《康复医学概述》第三章功能障碍

减少内在限制因素的原则 减少外在限制因素的原则 使用必要的辅助器具 以ICF体系作为制订功能障碍康复计划的
基本框架
一、明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系
例如，一位完全性脊髓损伤的患者，损 伤平面以下肢体的感觉和运动功能的恢 复，就不宜投入过多的资源；对急性脑 出血患者，应先进行止血、降压、吸氧、 严密观察病情，病情稳定后（1～2周后） 再进行功能训练。
ICF从身体结构或功能、活动受限和参 与局限三个水平提出了相关标准评定 方法和量表。
(一)脑卒中康复评定示例
项目
身体结构与功 能
活动情况 参与情况 背景因素
表 3-1 脑卒中康复评定
评定水平
评定内容
身体结构评定包括脑卒中的病变部位和大小：
脑的部位，如大脑、小脑、脑干等；脑血管，
身体水平
如大脑中动脉、大脑前动脉等；大小，如头颅 CT、MRI 测量的结果等；身体功能评定包括精
第三章 功能障碍
功能障碍
康复医学主要研究病、伤、残者的躯体、 心理、社会功能障碍的评定与治疗。
功能障碍(dysfunction) 功能医学
康复评定与治疗
康复评定： 包括病史询问、体格检查、专科诊断、 实验室检查、影像检查、功能检查(标准化测试工 具)、康复评定量表应用等。
功能障碍
康复治疗：运动疗法、作业疗法、言语疗法、心 理疗法等手段对发平。
内容提要
第一节 残损、活动受限和参与局限 第二节 功能障碍的评定 第三节 功能障碍的康复治疗
第一节 残损、活动受限和参与局限
残损 活动受限 参与局限
残损(impairment)
是指各种原因所致的身体结构、器官或 系统生理功能以及心理功能的异常或缺 损，对独立生活、学习、工作可能会产 生一定程度的影响，又称为病损。
如三角肌萎缩无力致外展受限、脊髓损伤导致下 肢髋膝关节屈伸运动受限。 外在限制因素：如环境(交通工具、上下阶梯、公 共场所的无障碍设施)、雇主的态度以及对工作者 的用工限制等。某腰痛患者一侧下肢麻木疼痛伴 行走困难，经进一步检查评定是L4/L5腰椎间盘突 出压迫神经所致。
四、以ICF体系作为功能障碍评定的基本框架
儿童脑瘫的康复评定过程
根据ICF有关残疾分类的理论与方法，分析评定儿童脑瘫功能障碍 的表现形式及对患儿日常生活活动和社会参与的影响情况。
主要包括：①从身体功能和结构方面，对运动功能障碍、特殊感知 觉障碍、智能障碍和语言功能障碍等进行分析和评定；②从儿童活 动水平，对儿童进食、更衣、大小便控制、转移与移动、个人卫生、 认知交流等日常生活活动方面进行分析和评定；③从儿童参与社会 水平，对参与社区活动、学校学习等活动状况进行分析和评定；④ 从背景因素分析，要对当地残疾人联合会、特殊教育学校、政府福 利政策等工作情况和儿童心理状况进行分析。
矫形器有助于矫正畸形、固定、支持等作用
拐杖和助行器是非常重要的辅助器具
对残疾人来说，辅助工具很重要
用简易方式操作电脑
用轮椅实现转移
康复工作者需要提高对辅助器具的认识
1. 很多辅助器具等同于功能障碍者身体的一部分 2. 辅助器具涉及功能障碍者生活的各种层面 3.辅助器具贯穿功能障碍者康复的全过程 4. 辅助器具配置要与功能障碍者状况相适应 5. 最好的辅助器具是适用的辅助器具
五、以ICF体系作为制订功能障碍康复计划 的基本框架
康复医学的主要任务是研究和处理功能障碍的 预防、诊断评估、康复治疗等重要问题。
康复工作者的主要目的是让个体尽可能不发生 残疾，即使有病有伤了，通过功能训练，不发 生功能障碍，或者有了功能障碍，尽可能将功 能障碍降低一点，而生活自理程度提高一点 。
神功能、感觉功能、发声和言语功能、神经肌
肉功能和运动相关功能等多方面的评定。
个体水平 以日常生活活动能力(ADL)评定为主
社会水平 工作、学习、社会活动等方面情况
环境因素 个人因素
社会环境、自然环境、家庭环境支持情况等 年龄、生活习惯、行为方式、教育水平、心理 素质等
(二)截肢康复评定示例
(三)脊髓损伤康复评定示例
儿童脑瘫的康复计划制订过程
制订康复治疗计划： ①运动功能障碍的康复治疗——由物理治疗师实施，采
取Bobath法或Vojta法或引导式教育提高患儿的运动功 能； ②语言功能障碍的康复治疗——由言语治疗师实施，进 行接受语言能力训练和表达语言能力训练； ③日常生活活动能力的训练——由作业治疗师实施，进 行衣、食、住、行、个人卫生等日常生活活动训练；
二、减少内在限制因素的原则
内在限制因素即指个人因素，是与个体相关 联的、不利于功能障碍恢复的背景性因素， 如某人的功能和残疾状况(疾病、障碍、损伤、 创伤等)、年龄、性别、社会阶层、生活经历 等等。个人因素是个体生活与生存的特殊背 景，由不属于健康状况或健康状态的个人特 征所构成，包括教育、职业和习惯教养等。
儿童脑瘫的康复计划制订过程
④社会参与度和社会参与能力的提高——由康复工作小组 成员、家庭和社区社会各类相关机构协作完成，降低对无 障碍环境依赖程度及进行必要的环境改造，由职业治疗师、 社会工作者等实施；
⑤个体自信心的提高和对康复满意度的提高——由心理治 疗师或康复心理专家实施，可以采取集体心理疗法、个体 心理疗法、行为疗法、家庭疗法等心理康复方法；
使用辅助器具和用品是帮助功能障碍者改善功 能的一种行之有效的方法。各类辅助器具，如 轮椅、助行器、拐杖等，能够帮助残疾人补偿 功能，改善状况，减轻家庭的负担，最大程度 地参与社会生活。在发达国家辅助器具的应用 已经非常普及，辅助器具已成为残疾人康复、 就业、生活和娱乐的重要手段。
我国现状如何？城市与农村，发达地区与贫困 地区差异较大
三、减少外在限制因素的原则
外在限制因素在ICF体系中将其归纳为不利的 环境因素。环境因素是指构成个体生活背景的 外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能 发生影响。环境因素包括自然环境、社会环境、 与个体有不同关系和作用的其他人员的态度和 价值观、社会体制和服务以及政策、法规和法 律。
四、使用必要的辅助器具
它反映器官或系统水平的功能障碍。
残损水平常见的功能障碍
①视、听、辅助感觉功能的障碍以及疼痛 ②失语症 ③高血压、慢性阻塞性肺疾病 ④消化系统炎症溃疡与肿瘤、糖尿病等 ⑤尺桡神经损伤、四肢骨折等导致运动功能障碍 ⑥严重颅脑损伤、脊髓损伤患者可出现大小便功能障碍 ⑦儿童脑瘫、脑血管意外患者出现认知障碍、不自主运动等 ⑧脑损伤时出现各种精神心理功能障碍等。
⑥针对病损本身或其他临床问题进行相应的临床处理—— 由临床医师、物理治疗师、康复护士等协作完成。
在康复治疗计划的制订和实施中应注意
①注重儿童的发育水平和认知发展状况，要根据其个体发展的水 平，确定康复方案；
②充分认识儿童运动功能的可塑性和整体性，说服家长和儿童坚 持长期运动功能训练的必要性；
③充分认识儿童的认知和言语能力具有极高的可塑性，充分调动 儿童及其家长的学习积极性等外部环境因素，通过科学的康复训 练，实现语言能力和认知能力的发展；
④要运用综合性的教学活动，借助游戏等趣味性教学活动形式， 全面提升儿童的运动功能、语言能力和日常生活活动能力；
⑤合理运用矫形器、拐杖等助行器，进行科学系统康复训练，进 一步提高儿童的社会活动参与能力。
活动受限
活动受限是指个体在进行活动时会遇到 一些困难，如活动范围缩小、活动速度 减慢或完成质量差等。
各种原因所致的中枢神经系统的损害(脑 卒中、脑外伤等)可出现移动、自理、家 庭生活方面的活动受限 。肩周炎患者患 侧手难以完成梳头等动作。
参与局限
参与局限是指个体投入到生活情景中可能经 历到的不便或困难，包括人际交往、人际关 系和主要生活领域，如社区、社会和公民生 活等方面受到限制。
而在比较发达地区，他实现了上述活动，因 为有无障碍设施。
第二节 功能障碍的评定
功能障碍的评定是制定康复治疗计划的前提和基 础，也是评定康复治疗效果的客观依据。
对患者进行功能障碍评定时，要认真收集、筛选 和分析评定对象的个人基本信息和临床基本情况， 工作流程：①确定现存的和康复所要求的功能水 平，②确定功能受限制的性质及严重程度，③确 定功能受限制因素，④并以ICF体系作为功能障 碍评定的基本框架。
参与局限的含义在不同的背景下是不一样的， 应根据具体情况确定。按照ICF的分类，用参 与局限代替残障的概念，这是一大进步。
参与局限
参与局限可以是外界或环境因素，也可以是 个人因素。例如一位脊髓损伤残疾人，他的 活动受到了一定限制，但可以使用轮椅移动。
在一些贫困地区，他无法参与看电影、超市 购物的活动，因为没有设计无障碍设施，环 境限制了他的参与。
例如中枢神经系统疾病或损伤中，锥体系（脊髓前角运 动神经元和脑干运动神经元以上部分）受损后肢体会出 现典型的上运动神经元瘫痪；而锥体外系受损后肢体相 应会出现肌张力变化，产生共济失调、手足徐动、平衡 能力下降等运动功能障碍等。
三、确定功能受限制因素
限制因素影响人的功能的高水平发挥。 内在的限制因素：如疾病或创伤所造成的损害，
一、确定现存的和康复所要求的功能水平
例如一位脊髓损伤（T11）患者，经住院治疗， 现有功能是：言语认知功能正常，乐观心态， 能够自己吃饭、穿衣、从床上转移到轮椅上， 大小便要靠手来刺激肛门、小腹部来完成。
此次前来康复的目的是解决大小便问题和站起 来走路，经康复治疗小组讨论，根据患者现存 功能水平，可以重点训练扶双腋拐下四点步行 和大小便控制能力。
一、确定现存的和康复所要求的功能水平
例如中风患者站立有困难，可以采用站 立架或平行杠上做站立训练，而不直接 进行站立评定与训练。所以必须弄清各 种动作的难易度。