人血白蛋白同意书
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
血液制品购买知情同意书
广 州 医 学 院 荔 湾 医 院血 液 制 品 自 购 知 情 同 意 书注：如对上述知情同意书有任何不明之处，请勿签名，并向医生询问。
姓 名 性别 年龄 科别 床号 住院号病 情摘 要婴儿入院后查血清总胆红素超过340umol/L ，存在胆红素脑病风险，病情严重，已签署病重通知书，建议输注血液制品（人血白蛋白或静脉注射免疫球蛋白）治疗，降低胆红素脑病风险，现时正进行蓝光治疗等积极退黄措施，6-8小时后复查血清总胆红素，必要时转送上级医院继续治疗。
输血前有关情况及相关检查输血史：有/无， 孕 产 。
输血前检查结果：HB g/L ；ALT U/L ；HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒（RPR 定性） 。
临床诊断输血目的输血成分由于我院药房并不配备相关贵重药品，且婴儿急需要立即使用上述血液制品，现建议家人凭处方自费外购药品回院使用，购买单据需附在病历保存，支出费用无法参与医保报销，且外购血液制品在使用过程中所产生的风险将由患者家属自行承担。
医生签名： 年 月 日本人在签字前已仔细阅读上述知情同意书，其中不明之处已经由医生详细解释，已清楚其中含义，经慎重考虑后自愿接受医生制定的治疗方案，并对使用上述血液制品过程中所产生的风险予以理解，从婴儿健康利益角度出发，按照医疗常规予以处置，同意自费购买上述贵重药品。
病人签名（委托家属或关系人请注明）： 年 月 日近亲属或代理人签名： 关系： 联系电话： 年 月 日 主治医师意 见 签名： 年 月 日 高级职称医师意见 签名： 年 月 日。
白蛋白注射协议书
白蛋白注射协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：______________________鉴于甲方因医疗需要，需接受白蛋白注射治疗，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，就白蛋白注射治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方同意接受白蛋白注射治疗，以改善其_________（具体病情）。
第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供白蛋白注射治疗服务，具体包括但不限于_________（注射次数、剂量等）。
2.2 乙方应确保使用的白蛋白注射剂符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和相关医疗信息。
3.3 甲方应按照医嘱，按时接受治疗，并配合乙方完成治疗过程中的各项检查和评估。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行白蛋白注射治疗。
4.2 乙方应向甲方提供详细的治疗方案和可能的风险告知。
4.3 乙方应保证治疗过程中使用的药品、器械等符合相关法律法规的要求。
第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解白蛋白注射治疗可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。
5.2 乙方应采取合理措施，减少治疗过程中的风险，但不对治疗结果作出任何保证。
5.3 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付白蛋白注射治疗的相关费用。
6.2 治疗费用包括但不限于药品费、注射费、检查费等，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第七条保密条款7.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
白蛋白协议书
白蛋白协议书甲方（提供方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：___________________________乙方（接受方）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于甲方为合法持有和供应白蛋白的机构，乙方因医疗需要，需向甲方购买白蛋白。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就白蛋白的供应事宜达成如下协议：## 第一条产品描述1.1 甲方同意向乙方提供符合国家药品标准和质量要求的白蛋白产品。
1.2 白蛋白产品的具体规格、批号、生产日期、有效期等信息由甲方在交付时提供给乙方。
## 第二条供应数量及价格2.1 乙方同意购买甲方提供的白蛋白产品，数量为______单位。
2.2 白蛋白产品的单价为人民币______元/单位，总价为人民币______元。
## 第三条交付和验收3.1 甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将白蛋白产品交付至乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到白蛋白产品后的______小时内完成验收，如有异议，应在验收后______小时内书面通知甲方。
## 第四条付款方式4.1 乙方应在本协议签订后______个工作日内支付全款至甲方指定账户。
4.2 甲方收到款项后，应向乙方提供正式的发票。
## 第五条质量保证5.1 甲方保证所提供的白蛋白产品符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
5.2 如乙方在使用过程中发现产品质量问题，甲方应在接到通知后______小时内响应，并提供必要的技术支持或更换产品。
## 第六条违约责任6.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。
6.2 如乙方未能按时支付货款，应按照未付款项的______%向甲方支付违约金。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
使用人血白蛋白知情同意书
2、
3、
4、
5、
6、 不良反应如过敏反应、发热反应。
输血液制品引起的其它疾病。
其它难以预料的意外情况。
自购药品的安全性、有效性不能保证。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。
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