无创呼吸机撤离指征
呼吸机消毒的总原则：
呼吸机消毒的总原则：呼吸机的消毒种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的终末消毒两种。
研究表明，常规更换消毒的时间不应过于频繁，一般同一患者使用时每48小时。
呼吸机的内部机械部分不应常规消毒。
不同患者使用同一台呼吸机时，呼吸机的内、外部分应更彻底消毒或灭菌。
呼吸机的清洁和消毒方法：需要清洁的呼吸机部件：按呼吸机说明书的要求，有些部件仅需清洁，而有的允许清洁，这些部件主要包括以下几种。
呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布轻擦净即可，每日1次或隔日1次。
必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。
空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。
具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。
一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒。
呼吸机内部不可拆卸电子元件，其表面的灰尘可用小功率吸尘器轻轻吸除或用专用吸球轻轻吹气去除，不能用消毒液浸泡。
传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而只能用70%的洒精棉球十分小心地轻轻擦干净或有的传感器只能轻轻浸放在清水中，即刻取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。
湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿擦布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和降低其感温的准确性。
需要消毒的呼吸机部件：凡是联接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、联接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均应彻底消毒。
首选，化学消毒浸泡法临床上常用的消毒液，如0.5%过氧酸溶液浸泡2小时可杀灭细菌、真菌和病毒，该消毒液的主要缺点在于它对金属有腐蚀性；2%二醛碱性溶液浸泡30分钟，可杀灭真菌、病毒、结核和芽胞，是目前最高水平的消毒液，其缺点是对皮肤、粘膜有轻度的刺激性，有气味；2%96（84）消毒液浸泡30分钟，呼吸机管道上冷凝水排出后用2.5%96（84）消毒液按1：1浸泡1小时。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机上机和撤机指征
张莉
2014-6-26
NICU---呼吸治疗生命线
发达国家在过去四十年，先后建立和发展 了NICU、人工机械通气、PS替代、n-CPAP、 iNO和ECMO等高级呼吸救治技术。
这些技术的使用和循证医学依据极大地提 高了呼吸救治技术的规范化应用和危重新 生儿的存活率
NICUs---雨后春笋
Where
I级新生儿科 II级新生儿科 III级新生儿科 IV级新生儿科
新生儿医疗网络
NICU任务和分级 新生儿转运（双向） 新生儿院前急救和转运 转运设施和团队 STABLE技术
Why---我国NRF病因分布
Apnea of prematurity
4.5% HIE 6.2% TT 7.5%
NICU---机械通气的应用指证
目前国内外尚无统一的机械通气指证，关 于治疗性通气的指证，主要以病人的临床 表现及血气分析结果为依据。
国内指南如下：
NICU---机械通气的应用指证
治疗性通气的指征： 1.在FiO2：为0．6的情况下，PaO2：
<50mmHg或经皮血氧饱和度(TcSO2)<85 ％，CPAP治疗无效，(紫绀型先心病除外)； 2.PaCO2>60-70 mmHg伴pH值<7．25； 3.严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。
NICU---撤离呼吸机指征（LBW）
低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细， 阻力较大
故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插
管CPAP增加患儿呼吸功
NICU---拔管后常见问题
上气道梗阻（包括喉痉挛，喉水肿，声带 麻痹，咽后壁塌陷，声门下赘生物）
撤离呼吸机的指征及护理
撤离呼吸机的指征及护理撤机，可以理解为⼀个治疗过程的结束，也可以理解为⼀个治疗过程。
在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建⽴起完善的⾃主通⽓和换⽓功能，最终脱离呼吸机。
⼀、撤离呼吸机的指征1、病⼈⼀般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能⾃主摄⼊⼀定的热量，营养状态和肌⼒良好。
2、呼吸功能明显改善：（1）⾃主呼吸增强，常与呼吸机对抗。
（2）咳嗽有⼒，能⾃主排痰。
（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病⼈⽆明显的呼吸困难，⽆缺氧和CO2潴留表现，⾎压、⼼率稳定。
（4）降低机械通⽓量，病⼈能⾃主代偿。
3、⾎⽓分析在⼀段时间内稳定，⾎红蛋⽩维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，⽔电解质平衡。
5、肾功能基本恢复正常。
6、向病⼈讲明撤离呼吸机的⽬的和要求，病⼈能够予以配合。
⼆、撤离呼吸机的⽣理指标1、最⼤吸⽓压⼒超过-20cmH2O。
2、⾃主潮⽓量>5ml/kg，深吸⽓量>10ml/kg。
3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。
4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。
5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。
三、撤离呼吸机的⽅法1、直接撤机（1）⽅法：病⼈⾃主呼吸良好，且不耐受⽓管插管，直接撤离呼吸机，让⾃主呼吸。
测量潮⽓量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除⽓管导管。
必要时经⾯罩或⿐导管吸氧。
（2）适应范围：1）全⿇后病⼈。
2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病⼈。
2、SIMV过渡撤机3、压⼒⽀持（PSV）过渡撤机⽓管导管的拔除⼀、⽓管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。
在FiO2<0.4时，⾎⽓分析正常，估计不再⾏机械通⽓治疗。
2、病⼈咳嗽反射、吞咽反射恢复。
3、咳嗽⼒量较⼤，能⾃⾏排痰。
4、⾃主潮⽓量>5ml/kg；呼吸频率：成⼈<20次/分，⼩⼉<30次/分，婴幼⼉<40次/分。
撤离呼吸机的基本指标
撤离呼吸机的基本指标
撤离呼吸机是指从呼吸机上移除患者，让患者恢复自主呼吸的过程。
以下是撤离呼吸机的基本指标。
1. 意识状态：患者必须具有清醒意识状态，并能够自主维持呼吸。
如果患者处于昏迷状态或无法维持呼吸，就不能撤离呼吸机。
2. 气道通畅：患者的气道必须通畅，没有分泌物或其他障碍物阻塞。
如果气道存在阻塞物，就必须清除后才能撤离呼吸机。
3. 稳定的呼吸模式：患者必须能够维持稳定的呼吸模式，包括呼吸频率、呼吸深度和呼气时间等等。
如果患者的呼吸模式不稳定，就不能撤离呼吸机。
4. 适当的氧合与通气：患者必须能够维持正常的氧合与通气，这可以通过血氧饱和度和二氧化碳的排出量来监测。
如果患者不能维持正常的氧合与通气，就不能撤离呼吸机。
5. 稳定的循环状态：患者的循环系统必须稳定，血压、心率和心律必须在正常范围内。
如果患者的循环系统不稳定，就不能撤离呼吸机。
6. 充分的肺功能：患者的肺功能必须足够，才能够维持自主呼吸。
这可以通过
肺活量、呼气峰流速和呼吸道阻力等指标来评估。
如果患者的肺功能不足够，就不能撤离呼吸机。
以上是撤离呼吸机的基本指标，医生在进行撤离时应根据患者的具体情况进行评估，并确保患者在撤离呼吸机后能够维持稳定的生命体征和呼吸功能。
无创呼吸机使用指征
1.导读：无创呼吸机可以用于改善呼吸衰竭，随着医学的不断发展，无创呼吸机功能不断完善，使其更适合病人使用, 治疗效果更理想。
下面我们来了解一下无创呼吸机。
无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。
没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
无创呼吸机（NPPV）的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。
3．排除有应用无创呼吸机（NPPV）的禁忌证。
无创呼吸机（NPPV）主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。
但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用无创呼吸机（NPPV）替代气管插管。
无创呼吸机的组成由多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。
无创呼吸机使用步骤：1．物品准备与治疗场所选择。
物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。
地点可选ICU，急诊科或普通病房。
2．患者评估。
患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）3．患者教育。
内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状4．体位：常用半卧位（30～45度）。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个进程，不单单是将患者和呼吸机离开，在这一进程中，最重要的是判定，包括对是不是进入撤机程序的判定和对实验性撤机是不是成功的判定。
一、撤机具有的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的缘故已经解决或显著改善。
２、停用镇定药物。
３、停用神经肌肉阻滞剂。
４、神志恢复到正常状态。
５、无脓毒血或显著发烧。
６、稳固的心血管状态。
７、电解质紊乱已纠正。
８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、估量期没有需要全麻的外科手术。
１０、适当的气体互换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。
１２、适当的睡眠。
二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判定：撤机前判定的目的是初步筛查，意义在于为临床医师成立初期撤机的概念，在撤机时对患者反映性判定。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下一、主观指标：致使呼吸衰竭的原发病取得操纵；临床医师以为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。
二、客观指标：氧合状况稳固（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳固（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者知足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判定应遵循个体化原那么。
（三）撤机方式撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全离开机械通气支持。
目前撤机方式有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）一、SBT在短时刻内降低机械通气支持水平，依照患者的反映预测其完全离开机械通气支持的可能性。
SBT的方式包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。
目前指南推荐的SBT时刻为30-60分钟。
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及艰苦脱机的对策之羊若含玉创作广州市第一人平易近医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到掌握，通气与换气功效得到改良后，逐渐地裁撤机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的进程(简称撤机).机械通气的撤离进程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后，应尽快开端撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的产生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效改正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改良外周呼吸肌肌力和耐力，下降呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件.（1）有效地改正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后，才可以斟酌撤机问题.（2）促进、改良患者呼吸泵的功效.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有优越的睡眠，尽量防止使用镇静剂；改正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；改正沾染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、改正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲惫的因素.长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供给缺乏，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地填补营养，将对保持呼吸肌功效有极大帮忙.b.2 长期机械通气的患者亦常归并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意防止呼吸肌疲惫的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功效,需积极改正.b.4 维持优越的循环功效和氧输送才能是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜根本在正常规模并保持稳定,无心律失常,外周灌注优越,血红蛋白含量不宜低于100g/L.b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需依据患者的布景疾病情况将其维持在一个可以耐受的规模内.（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力a.1 减小患者气道阻力.a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会显著增加气流阻力，需尽可能采取大口径导管；呼吸机管道细致或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量更换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采取流量触发型或有2功效的呼吸机,有助于削减患者呼吸功耗.a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要办法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到下降吸气做功和延缓呼吸肌疲惫的作用.另一种减小PEEPi的办法为改良通气后使呼吸频率下降，呼气时间延长而起到下降PEEPi的作用.b、削减呼吸前负荷b.1 发烧、沾染中毒、代谢性酸中毒会显著增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应尽力改正.b.2 防止热量摄入过多,削减营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以下降二氧化碳产生量，减小呼吸负荷.(4) 帮忙患者做好撤机的心理准备，取得患者的合营.2 撤离机械通气时机的掌握(1) 呼吸泵功效剖断：下述指标提示呼吸泵功效可根本知足自主呼吸需要，可以斟酌撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(幻想体重)；静息分钟通气量<10L/min，呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/V T)若/<80，提示易于撤机；若为80~105,需谨严撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需亲密不雅察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹抵触呼吸可较为靠得住地提示产生了呼吸肌疲惫,需延缓撤机.（2）气体交流才能的剖断：动脉血气指标应在可接收规模：撤机前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200；撤机前PCO2达根本正常规模(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度<10mmHg.(3) 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开端进行撤机的筛查试验，筛查试验包含4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD患者：，，PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变更，临床上无显著低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1).④有自主呼吸的才能.3 、撤机的技巧办法(1) 自主呼吸试(SBT)：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接收有创机械通气的病人，通过短时间(30分钟~2小时)的动态不雅察,评价患者完全耐受自主呼吸的才能，借此断定撤机成功的可能性.今朝较准确的预测撤机办法是3minSBT，包含3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通事后，持续自主呼吸30~120min，如患者可以或许耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机，但亦有少部分患者在成功后撤机失败，因此试验成果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客不雅指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg)；血流动力学指标稳定(HR<120~140次/min且HR转变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压转变<20%,不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率转变≤50%).SBT失败的主不雅临床评估指标：精力状态的转变(例如:嗜睡、晕厥、兴奋、焦炙)；出汗；呼吸做功增加(使用帮助呼吸肌,抵触呼吸).建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因改正后，每日可进行1次SBT，没有需要1d内多次重复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复，1d内频繁的SBT对患者没有帮忙.(2) 以逐渐削减通气支持水平的方法撤机：主要有同步间歇指令通气(SIMV)方法撤机；压力支持通气(PSV)方法撤机；SIMV+PSV方法撤机.SIMV方法：撤机时,随着患者自主呼吸功效的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐削减，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以依据需要,以一定的吸气压力来帮助患者吸气，帮忙战胜机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机进程中，通过逐渐下降吸气帮助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气帮助压力调至刚可战胜通气管路阻力的水平(一般为5~6cmH2O 左右)，稳定4~6小时后即可斟酌脱机.SIMV与PSV的联合方法：已成为临床上较为经常使用的撤机手段，它可以使撤机进程加倍平稳，尤其适合于撤机指标处于边沿状态的病例.这种方法在强制通气(SIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气帮助压力(PSV)，撤机开端时将频率调至可使方法提供80%分钟通气量的水平，帮助压力调至可战胜通气管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O),然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH2O左右，稳定4~6小时后可以脱机.（3）有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机尺度之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而削减有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之削减.今朝，序贯通气技巧在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个症结是正确掌控有创通气转为无创通气的切换点.在国内，80%~90%的急性加重是由支气管-肺部沾染引起，急性加重患者树立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6~7天时支气管-肺部沾染多可得到掌握,临床上表示为痰液量削减、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数下降、胸片上支气管-肺部沾染影消退，这一肺部沾染得到掌握的阶段称为“肺部沾染掌握窗”，出现肺部沾染掌握窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲惫仍较显著，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲惫，改良通气功效，又可有效地削减呼吸机相关肺炎等的产生，改良病人预后.4 铲除气管内导管的时机与办法脱离呼吸机其实不就意味着已经具备了铲除气管内导管(气管插管和蔼管切劝导管)的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内排泄物和防止误吸，无显著的产生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可斟酌拔管，不然应持续保存气管内导管一段时间，直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技巧的患者在拔管前应评估气道通畅程度和呵护才能.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不合.撤机失败常指不克不及中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道呵护才能差、不克不及咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和重复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检讨有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验).出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混杂气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于排泄物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备(包含气管切开设备)准备好.气道呵护才能的评价:患者的气道呵护才能对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包含吸痰时咳嗽的力度、有无过多的排泄物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长).在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽才能时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h测验测验撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，罕有的原因包含：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功效失常，可以是构造上的(如脑干中风或中枢性窒息)，也可以是代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态)；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功效失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包含废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等)导致的肌病等；呼吸负荷增加罕有于机体对通气的需求增加和呼吸力学的转变，如严重沾染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功效的代谢因素.营养不良导致蛋白质分化代谢和肌肉功效的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持可以或许增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功效，有研究标明，正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功效储备较差的患者，下降通气支持可诱发心肌缺血或心力弱竭，其可能的机制包含：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐怖和焦炙是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲惫.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不克不及自行调节,从而干扰并延长了脱机的进程.机械通气患者由于不克不及说话等原因普遍存在着一些不良心理，如重要、恐怖、孤单、浮躁、忧虑、抑郁、依赖、失望等情绪给脱机带来晦气影响，如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功效不全基本上并发严重肺部沾染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲惫使呼吸肌做功效力减退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲惫是指肌肉在负荷下运动而导致其产生力气和(或)速度的才能下降,这种才能的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于，后者在充分休息后,肌肉产生力气的才能不克不及恢复.呼吸肌疲惫的发病机理：a、中枢疲惫：原发性呼吸中枢驱动力缺乏、中枢驱动下调.b、外周疲惫：可以是神经肌肉兴奋传导障碍，或由于肌肉自己的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿，普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲惫.c、代谢因素及能量供给缺乏.缺氧、酸中毒(特别是乳酸聚积)、低镁、低磷、低钙血症是罕有的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸聚积、贫血、营养不良、糖原削减、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供给缺乏.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲惫因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗办法.b、减轻呼吸肌负荷：下降气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发烧、低氧、酸中毒、运动等.c、改良呼吸肌的收缩性及耐力：包含营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的填补.改正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.防止：使用下降呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗许多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液(人参、麦冬)、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较经常使用.e、呼吸训练及休息.特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.办法有:①呼吸运动锤炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲惫，通过撤机筛查试验而不克不及撤机患者，可采纳：a、间断撤机:针对原有慢性肺功效不全，因某种原发病对肺功效损害严重或者是并发肺部沾染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标，虽然已经根本达到，可以采取分次或间断撤离呼吸机的办法；或逐步下降呼吸机支持力度.b、延迟撤机：持续寻找撤机失败原因；改良营养状态，过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气(PMV)的撤机：除非有明白的不成逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)，撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有筹划的锤炼仍有撤机希望，不克不及撤机的患者应制定终生机械通气筹划.PMV患者很少采取每日SBT，常使用帮助通气模式并逐步下降呼吸机条件以锤炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件下降到一半时，患者可转换到SBT步调.撤机锤炼进程中医务人员应留在患者身边，赐与心理支持并防止不需要的肌肉疲惫.具体办法如下：第一种叫做顺式呼吸，就是在吸气时把腹部兴起，呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸，就是反过来，吸气时将腹部收缩，呼气时再把腹部兴起.做腹式呼吸时注意掌控以下几点：第一，呼吸要深长而迟缓.第二，用鼻呼吸而不必口.第三，一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气（兴起肚子）3—5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3—5秒，屏息1秒.第四，每次5—15分钟.做30分钟最好.第五，身体好的人，屏息时间可延长，呼吸节拍尽量放慢加深.身体差的人，可以不屏息，但气要吸足.天天演习1—2次，坐式、卧式、走式、跑式皆可，练到微热微汗即可.腹部尽量做到兴起缩回50—100次.呼吸进程中如有口津溢出，可徐徐下咽.▲。
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呼吸机撤离
（一）撤离指征
1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中通过各方面临床资料的分析，认为引起病人呼吸衰竭的原发病因已经去除或基本被控制。
2.通气和氧合能力病人通气和氧合能力，是肺功能状况的主要体现。
通气能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足够；氧合的能力是肺内气体交换的情况。
3.咳嗽和主动排痰的能力病人咳嗽和主动排痰能力，对脱机的成败关系密切。
咳嗽和排痰是保持呼吸道通畅的重要因素。
咳嗽能力受多种因素的影响。
①咳嗽反射。
②呼吸肌的力量。
③气道通畅：咳嗽动作和能力依赖于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通畅也是重要的影响因素。
(二)撤离的标准
撤离呼吸机的具体标准主要分三个方面：
1.通气功能通气功能指标的测定，除了可依靠呼吸机固有的装置，有条件时也可借肋于床边肺功能的测定装置。
主要指标是：VC﹥15ml/kg，FEV1﹥10ml/Kg，最大吸气压﹥-20cmH2O，分钟通气量（静态）﹤10L；每分钟最大自主通气量﹥2×每分钟静息通气量≥20L；其中VC，FEV1，每分钟最大自主通气量等指标的获得与常规肺功能测定相同，需要病人对测定方法的理解和能否较好配合的影响，这些均是在分析和判断测定指标时需要考虑的因素。
2、氧合指标主要是动脉血气分析的指标。
分析这些指标时，应兼顾动脉血气分析时呼吸机的条件，其中很重要的因素是病人通过呼吸机所接受的FiO2和PEEP水平。
(1)FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg。
(2)FiO2100%时，PaO2＞300mmHg，P(A-a)DO2＜350mmHg。
(3)PEEP≤5cmH2O
3.通气需要
(1)VD/Vr(死腔气量/潮气量) ＜。
(2)口腔闭合压＜4cmH2O
另外，呼吸的状况也是脱机成败的重要参与指标。
有些病人脱机后，虽然氧合指标均已达到满意水平，但病人呼吸十分费力（急促或轻度的呼吸困难），这意味着病人的通气储备力量已经动用，即使能勉强达到脱机成功，也很有可能需要呼吸机；反之，有的病人虽然血液氧合的脱指标勉强达到或尚未达到，但病人呼吸平稳，安静，坦然，为减少人工气道和呼吸机可能对病人造成的不利因素，也可以在严密观察下考虑或试行脱机。