精准治疗vol.3：结直肠癌
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
2020CSCO 结直肠癌指南的发布，为临床医生的诊疗工作提供了重要的参考依据，也为患者带来了更多的希望。
首先，让我们来了解一下结直肠癌的发病情况。
在全球范围内，结直肠癌的发病率和死亡率都居高不下。
随着生活方式的改变、饮食结构的调整以及人口老龄化等因素的影响，其发病趋势仍在不断上升。
在我国，结直肠癌的发病率也逐年递增，特别是在城市地区，已经成为了威胁居民健康的主要恶性肿瘤之一。
2020CSCO 结直肠癌指南对于疾病的诊断部分进行了详细的阐述。
诊断方法包括结肠镜检查、影像学检查（如 CT、MRI 等）、病理活检等。
其中，结肠镜检查是诊断结直肠癌的金标准，可以直接观察到肠道内的病变情况，并进行活检以明确诊断。
影像学检查则有助于了解肿瘤的大小、位置、侵犯范围以及是否存在转移等情况，为后续的治疗方案制定提供重要依据。
在治疗方面，指南根据患者的具体情况进行了分类和推荐。
对于早期结直肠癌患者，手术治疗是主要的治疗手段。
手术方式包括传统的开腹手术和微创手术，如腹腔镜手术和机器人手术等。
微创手术具有创伤小、恢复快等优点，已经成为了越来越多患者的选择。
对于局部进展期结直肠癌患者，通常需要在手术前进行新辅助治疗，以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，提高手术的切除率和治愈率。
新辅助治疗的方案包括化疗、放疗等。
术后，患者还需要根据病理结果进行辅助治疗，以降低复发和转移的风险。
晚期结直肠癌患者的治疗则更为复杂和多样化。
化疗仍然是主要的治疗方法之一，常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
此外，靶向治疗和免疫治疗的出现，为晚期结直肠癌患者带来了新的希望。
靶向治疗药物如贝伐珠单抗、西妥昔单抗等，可以针对肿瘤细胞的特定靶点发挥作用，提高治疗效果。
免疫治疗药物如 PD-1/PDL1 抑制剂等，通过激活患者自身的免疫系统来对抗肿瘤。
在治疗过程中，患者的随访和监测也非常重要。
基因多态性对含奥沙利铂化疗方案治疗Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌疗效及毒副作用的影响
基因多态性对含奥沙利铂化疗方案治疗Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌疗效及毒副作用的影响Δ汤柳星＊，吕波，蒋文婷，项铮，沈珠，潘杰，苏存锦 #（苏州大学附属第二医院药学部，江苏苏州 215004）中图分类号 R979.1文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）06-0734-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.06.17摘要目的探讨GSTP1、XRCC1、ABCB1、MTHFR基因多态性对接受含奥沙利铂化疗方案Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌患者疗效及毒副作用的影响。
方法回顾性收集2018年9月至2020年3月苏州大学附属第二医院接受含奥沙利铂化疗方案（XELOX、FOLFOX）的Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌患者资料76例。
采用单因素、多因素COX回归模型分析基因型与无进展生存期（PFS）、毒副作用的相关性。
结果ABCB13435T＞C位点C等位基因（TC/CC型）携带者的疾病进展风险显著高于TT基因型患者[HR＝2.39，95%CI（1.05，5.50），P＝0.038]，Ⅳ期患者的疾病进展风险显著高于Ⅲ期患者[HR＝8.11，95%CI（3.39，19.40），P＜0.001]；化疗方案、Karnofsky功能状态评分、肿瘤部位对疾病进展的影响不明显（P＞0.05）。
基因位点的突变与不良反应无相关性（P＞0.05）。
结论携带ABCB1 TC/CC型且接受含奥沙利铂化疗方案患者的疾病进展风险较高，这可能与接受此类化疗方案的Ⅳ期结直肠癌患者（TT型）有更长的PFS相关，而GSTP1、XRCC1、MTHFR基因多态性无显著影响。
关键词奥沙利铂；基因多态性；结直肠癌；疗效；毒副作用；相关性Effects of gene polymorphism on efficacy and toxic effect of chemotherapy regimen containing oxaliplatin in stage Ⅲ and Ⅳ colorectal cancerTANG Liuxing，LYU Bo，JIANG Wenting，XIANG Zheng，SHEN Zhu，PAN Jie，SU Cunjin（Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Suzhou 215004， China）ABSTRACT OBJECTIVE To investigate the effects of GSTP1，XRCC1， ABCB1，MTHFR gene polymorphisms on efficacy and toxic effect of chemotherapy regimen containing oxaliplatin in patients with stage Ⅲand Ⅳcolorectal cancer patients.METHODS Clinical data of 76patients with stage Ⅲand Ⅳcolorectal cancer who received chemotherapy regimen containing oxaliplatin （XELOX，FOLFOX）were collected from the Second Affiliated Hospital of Soochow University from September 2018to March 2020. The correlation of genotypes with progression-free survival （PFS）and toxic effect was analyzed by using univariate and multivariate COX regression model. RESULTS Carriers of the ABCB13435T＞C locus C allele （TC/CC） had a significantly higher risk of progression compared to TT genotype patients [HR＝2.39，95%CI （1.05，5.50），P＝0.038]. The risk of progression in patients at stage Ⅳwas significantly higher than those at stage Ⅲ[HR＝8.11，95%CI（3.39，19.40），P＜0.001]. Chemotherapy regimen，Karnofsky performance status score and tumor site had no significant effect on disease progression （P＞0.05）. Mutations in gene loci were not correlated with adverse reactions （P＞0.05）. CONCLUSIONS Patients carrying ABCB1 TC/CC and receiving chemotherapy regimen containing oxaliplatin have a higher risk of disease progression， which may be associated with longer PFS in patients （TT genotype）with stage Ⅳcolorectal cancer receiving the chemotherapy，while GSTP1，XRCC1，and MTHFR gene polymorphisms have no significant impact.KEYWORDS oxaliplatin； gene polymorphism； colorectal cancer； efficacy； toxic effect； correlation结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤。
结肠癌三线治疗方案
结肠癌三线治疗方案
首先，在手术治疗后，患者需要进行化疗。
化疗是通过使用抗肿瘤药物来杀死
癌细胞的治疗方法。
对于结肠癌患者来说，化疗可以帮助消灭残留的癌细胞，减少复发的可能性。
同时，化疗也可以通过缩小肿瘤的体积，使手术更容易进行。
其次，靶向治疗是结肠癌三线治疗的重要组成部分。
靶向治疗是指利用药物干
扰肿瘤细胞的生长信号通路，从而抑制肿瘤的生长和扩散。
对于具有KRAS突变
的结肠癌患者来说，靶向治疗是非常有效的治疗方法。
靶向药物可以选择性地杀死癌细胞，减少对正常细胞的伤害，从而提高治疗效果。
另外，免疫治疗也是结肠癌三线治疗方案中的重要内容。
免疫治疗是通过激活
患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。
目前，一些免疫检查点抑制剂已经被证实可以显著改善晚期结肠癌患者的生存率。
免疫治疗不仅可以减少肿瘤的体积，还可以提高患者的生活质量。
此外，放疗在结肠癌三线治疗中也扮演着重要的角色。
放疗可以通过高能射线
照射肿瘤部位，杀死癌细胞，从而达到治疗的目的。
对于一些无法手术切除的晚期结肠癌患者来说，放疗可以帮助控制肿瘤的生长，缓解症状，延长患者的生存时间。
总的来说，结肠癌三线治疗方案是一个综合性的治疗方案，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和放疗等多种治疗手段。
这些治疗方法可以相互配合，提高治疗效果，延长患者的生存时间。
当然，针对不同患者的具体情况，医生会根据病情和患者的身体状况来制定个性化的治疗方案。
希望结肠癌患者能够早日康复，重返健康的生活。
结直肠癌液体活检临床研究进展及国内应用现状和精准治疗
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical 2019 年第 6 卷第 9 期2019 Vol.6 No.9198结直肠癌液体活检临床研究进展及国内应用现状和精准治疗侯文运，李旭斌，杨亚斌（首都医科大学附属北京康复医院，北京 100000）【摘要】随着精准医疗在肿瘤临床领域中的广泛开展，人们对循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)和循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)的认识逐渐加深，以血液为基础的肿瘤分子诊断广泛应用于临床中，为肿瘤患者的早发现早治疗提供了可能。
本文针对液体活检的两种技术:循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA检测技术的特点，总结国内国外在结直肠癌液体活检及精准医疗领域的最新研究进展，探讨结直肠癌液体活检的应用现状及临床前景。
【关键词】液体活检；结直肠肿瘤；循环肿瘤细胞；循环肿瘤DNA【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.09.198.011 液体活检的概念肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，随着生物技术的不断发展和精准医疗的推进，直肠癌的治疗模式也逐渐发展为以手术治疗为主的综合性治疗。
[1]目前虽然组织活检是诊断肿瘤的金标准，医生通常采用组织活检的方法对患者进行检测与诊断，但不可否认这种方式也存在一些弊端，如对患者造成的创伤较大，易导致肿瘤转移等。
近年，随着肿瘤的液体活检[2]这一分子诊断的概念被提出，并且备受关注，液体活检有望迅速进入临床指导肿瘤的诊断与治疗。
这项系统而精细的“医学工程”中，从组织到细胞直至分子层面的关于肿瘤的全方位信息，为早期诊断、用药指导、术后监测和疗效评估等临床诊疗环节提供了保障。
液体活检（liquid biopsy）。
液体活检是指对患者血液样本中的细胞和核酸的检测，主要包括循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA两类。
以循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA检测为代表的液体活检技术受到临床医师的高度重视，有望成为补充或替代传统组织学活检的新兴检测手段，并成为精准医学时代乳腺癌诊治的重要工具。
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。
我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%。
因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。
结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。
局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%；且患者生活质量低。
然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%，部分可行内镜微创治疗获得根治。
但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。
因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。
为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》，中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会也相继发布了相关指南。
但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。
因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。
一、定义和术语1．早期结直肠癌：根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。
而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。
鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。
结直肠癌的分期和个体化治疗策略
结直肠癌的分期和个体化治疗策略每年，全球都有数十万人被诊断出患有结直肠癌，这种恶性肿瘤是世界上引发死亡的最常见癌症之一。
如何准确地分期并选择合适的治疗策略对于提高生存率和改善患者生活质量至关重要。
本文将介绍结直肠癌的分期方法和个体化治疗策略，旨在帮助患者和医生更好地理解并处理这种恶性肿瘤。
一、结直肠癌的分期方法结直肠癌的分期是根据该肿瘤对身体组织深度侵袭以及是否已经扩散到周围淋巴结或其他器官进行评估。
目前广泛采用的分期系统是美国联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）共同制定的TNM分期系统。
下面将逐一介绍T、N和M 三个方面如何进行评估。
1. T标志T标志意味着原发肿瘤在局部组织中侵袭的程度。
根据不同层次的组织侵袭，可以分为以下几个阶段：- T1：肿瘤仅限于黏膜和下黏膜层。
- T2：肿瘤扩展到肌层。
- T3：肿瘤扩展到浆膜外脂肪间隙。
- T4：肿瘤直接侵及其他器官或结构，例如腹壁或子宫等。
2. N标志N标志表示癌细胞是否扩散到附近淋巴结。
根据涉及淋巴结的数量和位置进行分类，分为以下几种情况：- N0：未发现淋巴结转移。
- N1：有1到3个近端淋巴结受累。
- N2a：有4到6个近端淋巴结受累。
- N2b：有7个或以上近端淋巴结受累。
3. M标志M标志用于评估癌细胞是否转移到远处器官。
根据是否存在远处转移，可分为以下两种情况：- M0：无远处转移。
- M1：存在远处转移。
通过综合T、N和M三个方面的评估结果，可以确定最终的分期，并为后续的治疗选择提供参考依据。
二、个体化治疗策略结直肠癌的治疗策略要考虑多种因素，包括分期结果、患者的年龄、身体状况以及基因特征等。
下面将介绍一些常用的个体化治疗策略。
1. 手术治疗手术是早期结直肠癌的主要治疗方法。
对于T1和部分T2阶段的患者，局部切除可能已足够。
而对于较晚期阶段（T3或T4、N+）的患者，则需要进行根除性手术，包括全直肠切除术或结肠切除术，并可能伴随淋巴结清扫。
SMAD3_对消化道恶性肿瘤调控作用的研究进展
- 160 -*基金项目：国家自然科学基金项目（82260483；81502556）；云南省科技厅基础研究专项-重点项目（202301AS070015）；云南省消化内镜临床医学中心项目（2022LCZXKF-XH19）①昆明理工大学医学院 云南 昆明 650500②云南省第一人民医院通信作者：郭强SMAD3对消化道恶性肿瘤调控作用的研究进展*李西沙① 唐慧② 刘中建② 郭强② 【摘要】 消化道恶性肿瘤的发生及进展机制一直是国内外研究的热点。
SMAD3作为一种受体调节型蛋白，参与了癌症信号通路，对多数消化道恶性肿瘤的增殖、迁移及侵袭等起着重要的调控作用，与肿瘤患者的预后密切相关。
本文就SMAD3的结构功能、其在消化道恶性肿瘤中的作用机制的最新研究做一综述，以对SMAD3有更全面的了解。
【关键词】 SMAD3 消化道恶性肿瘤 癌基因 Research Progress on the Regulatory Effect of SMAD3 on Gastrointestinal Malignant Tumor/LI Xisha, TANG Hui, LIU Zhongjian, GUO Qiang. //Medical Innovation of China, 2023, 20(36): 160-164 [Abstract] The occurrence and progression mechanism of gastrointestinal malignant tumor have been the focus of research at home and abroad. As a receptor regulated protein, SMAD3 is involved in cancer signaling pathway and plays an important regulatory role in the proliferation, migration and invasion of most gastrointestinal malignant tumor, which is closely related to the prognosis of tumor patients. In this paper, the structure and function of SMAD3 and its mechanism of action in gastrointestinal malignant tumor are reviewed, so as to have a more comprehensive understanding of SMAD3. [Key words] SMAD3 Gastrointestinal malignant tumor Oncogene First-author's address: School of Medicine, Kunming University of Science and Technology, Kunming 650500, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.036 肿瘤的发生发展是一个复杂多步骤的生物学过程，多基因参与了肿瘤的调控，在肿瘤的调控网络中存在着一些关键基因。
结直肠癌营养治疗指南
·共识、指南与标准·结直肠癌营养治疗指南中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，《肿瘤代谢与营养电子杂志》通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@1 背景结直肠癌是常见的恶性肿瘤。
结直肠癌可以引起营养不良，而营养不良导致患者错过最佳手术时机、降低放化疗效果、延长患者住院时间，增加患者经济负担，同时还可能引起患者并发症和病死率上升。
结直肠癌在世界范围内分布并不一致，在澳大利亚、新西兰、欧洲和北美等国家发生率高，而在非洲和中南亚地区发生率低。
就流行病学调查来看，结直肠癌的发生与人群的饮食和生活习惯密切相关。
结直肠癌发生的危险因素包括：超重/肥胖、膳食缺乏水果蔬菜、经常食用红肉和加工肉、过量饮酒、缺少体育锻炼、吸烟以及遗传因素等。
在欧美等发达国家的人群往往存在这些危险因素，但是随着人们对健康的重视，通过改变这些饮食和生活习惯，就有可能降低结直肠癌的发生率，例如美国就出现了结直肠癌发生率降低的趋势[1]。
2 证据2.1 营养不良对围手术期结直肠癌患者的影响 Bur-den ST 等[2]人对结直肠癌患者术前营养状况调查发现，被调查的患者有50%出现体重丢失，有20%出现营养不良，这些证据说明术前患者普遍存在营养不良。
营养不良会使患者对手术的耐受力降低，这可能会限制患者接受创伤较大的根治术；营养不良导致创伤愈合缓慢，会延长患者术后恢复时间、增加花费、增加并发症和病死率。
Brown SC 等[3]人研究体重丢失和营养不良与病死率的关系时，将578例结直肠癌患者分成两组，即体重丢失明显组（＞3kg ）和体重丢失不明显组（＜3kg ），比较两组病死率发现，患者的体重丢失明显组较体重丢失不明显组病死率上升两倍。
Chen Y 等[4]报告：即使对NRS 2002筛查为无风险的患者，手术后没有实施营养治疗的患者其手术后并发症发生率高于接受营养支持的患者（2.40±1.51 vs. 1.23±0.60，P =0.000），其住院时间也显著长于接受营养治疗的患者（23.00 ±15.84天 vs. 15.27±5.89天，P =0.009）；手术前或手术后接受全肠外营养（total parenteral nutrition ， TPN ）的患者其总住院费用显著高于未接受TPN 者；手术后应用肠内营养的患者其住院时间显著缩短（15.77±6.03天 vs. 11.92±4.34天，P = 0.002），提示对结直肠癌患者即使手术前营养筛查没有风险，手术后给予一定形式的营养治疗仍然可能有益于减少并发症。
2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读
2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。
中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。
今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。
诊断部分1 .肝转移的影像学诊断研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。
因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。
2 .直肠癌下缘位置标定建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。
3 .直肠癌的T分期本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。
特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。
4 .直肠癌的N分期临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。
直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。
推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。
结直肠癌肺转移的外科诊疗路径
置、 数量等， 并应遵循完整切除转移瘤并尽可能保留 残余肺功能的手术原则。近年来， 一些医学中心回顾 性分析传统开胸手术与胸腔镜手术两者的长期生存 率， 虽未显示明显统计学差异， 但 VATS 术后 5 年生
［ 2022 ］ 。 存率高达 60． 8% 3． 2 其他治疗 主要包括射频消融及化疗等。 射 频消融术适用于年龄偏大， 合并心血管疾病， 无法耐 ［23 ］ 受手术者， 气胸是其主要术后并发症 。 化疗则常 Matsuda 等［24］ 研究表 作为术前或术后的辅助治疗， 11 及 S1 联合化疗对结肠癌肺转移的治疗 明 CPT-
［910 ］
。如 X 线平片
［1112 ］
及胸部 CT 均诊断困难， 可行 CT 引导下经皮肺穿刺 活检术， 其特异性及敏感性均在 90% 以上 。近 年来， 随着对肺转移瘤生物学行为认识的提高及影 像学技术的发展， 正电子发射体层摄影术 （ positron emission computed tomography， PET） 及正电子发射断 CT ） 已被广泛运用于临 层与计算机断层成像 （ PET-
目前对结直肠癌肺转移的治疗有手术切除 （ 包 括传统 手 术 和 胸 腔 镜 手 术 ） 、 射 频 消 融 及 化 疗 等。 随着对结直肠癌肺转移认识的深入和治疗技术的发 展， 如今的外科手术治疗已广泛开展 ， 术后的 5 年生 存率有明显的提高
［1415 ］
。 目前， 国内外已对结直肠
［1619 ］
密度均匀、 轮廓清楚的结节影， 以中下肺为主。胸部 CT 易发现周边、 直径 3 mm 以下的小病灶， 特别是 多发及较低位置的结节， 并且可以确定解剖部位， 检
［8 ］ 在 2007 年 NCCN 指南 出率高于 X 线片 。 因此，
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精准治疗vol.3：结直肠癌
WARNING！
2015年的中国癌症统计数据显示新发癌症68万例，死亡50万例，我国结直肠癌发病率和死亡率均列全球第5位。
*2010-2014每10万人中结直肠癌
新发病例数比例。
一
CRC左半右半分子特征
CRC分左右，在胚胎来源、解剖结构、临床特征、分子特征及预后结果来看，都是不同的。
大量临床、基础研究表明近端和远端的结直肠癌致癌的信号通路不同，原发部位是表象，分子分型的区别才是本质。
原发于右侧结肠者更倾向于膨胀性生长，有高度的微卫星不稳定性、CpG甲基化和BRAF突变；相比之下，原发于左侧结肠者则更倾向于浸润生长，存在染色体不稳定和非整倍体现象。
因此，在系统综述与Meta分析结果下显示，右侧结肠癌比左侧结肠癌预后差，也影响着EGFR单抗与VEGF单抗的疗效。
*左、右半结（直）肠癌基因分子特征不同
二
CRC与RAS-RAF-MAPK信号通路
该综述（2011）总结了MAPK通路关键基因在结直肠癌中的突变类型、突变频率及对EGFR抗体靶向治疗的影响，随着更多大型临床研究的开展，其中的数据也在不断补充更新。
三
转移性结直肠癌（mCRC）靶向治疗
首先，对于用于转移性结直肠癌治疗的靶向药物有四类比较常用：
1.以表皮生长因子（EGFR）受体为靶点的单克隆抗体，主要药物：西妥昔单抗(Cetuximab)、帕尼单抗(Panitumumab)
2.以血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的单克隆抗体，代表药物：贝伐珠单抗（Bevacizumab)
3. 多靶点酪氨酸激酶抑制剂：瑞戈非尼(Regorafeiub)
4. VEGFR融合蛋白：阿柏西普(Aflibercep)。
Example：临床研究数据
① JNCI：
贝伐珠单抗的疗效独立于肿瘤部位，mCRC无论原发部位，联合贝伐珠单抗较单纯化疗相比均有获益！
② CRYSTAL研究（RAS野生型mCRC）：
左半mCRC西妥昔单抗增加化疗疗效，提高ORR，延长PFS、OS；
右半mCRC西妥昔单抗未增加化疗疗效
《中国结直肠癌诊疗规范（2017）》节选
四
mCRC靶向治疗与分子检测
到基因检测必要性层面，考虑到药物基因组的证据等级，我们暂时就第一类来进行讨论，EGFR介导的MAPK信号通路中RAS家族与BRAF基因被认为是较为明确的疗效预测因子。
① RAS家族
原癌基因RAS活化突变发生在结直肠腺瘤恶性转变的早期阶段：在大于1cm的结直肠腺癌中约有50%可检测到RAS家族（HRAS、KRAS及NRAS）中至少一个基因发生突变；在小于1cm的结直肠腺癌瘤中，其突变频率与腺瘤不典型增生程度相关。
其中，最为常发生突变的是KRAS基因，第12/13/61等密码子错义突变。
有大量文献表明KRAS基因第二外显子突变（第12/13密码子）预示着对于西妥昔单抗及帕尼单抗的治疗无效，因此FDA对西妥昔单抗和帕尼单抗的label里特别指明，这类药品不推荐用于KRAS基因突变型的结直肠癌。
结论：
* KRAS突变型mCRC对EGFR抗体抵抗
* KRAS野生型mCRC用EGFR抗体治疗有显著获益
② BRAF
BRAF是RAF的三个亚型之一，最常见突变为BRAF-V600E错义突变，在结直肠癌中的发生率大概5-10%，可持续和最大限度的异常增强激酶活性，该突变通常与KRAS突变互斥。
NCCN指南建议，对KRAS/NRAS野生型的Ⅳ期患者可选择BRAF 突变检测。
尽管BRAF基因状态对EGFR单抗的预测作用尚存在争议，但多数研究认为BRAF突变提示预后不良。
结论：
* BRAF突变型mCRC对EGFR抗体抵抗
结直肠癌分子检测，除了上述的标志物外，检测MSI微卫星不稳定性在筛查、诊断、治疗等方面也具有明确意义。
《NCCN 结肠癌2017 V1》
结直肠癌精准治疗在衡道
上海衡道医学病理诊断中心针对胃癌的精准治疗提供多种方案，提供FISH技术和免疫组化方法检测患者HER2基因扩增和蛋白表达情况，并在qPCR平台检测患者VEGFR2基因表达水平，更基于ctDNA 检测的液体活检技术，推出面向胃肠道多癌种的60基因检测套餐，针对使用免疫疗法的患者提供微卫星不稳定性检测以及PD-L1表达量检测，协助医生制定最优治疗方案。
参考资料
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