面的内容： ⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗， Target）
尼加拉瓜大瀑布
验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集
标本行病原学检查。
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
. 没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患 者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏 感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择 头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙 星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。
降阶梯治疗疗效差怎么办？----细菌感染？
如果疗效差，应注意判断是否存在感染。“肺炎”并不是一个 单纯感染性的疾病，细菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我们必 须认识到还有支原体、衣原体、病毒、真菌等细菌以外的病原体 感染导致肺炎，它们也是早期干预治疗不可或缺的一部分。另外
还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡
初始抗生素的选择注意点3---剂量足
需要使用合理的剂量、疗程和正确的给药途径。严重 HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗 效。 如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用 抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是 2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于亚胺培南 (0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至 少要4. 5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中， 阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400 mg/8h，左氧氟沙星为750 mg/qd。 提醒：1.临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况; 2.剂量是否适合我国的具体国情，尚需要我们自己的高 等级循证医学证据来支持。
类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，
庆大霉素，或妥布霉素）
初始抗生素的选择注意点2---覆盖广
3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜 肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。 对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以 保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素 治疗可能性。但应当注意，如果患者新近曾使 用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使 用同一种抗生素，否则易产生对同类抗生素的 耐药性。所有治疗都必须根据当地抗生素的耐 药情况来选择药物。
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年） • ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
气管插管或开始机械通气48小时以后发生
后续目标治疗（抗生素替换/干预策略）
后续目标治疗:在用药48 - 72 h后，应密切观察患者对治疗的反 应，一旦获得血或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应， 就应该对经验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌 (例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种
比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变
4. 收缩压<90mmHg
5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）
（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎等
重症ＣＡＰ诊断标准
（IDSA/ATS ）
主要标准：1条
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械 通气
重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施
初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始 即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和 阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制 感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击” 的原则。
初始抗生素的选择注意点1---时间早
美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要 求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经
阶梯治疗。
后续目标治疗--微生物培养结果的意义
①定量或半定量细菌培养的重要性。如果经纤维 支气管镜或人工气道吸引的标本作半定量培养获得的 病原菌浓度)105cfu/ML，支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本}>104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB) }> 103 cfu/mL，可确定为致病菌。 ②合格痰标本培养优势菌中度以上生长，或合格 痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球 菌，流感嗜血杆菌);或入院3d内多次培养获得相同的 细菌，可视为有意义的致病菌。
菌耐药的重要因素
“重拳猛击、降级治疗效差”---细菌耐 药（不恰当治疗用药）
MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线 单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西 林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星 如果需要使用具抗革兰阴菌活性的抗生素治疗， 那么首选药物是对假单胞菌抗菌活性低的抗生素，而 不是抗假单胞菌特性的药物。这样可以限制MDR铜 绿假单胞菌的产生。
后续目标治疗—疗程要短
一般小于7d 循证医学证据表明，对重症HAP的 治疗如果有效，通常在前6d就可以看到临床明显改 善。此时延长治疗至14d或更长时间，反而容易导致 新的细菌寄植。因此，如果患者接受了适当的初始抗 生素方案，只要病原菌不是铜绿假单胞菌，患者有良 好的临床反应，感染的临床表现缓解。应努力将抗生 素的疗程从传统的14 - 21 d缩短为7-8d，如果患者采 用的联合治疗方案中包括了氨基糖昔类，只要患者有 反应，可以在5一7d后停用氨基糖昔类。 但如果致病菌是铜绿假单胞菌或不动杆菌属，应 特别谨慎，因为短程治疗的复发率更高。
面对MDR病原菌----临床医生怎么办？
MDR—临床医生无药可用？--（试用新药：替 加环素） 需要联合其他办法---基础疾病治疗、并发 症处理、支持疗法、加强痰液引流、畅通呼吸 道（支气管镜气道管理）
小 结
1.早期充分覆盖治疗是重症肺炎抗生素选择的 关键。 2.“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗 策略。 3.“重拳猛击、降级治疗效差”要注意细菌耐 药（MDR) 。 4.重症肺炎需要抗生素，同时要重视并发症， 不能忽视痰液的引流等。
肾衰？ 肺炎快速发展？
呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%