房颤抗凝知情同意书
抗凝治疗知情同意书
4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；
5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。
7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日
抗凝治疗知情同意书
科名（病区）：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：年龄：入院时源自：临床诊断：疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行抗凝治疗。在静脉血栓形成发展过程中应早期、足量、规范进行抗凝治疗，并监测出凝血功能变化。
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；
2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；
抗凝血药物使用知情同意书
抗凝血药物使用知情同意书本知情同意书旨在向您说明抗凝血药物的使用及相关风险，并帮助您做出知情决定。
在您开始使用抗凝血药物之前，请务必阅读本文件并理解其中内容。
如果您对以下内容有任何疑问，请咨询医生或专业人士。
1. 抗凝血药物的说明抗凝血药物是一种用于预防血液凝结的药物。
它们可以帮助减少血栓的形成，并降低中风、心脏病和肺栓塞等血液循环问题的风险。
抗凝血药物的使用可能包括口服药物、注射或静脉输液等方式。
2. 抗凝血药物的风险与副作用使用抗凝血药物可能会引起一些风险和副作用。
以下是一些可能出现的风险和副作用，但并不包括所有情况：- 出血：抗凝血药物会减少血液凝结的能力，可能导致您在日常生活或外伤受伤后出血更多或更长时间。
- 药物相互作用：抗凝血药物与其他药物或补充剂（如阿司匹林、非甾体类抗炎药等）可能发生相互作用，增加出血风险或影响药物效果。
- 过敏反应：某些人可能对抗凝血药物成分过敏，导致皮疹、呼吸急促等过敏反应。
3. 责任与选择我已经仔细阅读并理解了抗凝血药物的使用说明以及相关的风险与副作用，并且我意识到在使用这些药物时可能发生的潜在风险。
我知晓医生、药剂师和其他医疗保健专业人士可以提供我所需的信息和指导，并我有责任就我的抗凝血药物使用与他们进行定期的沟通。
我同意按照医疗专业人士的建议和指导来使用抗凝血药物，并且我会尽一切努力遵守规定的剂量和用法，以最大程度减少风险。
4. 同意书生效我已经就抗凝血药物的使用知情并做出了自主决定。
我理解并同意抗凝血药物的使用可能有风险和副作用。
我同意按照医疗专业人士的建议和指导使用这些药物，并在出现任何问题或疑虑时寻求他们的帮助。
同意书自我签字日起生效。
请在下方签字以确认您已仔细阅读、理解并同意上述内容。
_______________（患者签名）_______________（日期）。
抗凝溶栓知情同意书
住院号
入院初步诊断：
病情：一般（）较重（）重（）
治疗方式：药物抗凝、溶栓
抗凝、溶栓治疗期间可能出现的并发症：
1、超敏反应，严重者引起过敏性休克；
2、溶栓抗凝不能绝对预防血栓形成，患肢症状改善不明显甚至加重，严重时坏死、需截肢；
3、出血倾向，如伤口出血、齿龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，严重者引起大出血、脑出血等，致命；
4、溶栓失败，症状不能缓解；
5、血栓感染；
6、患肢感染；
7、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、恶心呕吐；
8、血栓蔓延，如延及心脏，导致心脏填塞，危及生命，血栓脱落导致肺栓塞猝死；
9、其他意外情况。
谈话医生签名：
年月日
患者姓名
性别
年龄
意识状态
家属姓名
性别
年龄
与患者关系
工作单位：
患者和（或）授权人/亲属意见：
1、对医生介绍的情况已经逐条认真了解，并仔细阅读了此记录。
2、对治疗危险性与可能发生的问题表示理解。
3、同意治疗，愿意承担治疗风险，谅解治疗意外。
患者签名：家属签名：
年月日
新抗凝溶栓治疗知情同意书
抗凝溶栓治疗知情同意书抗凝溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：拟进行治疗：抗凝溶栓治疗1.该知情同意书将向您介绍抗凝溶栓治疗的相关事宜，您有权知道抗凝溶栓的方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。
请您仔细阅读，提出与抗凝溶栓有关的任何疑问，决定是否同意对患者实施抗凝溶栓治疗。
2.血液净化血管通路，包括动-静脉内瘘和深静脉透析导管，是进行血液净化治疗的生命线，但这些血管通路很容易发生血栓形成，甚至闭塞，严重影响您进行血液净化治疗。
3. 患者诊断为，目前存在以下情况：□深静脉透析导管功能不良，考虑血栓形成□深静脉透析导管，预防血栓形成□动静脉内瘘血栓形成□动静脉内瘘预防血栓形成拟进行：□尿激酶微泵注射□尿激酶导管内封管□华法令口服4. 抗凝溶栓治疗过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）出血风险较大，包括鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血，颅内出血，等。
（2）栓子脱落引起肺、脑等脏器栓塞。
（3）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
（4）其他情况——————————————。
5. 为尽可能减少上述的风险，请您和家属在医护人员指导下，做好以下注意事项：（1）随时报告您的出血情况，尤其是鼻出血，痰中带血，黑便，血便，血尿，呕血，眼底出血，球结膜出血和皮下淤血；（2）配合医生定期监测凝血功能,每月一次：PT,DIC全套，ACT等；（3）平时勿进食过冷过热过硬的食物，活动时注意避免外伤，尽量避免肌肉注射药物，等。
1抗凝溶栓治疗知情同意书6. 可供选择的其他治疗方式。
7. 医护人员将按规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。
由于已知或未知的原因，以及临床医学存在难以预料的多变性，任何操作以及治疗均有可能无法达到预期结果，或出现严重并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对结果作出任何保证。
在没有向您告知并获得您签署的书面同意书前，医生不能对患者施行抗凝溶栓治疗。
房颤患者华法林抗凝治疗选择同意书
华法林选择同意书
患者：，性别：，年龄：岁，住院号：，床位：床目前诊断：冠心病房颤。
根据目前房颤诊疗指南，患者目前房颤卒中CHA2DS2-VASc评分为分（建议使用情况：男性≥2分，女性≥3分）。
非瓣膜病性心房颤动卒中危险CHA2DS2-VASc评分
患者目前出血HAS-BLED评分为分（≤2分为低风险者，≥3分为高风险者）；
HAS-BLED评分
**华法林主要风险为出血：出血可表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，甚至可发生颅内出血。
已告知患者家属华法林抗凝必要性及风险。
如同意，家属签字：。
如不同意，家属签字：。
医师签名：日期：。
抗凝血药物使用：知情同意书
抗凝血药物使用：知情同意书根据您的病情和医生的建议，您可能需要接受抗凝血药物治疗。
在开始治疗前，我们需要您签署这份知情同意书，以确保您了解治疗的风险和益处，并同意接受该治疗。
抗凝血药物的目的和作用抗凝血药物是一类药物，用于防止血液凝结以减少血栓形成的风险。
这些药物可以预防心脏病、中风和其他血管疾病的发生。
抗凝血药物可能会被用于以下情况：- 血栓性疾病的治疗和预防- 心脏手术后的预防- 某些心律失常的管理抗凝血药物的风险抗凝血药物使用可能会伴随一些风险和副作用，包括但不限于：- 出血：抗凝血药物会延长止血时间，导致出血风险增加。
这可能表现为鼻血、牙龈出血、消化道出血或其他部位的出血。
- 药物相互作用：抗凝血药物与其他药物的相互作用可能导致不良反应或减弱治疗效果。
- 过敏反应：使用抗凝血药物可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
您的责任在接受抗凝血药物治疗期间，您有以下责任：- 严格按照医生的指示和剂量使用药物。
- 定期进行血液检查以确保药物达到预期效果。
- 遵守减少出血风险的指导，如避免剧烈运动、避免受伤等。
- 及时告知医生有关任何不寻常的症状或副作用。
替代治疗选择除了抗凝血药物治疗外，还存在其他治疗血栓性疾病的选择。
然而，根据您的具体情况，您的医生认为抗凝血药物是最适合您的治疗选择。
请您在签署本知情同意书前，确保您已经充分了解了抗凝血药物治疗的风险和益处，并已经提出了所有相关问题，得到了满意的答复。
如果您同意接受抗凝血药物治疗，请在下方签署。
感谢您的合作和支持！。
医院应用华法林抗凝知情同意书
医院应用华法林抗凝知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关华法林抗凝治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属使用华法林抗凝治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗相关的任何疑问，并决定是否同意使用华法林抗凝治疗。
2.在抗凝的同时有可能出现不良反应，或由于已知或未知的原因达不到预期结果。
因此，医生会根据适应证和禁忌证加以判断，但不能对华法林抗凝治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道华法林治疗的目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行该治疗。
在该治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。
3.您/家属目前的诊断：拟用药方案：长期应用华法林4.医生会用通俗易懂的语言向您解释目的、预期的效果：房颤易引起血栓栓塞，如心肌梗死、脑梗死，甚至危及生命。
非瓣膜病性房颤患者发生脑卒中和血栓栓塞的风险根据CHA2DS2-VASC评分确定，包括：①主要危险因素包括脑卒中病史、TIA、体循环栓塞、年龄大于75岁（上述各项每项评2分）;②临床相关非主要危险因素包括HF、中重度左室收缩功能障碍（LVEF≤40%）、女性、年龄 64～74岁及血管疾病病史（上述各项每项评1分）。
CHA2DS2-VASC评分为0分的患者，无须长期抗凝治疗，或口服阿司匹林75～150mg/d（推荐不进行抗凝治疗）;CHA2DS2-VASC评分为1分的患者，可口服抗凝药或口服阿司匹林75～ 325mg/d（推荐口服抗凝治疗）;CHA2DS2-VASC评分为2分的患者，推荐口服抗凝药治疗。
故结合本患者，CHA2DS2-VASC 评分为分的分的患者，推荐服用抗凝药物华法林。
5.医生会告诉您服用华法林片需长期监测，使INR控制在2.0～3.0，能有效预防脑卒中的发生。
但长期应用华法林有出血风险，且非医生所能避免，现特向您及您家属告知出血风险，包括但不限于：①牙龈出血;②皮肤紫癜;③脑出血，严重时会导致语言、肢体、思维障碍，甚至因抢救失败而死亡等。
关于使用抗凝血药物的知情同意书
关于使用抗凝血药物的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您对我们医疗团队的信任。
本知情同意书旨在告知您关于抗凝血药物的使用及相关风险，以便您做出知情决策。
请您仔细阅读并签署此同意书，表示您已了解并同意接受抗凝血药物治疗。
1. 抗凝血药物的作用及目的抗凝血药物是一种用于预防及治疗血栓形成的药物，通过抑制血液凝固机制，降低血液粘稠度，防止血栓形成。
本次治疗中，医生建议使用抗凝血药物以预防/治疗您的血栓病程。
2. 抗凝血药物的类型及用法我们将为您使用以下类型的抗凝血药物：[具体药物名称]。
医生将根据您的病情调整剂量，并确保用药安全。
您需遵循医生的用药指导，按时、按量服用药物。
3. 抗凝血药物的潜在风险与副作用抗凝血药物虽然具有预防/治疗血栓的作用，但同时也可能带来一定的风险与副作用。
以下是一些常见的不良反应及潜在风险：- 出血：抗凝血药物最常见的不良反应，包括皮肤出血、牙龈出血、鼻出血等。
严重出血可能导致生命危险。
- 高血压：部分患者使用抗凝血药物后可能出现血压升高。
- 肝肾功能损害：长期使用抗凝血药物可能对肝肾功能产生影响。
- 药物相互作用：与其他药物联用可能影响抗凝血药物的效果。
4. 监测措施及应对措施为确保用药安全，我们将定期进行血液检测（如INR值检测），以监测抗凝血药物的效果及调整剂量。
在用药过程中，如出现不适症状，请及时告知医生。
在紧急情况下，请寻求紧急医疗帮助。
5. 替代治疗方法除了抗凝血药物外，还有其他治疗方法可考虑，如保守治疗（生活方式调整、物理治疗等）、药物治疗（抗血小板药物等）及手术治疗。
您可与医生讨论这些替代治疗方法的优缺点，以确定最适合您的治疗方案。
6. 您的权利与义务作为患者/监护人，您有权了解病情、药物治疗及可能的替代治疗方法。
同时，您也有义务遵循医生的用药指导，配合监测措施，确保治疗效果。
7. 同意书签字请您仔细阅读并理解本知情同意书。
在充分了解抗凝血药物的使用及相关风险后，请在同意书上签字，表示您已同意接受抗凝血药物治疗。
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口服抗凝药物治疗选择书
尊敬的患者，目前您患有房颤，据CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：
1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。
轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。
出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。
2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。
3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。
4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。
5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。
6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。
7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。
8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。
9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。
医师签字：时
间：年月日
以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：
1、现我选择华法林治疗。
2、若您选择不使用华法林，您是否选择利伐沙班：。
患者或（和）家属签字：时
间：年月日
CHA2DS2-VASc评分
总分：分评分医师：时
间：年月日
备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%。
HAS—BLED评分
总分：分评分医师：时
间：年月日
备注：0分，年大出血发生率0%；1分，年大出血发生率1%；2分，年大出血发生率2%；3-4分，年大出血发生率6%；5-6分，年大出血发生率16%。
现没有病人得分大于6分，大于6分的无法评估风险。