白蛋白使用知情同意书
白蛋白治疗知情同意书
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受输注白蛋白。今签字为证。
患者签字：年月日时分
授权委托人(或家属)签字：与患者的关系：
年月日时分
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
白蛋白使用知情同意书
患者姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：性别：年龄：科别：
床号：门诊号/住院号：
诊断：
过敏史：
拟行检查/治疗/手术名称：
尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它： ）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
医院血液制品治疗知情同意书
医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。
由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。
2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。
3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。
4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。
6.输注后感染。
7.感染肝炎。
本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。
在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。
血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。
申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。
狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。
本病发病急、病程短、病死率100%。
犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。
配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。
【可选产品】由生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。
产品剂量包装为200IU/支。
【推荐人群】被动物严重咬伤者。
【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。
本产品由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。
【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。
【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。
【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
狂犬病人用免疫球蛋白接种知情同意书
狂犬病人用免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无 需特殊处理可自行恢复。 【禁忌】狂犬病是致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌症。 【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫 苗。接种后留观 30 分钟，如出现轻微反应，一般不需处理。特殊情况可电 话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
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狂犬病疫苗（第 针）和狂犬病人免疫球蛋白接种服务单（接种单位留存）
以下内容由受种者或监护人填写：
受种者姓名：_____________； 性别：______
狂犬病疫苗（第 针）和狂犬血清/狂犬病人用免疫球蛋白接 种知情同意书（受种者留存）
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的 犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤 口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病病死率 为 100％。
被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/ 狂犬病人用免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少 发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒， 可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗 体。 【接种对象】凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别应立即 处理局部伤口（用清水或肥皂水反复冲洗后再用碘酊或酒精消毒数次），并 及时按暴露等级处理。 【接种程序】狂犬疫苗接种程序（1）2-1-1 程序:一般咬伤者于 0 天（第 1 天，当天）接种第 1 针和第 2 针，第 7 天、21 天各接种 1 针；（2）5 针程 序：于 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天各接种一针。
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厦门大学附属第一医院
白蛋白使用知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号
诊断过敏史
拟行检查/治疗/手术名称
尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！
一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。
二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。
五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，
六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险：
七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、
2、
3、
谈话医师：谈话日期：年月日时分
谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。
今签字为证。
患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□
授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分。