房颤抗凝与出血风险评估
房颤栓塞及出血风险评分
房颤栓塞及出血风险评分概述：房颤是一种心律失常，可导致血液在心房中积聚和凝结，形成血栓。
这些血栓可能会脱落并通过血液循环到达脑部或其他部位，导致栓塞事件。
同时，房颤患者使用抗凝血药物治疗时，也可能出现出血的风险。
因此，评估房颤患者的栓塞和出血风险非常重要。
栓塞风险评分：栓塞风险评分旨在帮助医生判断房颤患者发生栓塞的风险，并根据风险程度制定个性化的治疗策略。
常用的栓塞风险评分工具包括CHADS₂和CHA₂DS₂VASc评分。
1. CHADS₂评分：CHADS₂评分是根据一些临床因素来评估房颤患者发生栓塞的风险。
这些因素包括：- Congestive Heart Failure (充血性心力衰竭)：1分- Hypertension (高血压)：1分- Age ≥ 75 years (年龄≥75岁)：1分- Diabetes Mellitus (糖尿病)：1分- Stroke or TIA history (中风或短暂性脑缺血发作病史)：2分根据CHADS₂评分，将房颤患者分为低风险（评分为0分）和高风险（评分为1分或更高）两组。
对于高风险患者，建议使用口服抗凝血药物进行预防。
2. CHA₂DS₂VASc评分：CHA₂DS₂VASc评分在CHADS₂评分的基础上增加了一些其他的危险因素。
这些因素包括：- Vascular disease (血管疾病)：1分- Age 65-74 years (年龄65-74岁)：1分- Sex category (女性性别)：1分根据CHA₂DS₂VASc评分，将房颤患者进一步细分为低风险（评分为0分）和高风险（评分为1分或更高）两组。
对于高风险患者，强烈建议使用口服抗凝血药物进行预防。
出血风险评分：出血风险评分旨在帮助医生判断房颤患者使用抗凝血药物治疗时的出血风险，并根据风险程度确定是否使用抗凝血药物以及使用何种抗凝药物。
常用的出血风险评分工具包括HAS-BLED评分。
房颤抗凝治疗与出血风险评估表
房颤抗凝治疗与出血风险评估表
房颤血栓危险分层：推荐CHA2DS2V ASc评分
1.评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗，如华法林；（Ⅰ类适应证，证据水平A）
2.评分为1分，可以选择华法林抗凝或阿司匹林抗血小板治疗，但是推荐口服
抗凝药治疗；（Ⅰ,A）
3.评分为0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。
新评分体系的出现意味着对临床抗栓治疗的要求更加严格和细化。
如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量，即INR 2~4，目标值为2.5；若INR值为1.8~2.5，血栓发生率仍然高达2倍；INR<1.5，视为无效抗凝。
房颤出血风险评估：建议HAS-BLED积分
一、HAS-BLED积分的方法
≥3分提示“高危”，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗。
并在开始抗栓治疗之后，加强复查PT、INR
但实际上需要注意的是，高龄、高血压、卒中病史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故新指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但部分情况下抗栓治疗仍然会是一个较为棘手的选择。
房颤抗凝治疗中的出血风险评估与处理对策-FUMED
18.1%
5年随访中，因出血前往医院就诊的服 用华法林患者院内及出院7天内死亡率 高达18.1%
INR 达标率低
出血处理 不当
一项以人群为基础的队列研究，纳入125,195例≥66岁的房颤患者，随访5年评估使用华法林治疗后的 出血率。结果显示， 治疗30天内患者的出血发生率最高11.8%，而后降至3.4%，维持至整个随访期间
Werth S, et al. Am J Cardiovasc Drugs.2015 Aug;15(4):235-242. Patel MR, et al. N Engl J Med.2011 Sep 8;365(10):883-91.
III 期研究 Meta分析：与华法林相比，
NOAC显著降低颅内出血事件发生率
1. Patel MR et al，N Engl J Med 2011；365：883–891； 2. Camm AJ et al，Eur Heart J 2015
大出血发生率 (/100患者/年)
PMSS：临床常规实践中 接受利伐沙班治疗的患者大出血风险低
• 在接受利伐沙班治疗的27467例患者中，478例患者发生496例大出血事件，发生率为 2.86/100患者/年(95% CI：2.61-3.13)
Gomes T, et al. CMAJ.2013 Feb 5;185(2):E121-7.
XANTUS，真实世界研究设计
收集使用利伐沙班治疗的NVAF患者真实临床中所发生的不良事件数据，以确定其用 于常规临床实践各种患者中的安全性
主要终点：大出血(ISTH定义)、全因死亡、任何其他不良事件
前瞻性、单组、观察性、非干预IV期研究
参与国家包括：比利时、加拿大、捷克共和国、丹麦、法国、德国、匈牙利、爱尔兰、以色列、摩尔多瓦、 荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、斯洛伐克、斯洛文尼亚、瑞典、乌克兰、英国
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT参考课件
20
Apostolaki S, et al. JACC
3
美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年
4
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
g1 tic
HEMORR2HAGES评分：
nts), •肝脏或肾脏疾病 dy), •酗酒
1分 1分
•再出血风险 •难以控制的高血压
2分 1分
•恶性肿瘤
1分
•贫血
1
•年龄（＞75）
1分
分
•血小板数量
•基因因素（CYP2C9） 1分
12
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll C13ardiol,
ห้องสมุดไป่ตู้
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll C14ardiol,
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll C15ardiol,
Lip GY et al. J Am Coll C17ardiol,
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
18
ROC曲线下面积：HAS-BLED最 大
19
Apostolaki S, et al. JACC
仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
房颤栓塞及出血风险评分
房颤栓塞及出血风险评分房颤是一种常见的心律失常，它会导致心脏不规律地跳动，增加血液在心脏中凝结的风险。
这种凝结物可能会脱落并通过血液流向大脑，导致中风。
另一方面，房颤患者在服用抗凝药物时也会面临出血的风险。
因此，评估房颤患者的栓塞和出血风险非常重要，以便为他们提供最合适的治疗方案。
栓塞风险评分是根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭、血管疾病等因素进行评估的。
根据欧洲心脏学会（ESC）提出的CHA2DS2-VASc评分系统，将这些因素进行加权评分，以确定患者的栓塞风险等级。
以下是CHA2DS2-VASc评分系统的具体评分标准：1. 年龄（Age）：- 小于65岁：0分- 65-74岁：1分- 大于等于75岁：2分2. 性别（Sex）：- 男性：0分- 女性：1分3. 高血压（Hypertension）：- 无高血压：0分- 有高血压：1分4. 糖尿病（Diabetes）：- 无糖尿病：0分- 有糖尿病：1分5. 心力衰竭（Heart Failure）：- 无心力衰竭：0分- 有心力衰竭：1分6. 血管疾病（Vascular Disease）：- 无血管疾病：0分- 有血管疾病（如心肌梗死、周围动脉疾病等）：1分7. 中风/栓塞史（Stroke/TIA/Thromboembolism）：- 无中风/栓塞史：0分- 有中风/栓塞史：2分8. 血管性疾病家族史（Vascular Disease Family History）： - 无血管性疾病家族史：0分- 有血管性疾病家族史：1分9. 年龄65-74岁（Age 65-74）：- 无：0分- 有：1分10. 性别女性（Female Gender）：- 无：0分- 有：1分根据以上评分标准，将各项得分相加，得出总分。
根据总分，可以将房颤患者的栓塞风险分为以下几个等级：- 低风险：总分为0分，无需抗凝治疗。
- 中风险：总分为1-2分，可以考虑抗凝治疗。
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准区别考虑。
因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
[CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写]CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。
同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。
年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。
CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。
2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。
3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。
虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。
4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。
欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。
5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC 评分。
评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）；评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。
HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。
房颤患者对出血风险评估
亚裔应用华法林颅内出血风险增加
Shen. J出血风险评估
评估出血风险比较难 很多因素增加出血风险 脑卒中的危险因素也是出血的危险因素 出血的危险因素往往是暂时存在的 药物-药物间，药物-食物间相互作用 手术或介入治疗相关 INR的值 出血的定义在不同研究中不相同
每周监测一次：TTR 85%
03
显著降低TE、死亡率和大出血 提高TTR
14项患者自我监测研究的荟萃分析：
Lancet 2006；367:404-11
抗血小板药物使卒中率降低22% 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31) 这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42% 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
抗凝治疗强度
常规管理、抗凝门诊和自我监测
抗凝管理方式
年龄 基因型 贫血 合用药物或酒精
患者特点
既往卒中病史 出血病史 合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）
抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物
出血风险与抗凝治疗强度
华法林治疗期间颅内出血的发生率
影响出血风险的因素
JAMA 2001: 2864
Circulation 2007:2689
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
CHADS 2 计分的两面性
13.1%
4.7%
严重出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高
Circulation 2007:2689
阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
NOACs
VKA
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
2014 AHA/ACC/HRS 指南： NOACs和VKA均为抗凝治疗的I级推荐药物
推荐意见 CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗 CHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服 抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林 既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用口服抗凝药物 华法林 达比加群、利伐沙班或阿哌沙班 I I A B 推荐级别 IIa 证据水平 B
1. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. 2. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 3. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
房颤患者卒中预防策略
CHA2DS2-VASc评分系统的优点
1
CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1
2
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、 低危卒中的分类2
3
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更 明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进 行了重新分化3
2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2
分类
阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤 非瓣膜性房颤
定义
能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发 持续＞7天 持续大于12个月 患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还 要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择 没有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复的房颤
L
E D
INR值波动
老年(如年龄＞65岁) 药物或嗜酒(各1分) 积分≥3分为高危患者
1
1 1或2 最高值9分 •
HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险
1. 2. 3. 4. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南取代2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南，其次对2011 ACCF/AHA/HRS房颤管理指南进行更新 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对卒中风险 评估、何时使用阿司匹林、NOACs及导管消融 等问题进行了更详细的描述
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
抗血小板药物的地位进一步降低
2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见1 推荐阿司匹林 81-325mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA 的替代药物
1. Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. 2. Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. 3. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.
目录
• 指南对抗凝的推荐
卒中风险和出血风险评估
房颤患者血栓栓塞预防的选择
• 指南对室率控制及节律控制的推荐
既往指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险
美国ACCP-91、 2012加拿大房颤指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3
仍继续推荐CHADS2评分
风险分层
评分
低危 中危 高危
0 1 ≥2
• 2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者，推荐使用CHA2DS2-VASc
评分系统评估卒中风险
• 2012 ESC指南：卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素， 其余则为与临床相关的非主要危险因素 基于危险因素的CHA2DS2-VASc评分
危险因素
Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐： 根据血栓风险选择抗栓治疗策略
9
随CHA2DS2-VASc评分增高，卒中风险不断增加
• 随着CHA2DS2-VASc评分的增高，卒中风险也不断增加
卒中风险(%)
CHA2DS2-VASc评分
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet. 2012;379:648-61.
2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐
房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向 进行个体化选择 无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
CHA2DS2-VASc评分 对CHADS2评分为1分的患者进一步划分
• 该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联
合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者 • CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分为1 • CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险
2012 ESC指南：优先推荐NOACs
房颤
瓣膜性房颤
是
是 否(非瓣膜性房颤)
＜65岁的孤立性房颤患者(包括女性)
否
评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分)
0
1
≥2 口服抗凝药物治疗
评估出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者的选择偏好
无需抗凝治疗
颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2； 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术 AF＝心房颤动； NOAC＝新型抗凝药物；VKA＝维生素K拮抗剂
心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/短暂性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病 年龄65－74岁 性别因素(如女性)
评分
1 1 2 1 2 1 1 1
最多得分
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
CHADS2评分
≥2 1
风险分层
高危 中危 低危 口服抗凝药物
预防策略
阿司匹林（75~100mg,qd) 或 口服抗凝药
物
0 无需治疗
•在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。
2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐 使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险
房颤的定义和分类
2010ESC房颤管理指南1
分类 首诊房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤 定义 房颤首次发作，无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性 能够自发终止，通常在48h内；房颤发作可能持续7天；在48h后自发终止的概率很低，必须 考虑抗凝治疗 持续时间＞7天；或需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律) 持续时间≥1年，且决定采用节律控制策略 患者(和医生)接受心律失常存在的现状，患者不寻求通过节律控制干预而转复；若接受节律 控制策略治疗，则重新归类于长期持续性房颤
女性
1.32(1.00-1.75)
ห้องสมุดไป่ตู้
2014 AHA/ACC/HRS 指南 仍推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险
2014 AHA/ACC/HRS 指南1、2012 ESC指南2、 加拿大房颤指南3、房颤抗凝治疗中国专家共识4推荐
使用HAS-BLED评分评估出血风险
字母 H A S B 高血压 肝、肾功能异常(各1分) 卒中史 出血史 临床特点 计分 1 1或2 1 1 • • • 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时 提示患者出血风险增高 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估， 制定适当的抗凝措施 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、 INR不稳定或停用抗血小板药物2