鞍区病变与中枢性尿崩症_丁陈禹

临床神经外科杂志 2014 年第 11 卷第 5 期
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状。视上核内的大细胞神经元即使仅余 10% ，也足以维持 机体对 ADH 的需求。如无其他功能受损，只有当存活大细 胞神经元少于 10% 才会引起 CDI，症状严重程度与存活大细 胞神经元数量有关； ADH 运输功能障碍主要源于视上垂体 束、室旁垂体束、垂体柄通路受阻，下丘脑室旁核的大细胞神 经元位于第三脑室壁上，其发出的轴突横向汇入视上核内大 细胞神经元发出的轴突，再向内侧下后方延伸，通过垂体柄 终止于垂体后叶，形成了 ADH 的运输通路。因此，当视上、 视旁-垂体束、垂体柄受损时，将引起 ADH 运输部分或完全 受阻，导致部分性或完全性 CDI。垂体柄损伤后大量大细胞 神经元缺失，程度与损伤部位有关，当损伤发生在垂体漏斗 部及以上水平时更严重［5］。ADH 储存及释放功能与垂体后 叶功能密切相关，当垂体后叶受损，使 ADH 储存及释放功能 障碍。垂体后叶最多存储 5 ～ 10 d 合成的 ADH，足以维持机 体 1 个月的水钠平衡。 3 鞍区病变与 CDI 3． 1 鞍区肿瘤与 CDI 鞍区肿瘤与 CDI 关系密切，肿瘤常 压迫、损害下丘脑和垂体柄，影响 ADH 的合成和运输功能。 常见引起 CDI 的鞍区肿瘤有垂体腺瘤、颅咽管瘤、生殖细胞 瘤及脑膜瘤等。CDI 还是鞍区手术的主要并发症之一。 3． 1． 1 垂体腺瘤 垂体腺瘤引起 CDI 与肿瘤直径和生长部 位有关，非功能性垂体腺瘤往往体积较大、更经常累及垂体 柄，比功能性垂体腺瘤更易导致 CDI。Ferrante 等［6］ 集合多 中心的 295 例非功能性垂体腺瘤，发现其中有 1． 9% 伴 CDI。 因此，CDI 在垂体腺瘤术前较少见，然而在垂体腺瘤术后， CDI 是最常见并发症之一，垂体腺瘤经鼻显微手术后 CDI 的 发病率报道不一，在 1． 6% ～ 45． 6% 之间［7］。Nemergut 等［8］ 回顾分析了 881 例不同鞍区病变的经鼻显微手术与 CDI 的 关系，认为垂体微腺瘤因更常伴有垂体内分泌功能障碍，更 易致术后短暂性 CDI； 患者如出现术中脑脊液漏，术后短暂 性 CDI 和持续性 CDI 的发生率均显著提高； 而且，再次手术 患者，术后 CDI 发 生 率 无 明 显 提 高。目 前，普 遍 认 为 术 后 CDI 与手术方式关系密切，Goudakos 等的一项荟萃分析［9］指 出，垂体腺瘤的内镜手术比传统显微手术能够更好地减少手 术损伤，更少发生 CDI（ 15% vs． 28% ，P = 0． 03） 。Catli 等［10］ 研究儿童 CDI 患者的致病因素，发现有 5． 9% （ 2 /34 例） 由垂 体腺瘤引起。 3． 1． 2 颅咽管瘤 颅咽管瘤是最常见的先天性良性肿瘤， 大部分起源于鞍隔与垂体柄交界处，可见于任何年龄，儿童、 青少年更多见。CDI 和垂体多激素缺乏是儿童、青少年颅咽 管瘤患者 最 常 见 的 合 并 症［11］，也 常 见 于 成 人 颅 咽 管 瘤 患 者［12］。Ghirardello 等［13］认为，在颅咽管瘤患者中，由于肿瘤 累及下丘脑和垂体柄，术前约 8% ～ 35% 伴有 CDI； 术后约 70% ～ 90% 发生 CDI，主要与术中对垂体柄的处理有关。同 时，数据还提示，肾上腺皮质激素替代治疗和使用抗惊厥药 物，将增加在 ADH 治疗过程中发生致命性低钠血症的风险。 骆实等［14］回顾分析了 121 例颅咽管瘤手术患者，得出术前 CDI 发生率27． 3% ，术后早期 CDI 发生率 89． 9% ，远期 CDI 发生率39． 8% ； 认为颅咽管瘤术后 CDI 与肿瘤分型、肿瘤钙
（ 收稿 2013-10-28 修回 2013-12-09）
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672-7770． 2014． 05． 026
·综述·
鞍区病变与中枢性尿崩症
丁陈禹，王守森
【中图分类号】 Ｒ584． 3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-7770（ 2014） 05-0398-03
中枢性尿崩症（ central diabetes insipidus，CDI） 是指下 丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤造成抗利尿激素 （ antidiuretic hormone，ADH） 合成、转运、储存及释放功能缺陷而导致的 一组症候群，表现为烦渴、多饮多尿、低渗尿和低比重尿［1］。 已知导致 CDI 的因素包括颅脑外伤、鞍区肿瘤、朗格汉斯细 胞组织细胞增生症、中枢神经系统结节病、局部炎症、自身免 疫性疾病、手术损伤等，其中鞍区肿瘤和手术损伤为主要因 素，无明显性别差异。鞍区是颅内肿瘤的高发区，病变和手 术均易伤及下丘脑、垂体柄和垂体后叶，故在 CDI 的发病机 制中占有极重要的地位。近年来，CDI 与各类鞍区病变之间 的关系常见报道，本文从 ADH 的合成与分泌、鞍区病变引起 CDI 的致病机制、相关程度等方面做如下简要综述。 1 ADH 的合成与分泌
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ADH 的合成、转运、储存及释放功能 缺 陷 均 可 能 导 致 CDI。已知下丘脑视上核、室旁核受损与 ADH 合成功能障碍 有关，视上核内的大细胞神经元属分泌性神经元，具有分泌 ADH 的功能。当下丘脑视上核、室旁核受损，视上核、室旁 核内存活的大细胞神经元减少，ADH 合成减少，出现 CDI 症
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ADH 又被称作精氨酸血管加压素和血管加压素，是一
作者单位： 350025 福州，南京军区福州总医院神经外科 通讯作者： 王守森
种多肽类激素，主要由下丘脑视上核、室旁核的大细胞神经 元合成。Borgers 等［2］发现，当鞍上肿瘤累及视上核时，ADH 的免疫活性显著降低，其中机制尚不明确。当 ADH 由大细 胞神经元的轴突和树突释放，经神经轴突输送至脑下垂体后 叶储存后，可在血浆渗透压、循环血量和动脉血压的调节下 释放至血流中。不同神经核产生 ADH 的功能彼此互不干 扰，可以认为细胞外液中 ADH 主要由神经元树突释放后扩 散，轴突 释 放 作 为 一 种 对 ADH 浓 度 的 微 调［3］。当 中 枢 性 ADH 经由轴突、树突释放入循环后，血脑屏障将阻止其与外 周性 ADH 再次进入神经中枢。同时，ADH 前体形成正确的 结构还需要具蛋白质水解能力的和肽素的参与［4］。 2 鞍区结构与 CDI 发病机制的关系
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