特发性肺动脉高压

特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension IPAH）

特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高导致患者出现活动时或活动后呼吸困难胸痛头晕咯血等临床症状

病因

一发病率和死亡率：目前国外的统计数据表明原发性肺动脉高压的发病率约为~/万%以上的病人为IPAH只发现有%～%的病例是家族性的大部分患者最终死亡的原因是右心衰竭而突发死亡人数占总死亡人数的%

二易感因素：

年龄和性别老人及幼儿皆可发病但是多见于中青年人平均患病年龄为岁女性多发女:男为~:

环境因素包括药物因素病毒感染和其他因素

（）药物因素:包括食欲抑制剂芬氟拉明氨苯唑琳芬特朋;中枢兴奋药苯丙胺甲基苯丙胺雌激素类等应用这类药物的时间越长发生肺动脉高压的危险性越大如果明确肺动脉高压因服用药物引起根据最新的肺动脉高压分类应将此类肺动脉高压归于药物相关性肺动脉高压

（）病毒感染(如人类免疫缺陷病毒):已经发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引发IPAH是通过抑制肺动脉平滑肌细胞的钾离子

通道(Kv)使其功能缺陷而实现的最新的肺动脉高压分类将此类肺动脉高压归属于HIV相关性肺动脉高压

（）其他因素:此外食用掺假的菜子油也能诱发该病;孕妇服用吲哚美辛产后婴儿可出现IPAH等等然而并非所有具有以上危险因素的人都发生IPAH某些人群对某种因素存在着明显的易患性与各人的遗传素质有关

遗传因素目前发现与特发性肺动脉高压有关主要是骨形成蛋白Ⅱ型受体(bone morphogenentic protein receptorⅡBMPRⅡ)基因年月国际原发性肺动脉高压协作组Lane等发现BMPRⅡ基因突变是部分西方白种人群家族性肺动脉高压的致病基因而且在至少%的特发性肺动脉高压人群中也发现有此基因突变

诊断

一临床表现

症状：IPAH患者早期无明显症状临床上早期诊断困难出现症状到IPAH确诊平均需年出现症状就诊时肺动脉平均压多已大于mmHg(mmHg=kPa)其主要原因是症状的非特异性最早的症状为劳力性呼吸困难其他常见症状包括胸痛咯血晕厥下肢水肿约%患者(几乎均为女性)呈现雷诺氏现象提示预后较差少见症状有声嘶和咯血

（）呼吸困难：为最早出现也是最常见症状表现为进行性活动性气短在美国国立卫生研究院进行的原发性肺动脉高压前瞻性登记注册研究中大约%患者以劳力性呼吸困难为首发症状

随着病程的进展所有患者均可出现呼吸困难其他常见症状有疲乏和活动耐量下降等严重肺动脉高压患者休息时也可出现呼吸困难当呼吸困难无法用其他疾病解释时应考虑到肺血血管疾病（）胸痛和晕厥：大约%肺动脉高压患者曾发生过胸痛和晕厥特发性肺动脉高压患者出现胸痛和晕厥表明心排出量已显著减少胸痛是右心缺血所致与右心肥厚和冠状动脉供血不足有关晕厥是由于心排血量下降导致的脑供血不足所致

（）咯血：与左心疾病引起的肺静脉高压的咯血不同主要是肺毛细血管前微血管瘤破裂导致

（）其他提示右心功能不全的下肢水肿也为较常见的症状雷诺现象发生率约%如出现常提示预后不佳出现声音嘶哑系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所致临床称为Ortncrs综合征较少见

病情好转后可消失恶心呕吐往往提示右心衰竭加重应警惕小量消化道出血因为这种不易觉察的出血是晚期IPAH患者贫血的重要原因

体征：主要是肺动脉高压和右心功能不全的表现具体表现取决于病情的严重程度

（）肺动脉高压的表现

（）右室肥厚和右心功能不全的表现

（）其它体征对疑及特发性肺动脉高压的的患者除了心肺表现外还有可能有其他表现: ①%的患者可出现紫绀②低血压

脉压差变小及肢体末端皮温降低

二实验室检查：确诊特发性肺动脉高压必须要排除各种原因引起的继发性肺动脉高压

实验室检查

()自身抗体的检查：怀疑风湿免疫性疾病者常用自身抗体筛查

()肝功能与肝炎病毒标记物

()HIV抗体：排除HIV感染所致肺动脉高压

()甲状腺功能检查：自身免疫性甲状腺炎可引起肺动脉高压必须排除

()血气分析：早期正常但重症患者有低氧血症和低碳酸血症

()凝血酶原时间与活动度：少数患者可有血液高凝状态

心电图：对于疑诊IPAH的患者应进行心电图检查可以对心脏解剖和心律失常等等一系列问题进行筛选但心电图诊断肺动脉高压的敏感性较低

右心导管术

胸腔镜肺活检

基因诊断

三诊断：不仅要确定IPAH诊断明确严重程度和预后还应对IPAH 进行功能分级和运动耐力对血管扩张剂的急性反应情况等进行评价用以指导治疗

诊断：由于IPAH患者早期无特异的临床症状诊断有时颇为困难特发性肺动脉高压是一个排除性的诊断要想确诊必须将可能引起肺动脉高压的病因一一排除

肺动脉高压分级和运动耐力评价

()肺动脉高压分级:

I级有肺动脉高压但一般的体力活动不受限不会引起过度的呼吸困难疲乏胸痛或近乎昏厥

II级肺动脉高压导致活动轻度受限静息时舒适但一般的体力活动即会引起过度的呼吸困难疲乏胸痛

III级肺动脉高压引起明显的活动受限静息时舒适但小于一般体力活动强度即可引起过度的呼吸困难疲乏胸痛或近平昏厥

IV级肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动活动后都会出现症状表现右心衰竭的病症静息时即可出现呼吸困难或疲乏任何体力活动都会加重不适症状

()分钟步行试验分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验该检查也可预测特发性肺动脉高压患者的预后血管扩张试验对IPAH患者进行血管扩张试验的首要目标是筛选可能对口服CCBs治疗有效的患者对病情不稳定或合并严重右心功能衰竭的患者无法接受CCBs治疗时不必进行血管扩张试验。

四鉴别诊断：IPAH是一个排除性的诊断鉴别诊断很重要主要是应与其它继发性肺动脉高压相鉴别

治疗

治疗原则:由于IPAH是一种进展性疾病目前还没有根治方法治疗主要应针对血管收缩血管重构血栓形成及心功能不全等方面进行旨在降低肺血管阻力和压力改善心功能增加心排出量提高生活质量改善症状及预后

一一般治疗：

健康教育：包括加强IPAH的宣传教育及生活指导以增强患者战胜疾病的信心平衡膳食合理运动等等

吸氧：低氧可引起肺血管收缩红细胞增多肺动脉重构引起肺血管床的闭合而加速IPAH的进展氧疗可用于预防和治疗低氧血症IPAH患者的动脉血氧饱和度宜长期维持在%以上但氧疗的长期效应尚需进一步研究评估

抗凝：IPAH存的凝血和纤溶系统方面的异常导致部分患者的肺动脉出现血管内原位血栓形成

二肺动脉高压的治疗：确诊为IPAH后应对其进行功能分级并立即进行急性血管反应试验根据功能分级和急性血管反应性试验制定肺动脉高压的阶梯治疗方案如病情没有改善或恶化行外科手术治疗