各种大出血的急诊处理
急诊病人的就诊顺序介绍
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急诊病人的就诊顺序介绍
急诊病人就诊的顺序：
（1）第一类：需紧急抢救，立即处理者。
如心跳呼吸停止、高血压危象、严重心律失常、呼吸道阻塞、重度烧伤、严重创伤、严重药物中毒、大出血、神经损伤等。
该类病人生命体征极不稳定，多伴意识改变医学教育|网搜集整理。
（2）第二类：需优先就诊者。
疑似药物过量但意识清楚者、稳定性哮喘、持续性的呕吐或腹泻、撕裂伤合并有肌腱损伤者、中等程度以上的腹痛、行为异常、高血糖、动物咬伤、抽搐、眼部受伤、不明原因的胸痛（但确知非心脏引起）、开放性骨折等。
（3）第三类：此类病人病情较稳定，但仍需在3～6小时内治疗者。
轻度腹痛、轻度外伤、脓肿、阴道出血，但生命体征稳定未怀孕者、单纯性骨折且没有神经血管受损等。
（4）第四类：此类病人病情轻，无生命危险，可在门诊治疗或次日就诊者。
上感、咽喉痛、长期慢性疾病而病情没有急性变化者。
你了解哪些症状需要去急诊进行治疗吗
你了解哪些症状需要去急诊进行治疗吗医院急诊主要为了进行急救设置的，但大家总是容易忽略急诊，哪些情况需要急诊处理，也不了解。
有些人对于身体健康非常在意，有点小毛病就挂急诊，而有些人却总觉的疾病扛一下就过去了，甚至不去治疗，使得病情发展严重，错过最佳救治时间。
那么到底哪些情况需要急诊治疗呢？下面我们一起了解下。
一、怎样定义去急诊治疗发病24小时内，且发病后八小时内可能会发生器官功能衰竭造成不可逆转的损伤性疾病都要进行急诊处理。
比如胃溃疡出血、心肌梗死以及脑出血等疾病，都会使身体器官功能受到严重损伤，需要进行急诊。
或者是突发性的腹痛、头痛以及胸痛等，疼痛剧烈难忍，需要进行急诊处理。
急诊属于紧急性救治，是为需要立刻救治的患者准备的，因此生活中，日常性疾病无需进行急诊治疗，针对性选择门诊治疗即可，比如病毒性感冒和常见慢性疾病等。
二、急诊的意义？1、黄金一小时：急诊有重要的黄金一小时，若患者可以在这一小时内得到及时有效治疗，可获得非常好的疗效。
但几乎有99%的患者都觉得自己可以扛过去，一拖再拖，错过急诊抢救最重要的一小时，不仅治疗效果差，有些患者甚至失去生命。
2、急诊介入治疗：在发病6小时内采取放射影像检查参与急诊治疗中，可获得最理想的救治效果，若错过这个时间，器官病变部分可能坏死，失去急诊介入治疗的意义。
三、看急诊要注意哪些？急、危、重患者是急诊科救治的主要对象，“急”是病情急迫；“危”是病情危险；“重”是病情快速加重，多是突发性严重疾病。
因此说看急诊一定要先明确急诊概念，不是所有病情发作都适合急诊，看急诊要注意以下几点：首先，要明确急诊科室，急诊科分为急诊内科、急诊外科、泌尿科以及胸外科等，看急诊应该选择哪一科室？不了解挂哪一科室的患者，需要到分诊台，讲清楚疾病情况，护士会指导挂哪个科室。
其次，病情较轻患者要耐心等候下，等待时间可能10分钟，也可能再长些，急诊科重点抢救急、危、重患者。
最后，一定要准确陈述病史，讲清病症，需要注意的事项需要避免的事情严格遵医嘱。
上消化道大出血
危险。
3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃
内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现
造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可
出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。
5.胆道出血((hemobilia)各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌人胆道，再进
人十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、
肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化
以经动脉导管注人血管加压素控制出血。
4. X线钡餐检查对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，
应在出血停止后3648小时进行X线钡餐检查。气钡对比检查可发现较大的病变如食管
静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变、血管发育异常或责门粘膜
撕裂综合征。
5.核素检查常用静脉注射ssmTc标记的红细胞，行腹部扫描，只要出血速度每分钟
1.初期评估与处理初期评估应注意血流动力学的状况。收缩血压<100 mmHg，应
视为严重出血的高危病人;心率>100次/min，收缩血压>100 mmHg，多提示为中等程
度的急性出血;收缩血压和心率正常，意味着轻度出血。如果没有其他原因而出现体位性
低血压和心搏过速，对失血量的估计很有帮助。由于血细胞比容与血管外体液平衡需要
或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用
致命性大出血急救护理专家共识
致命性大出血急救护理专家共识出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原因。
致命性大出血一般指：①出血量大，可造成严重低血压或休克，甚至死亡，需要紧急救治的出血；②出血量少，但在部位特殊，可致残或危及生命的出血，如颅脑出血、心脏压塞等。
本共识主要针对前一种情况进行论述。
1.临床常见大出血类型及主要致命原因1.1创伤性大出血主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、代谢性酸中毒与低体温共同构成的“死亡三角”。
1.2非创伤性大出血消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死亡。
呼吸道出血：成人一次咯血量＞300 mL或24 h＞500 mL 为大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺。
围产期出血：产后大出血指24 h内阴道分娩失血量＞500 mL，剖宫产分娩失血量＞1 000 mL；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、前置胎盘等。
死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血为主。
动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。
此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：①肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。
鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。
②围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺部位出血、各种外科大手术术后出血等。
③凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药物应用不当等。
1.紧急护理评估2.1 一般情况（“CAV”评估项目）意识（consciousness，C）：正常为神志清楚，意识障碍从轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
失血性休克代偿期患者意识清楚，伴有痛苦表情、烦躁；失代偿期可出现表情淡漠，严重时意识模糊，甚至昏迷。
对意识不清者或怀疑颅脑病变者进一步观察双侧瞳孔直径大小，是否等大、等圆，对光反射是否灵敏。
气道（airway，A）：评估气道是否通畅，有无窒息征象；评估呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度（SpO2）。
如何处理术中大量出血教程文件
但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。
研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有 效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血 球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿 瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行 的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自 体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。 不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险， 故应作好充分的抗-D预防。此外，在需大量输血时， 过滤器的使用会影响输入血流的速度。
目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的
相互作用。在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组 织因子复合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa， Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板。因 子IXa（被TF/VIIa复合物激活）通过激活因子Xa 促进凝血酶的生成（放大环）。通过激活的因子 XIa可以维持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成 包含三个步骤（起始、扩大、增殖），最终促使 纤维蛋白原生成纤维蛋白，通过因子XIII交织成 网，形成纤维蛋白聚合体，起到止血作用。(过程 见下页)
抗纤维蛋白溶解物（氨甲环酸、抑肽酶）能抑 制纤维蛋白原和纤溶酶的活性。预防性应用这些药 物可减少心脏手术和原位肝移植等的出血。
DIC时，在纤溶亢进末期，须恢复抗凝血途径 （如补充ATIII）。ATIII的活性应保持在80~100% 之间。
六、机体核心温度及电解质、酸碱平衡
1.低温 大量输液常导致低体温。输入7升4℃的液体
尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释
pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有 证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一 项研究中，对57名患者分别输注贮存时间 小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者 并无明显差别。
术中大出血急诊急救护理流程
术中大出血急诊急救护理流程一、术中大出血的定义及危害术中大出血指在手术过程中出现的大规模出血，通常是由手术操作不当、器械损伤、术中血管破裂等原因引起。
术中大出血会导致患者迅速失血，从而引起休克甚至死亡。
因此，对术中大出血要及时发现和处理，以免给患者带来严重的后果。
二、术中大出血的表现1. 心率增快：当患者失血较多时，身体会出现明显的心率增快现象，这是机体为了维持血液循环而采取的一种自我保护措施。
2. 血压下降：失血过多会导致循环血容量减少，从而引起血压下降，严重时会出现休克症状。
3. 皮肤苍白、冷汗：失血导致身体供血不足，使得皮肤出现苍白、冷汗等现象。
4. 神志改变：由于大量出血导致脑部供血不足，患者会出现神志改变，表现为意识模糊、烦躁不安等。
5. 呼吸急促：失血后，机体需要通过呼吸来增加氧气摄入，以维持各组织器官的正常代谢。
6. 出血部位明显：如果术中大出血是由于特定部位损伤导致的，那么出血部位会出现明显的出血现象。
三、术中大出血的急救护理流程1. 迅速寻找出血原因：当发现术中大出血时，首先要迅速找到出血原因，判断是由于器械损伤、血管破裂等引起的，以便对症处理。
2. 做好护士交接班工作：如果是在手术室进行急救，首先要做好与前一班护士的交接班工作，了解患者病史、手术情况、出血部位等情况。
3. 通知医生和其他相关人员：在确认出血原因后，要迅速通知主刀医生和其他相关人员，请求医生迅速就位处理出血。
4. 给予氧气：在术中大出血的情况下，患者通常会出现缺氧症状，此时要给予患者氧气吸入，以保障机体的氧供应。
5. 建立静脉通道：如果没有建立静脉通道，要迅速给患者建立静脉通道，以便给予输液和药物治疗。
6. 给予输液：在术中大出血的情况下，要迅速给患者进行输液，以补充失血后的血容量，常用的液体有大量晶体液和胶体液。
7. 注意保暖：失血后，患者往往会出现体温下降现象，此时要及时给患者加盖被子保暖，避免进一步加重患者的休克症状。
消化道大出血应急预案演练文案
一、演练背景随着我国医疗技术的不断发展，消化道大出血已成为临床常见危重症之一。
为提高医务人员对消化道大出血的应急处理能力，降低患者死亡率，确保患者生命安全，我院特组织消化道大出血应急预案演练。
二、演练目的1. 提高医务人员对消化道大出血的早期识别和快速反应能力；2. 优化消化道大出血的抢救流程，确保抢救措施迅速、准确；3. 加强医务人员之间的协同配合，提高团队协作能力；4. 提高医院对突发公共卫生事件的应对能力。
三、演练内容1. 演练场景：患者因消化道出血入院，病情危急，需立即进行抢救。
2. 演练流程：接诊、诊断、抢救、治疗、转诊等环节。
四、参演人员1. 医务人员：急诊科、内科、外科、手术室、重症医学科等相关科室医护人员；2. 护理人员：急诊科、内科、外科、手术室、重症医学科等相关科室护士；3. 医院管理人员：医务科、护理部、后勤保障部门等相关管理人员；4. 演练指挥小组：由医院院长担任组长，相关科室主任担任副组长。
五、演练步骤1. 接诊阶段（1）患者入院后，急诊科医生迅速进行问诊、查体，初步判断为消化道大出血。
（2）急诊科护士立即通知相关科室，启动消化道大出血应急预案。
（3）通知演练指挥小组，启动演练。
2. 诊断阶段（1）内科医生接到通知后，立即对患者进行详细询问和查体，结合病史、体征和辅助检查，确诊为消化道大出血。
（2）外科医生根据病情，建议进行急诊手术。
3. 抢救阶段（1）手术室接到通知后，立即进行术前准备，包括麻醉、手术器械、设备等。
（2）内科医生给予患者止血、补液、抗感染等治疗。
（3）外科医生对患者进行急诊手术，手术过程中，各科室医护人员密切配合，确保手术顺利进行。
4. 治疗阶段（1）手术后，患者转入重症医学科进行观察和治疗。
（2）重症医学科医护人员密切监测患者生命体征，调整治疗方案。
5. 转诊阶段（1）根据患者病情，若需进一步治疗，立即启动转诊程序。
（2）通知相关部门，做好转诊准备。
急性上消化道出血急救
北京军区总医院周荣斌写在课前的话上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。
本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。
急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。
第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% — 40%之间。
第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。
第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。
第五，在降低死亡率方面能够做得更好。
第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。
急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。
第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。
第二，紧急处理。
如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。
如果病人情况比较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。
第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。
第五，确定诊疗策略。
进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。
第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。
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孚术干预
有可能
很可能
极有可能
急性失血得输液输血疗法
附表2
建议得液体与血液
小于2 0%
晶体液为主，不输血
20%〜5 0%
晶体液或并用胶体液红细胞
50%'10 0%
晶体液、胶体液：红细胞，可输部分全血
人丁100%
除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌
情选用
附表3
急性失血补充疗法中得血液学指标
外出血得紧急止血
一）、指压法止血
头而部出血:压迫同侧而动脉（下颌卄角前2飞横指处向下颌卄压迫）；
颈部出血:压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动 脉）：
星辿L：锁fi■上凹扪及锁卄下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；
上臂出血:腋窝中点压向肱卅头（腋动脉）,肱二头肌内侧压向肱带干；
下肢:大腿中、下1, 3交界处
禁区:上骨中、下1, 3处容易损伤挠神经！
3、止血带得压力：
上肢:40kPa CSOOmraHg）
卜肢:6 6、5kPa C SOOramHg）
橡皮管:能阻断动脉血流得最低压力（经验控制），要有垫村（减少神经与皮肤损伤）。
4、注意事项：
做好标记，写明扎止血带得时间，一般不超过1小时。如须缠扎时间较长，应宦时放松至 少30秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。
X线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。
血胸
绝大多数得出血都会自动停止。一般而言，在X光片上瞧得到得血胸都需要大口径得胸管引 流.若立刻引流出150 0亳升得血液或持续四小时得出血量超过每小时200亳升，就要考 虑开胸止血手术.胸腔内得出血量达1 500亳升以上称大量血胸，临床表征就是休克，颈静脉 可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀， 呼吸音消失，扣诊实音加强。
大量血胸处理
大量输液，并校正休克现象（必要时须输血）
插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷
由合格医师行剖胸探査术，并修补创伤之血管或肺脏
血腹
血容量减少表现，甚至休克；
腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+ ），叩诊浊音或務动性浊音（+ ）：
B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊.
血腹
输液（必要时输血），防治休克，预防感染：
三、其她止血法：
1、加压包扎止血法：适用于头颈、躯干与四肢体表出血：
2、填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎得较大出 血。
内出血得诊处
早期诊断就是关键1
血胸
血容虽减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；
胸膜腔枳液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱， 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；
医疗业务学习
时间：
地点：
主持人：
参加人员：
急诊工作方法
掌握生命体征始终放在首位：先救命,后辨病
一、外伤出血
外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救
第一阶段
检査生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小与对光反射、四肢活动等。 时间要求：2min.
尽快把握致命伤得情况：上呼吸逍阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。 第二阶段
确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。
保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液, 及时开始抗休克治疗，测宦中心静脉压。
控制岀血（压迫止血、止血带等九
监护心电图与中心静脉压.
第三阶段
留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。
详细追问现病史与过去史。
全身系统得体格检査。
4）晶体液用量至少为失血量得3〜4倍；
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。
附表1首批200 0ml林格乳酸钠液20Diin内输入后得反应
迅速反应
短暂反应
无反应
生命体征
恢复正常
短暂改善
无改善
估计失血量
<20%
20%〜40%
>40%
追加晶体液
不一立
必需
必需
输血
不一定
需要
急需
备血
配血用
配好即输
4）四肢湿冷胸柠部位皮曲指压阳性、皮缺发花、粘膜苍白紫绡，尿量小于17ml/h或无尿
5）收缩压小于8OmmHg
6）脉压小于20mmHg
7 ）原有高血压者收缩压较远有水平下降30%以上
凡符合1）,以及2） 3 ） 4）中得两项，与5） 6）7）中得一项者，即可诊断。 失血量估计
休克指数（脉搏/收缩圧）：正常为0、45。指数为1,失血量约1000ml；指数为2,失血约
下肢出血:可压迫腹股沟韧带下方得股动脉。
二）、止血带得使用：主要用于四肢得止血.
1、类型：常用充气止血带与橡皮管止血带。
充气止血带:接触而广、压力均匀，能准确控制压力得大小，但现场抢救时不易获得：橡皮管止血带：现场抢救使用最广,但施压而窄、容易造成神经与皮曲损伤。
止血带得缠扎部位：
上肢:上臂上1 /3处
20 0 0mIO
收缩压：10、7kPa （SOmniHg）以下，失血约15 0Om1以上.
凡有以下情况之一，失血量约1 50 0ml以上:①皮肤苍白、口渴;②颈外静脉塌陷；③快速输 平衡液100 0ml.血压仍不回升;④一侧股竹开放性fl■折或丹盆骨折.
失血性休克输液输血原则
失血得后果：
1、低血容量；2、失血性贫血
血流动力学稳立、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治 疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；
出现血流动力学变化（HR f、BPI）、休克或HB. IICT进行性下降，应急诊行剖腹探査术. 失血性休克得液体治疗
休克
诊断
1）发生休克得病因
2）意识异常
3）脉搏快超过100次/min
最主要得神经系统检査。
第四阶段
进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单得诊断性操作（胸穿、腹穿等）。
第五阶段
主要损伤得特殊治疗与监护（按先后顺序排列）
1胸部及心脏大血管伤:胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；
2腹部：剖腹探查术：
3颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①与②同时或先后进行；
4四肢、颜面打竹盆：骨折得整复、固定、牵引.
治疗：
第一步：迅速补充血容量（组织灌注）
第二步:提高血液得携氧能力
第三步:纠正可能存在得止血或凝血障碍
三个难点
D晶体液还就是胶体液？
2）红细胞还就是全血？
3）库血还就是新鲜血？
首批晶体液扩容
1）早期有效扩容就是改善预后得关键：
2）失血性休克补充血容量与组织间液都很重要；
3）证明首批扩容液应“先晶后胶"；