(完整版)老年人心房颤动诊治中国专家建议

（完整版）老年人心房颤动诊治中国专家建议心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R‐R 间距绝对不等。

根据临床发作特点房颤分类：（１）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；（２）阵发性房颤：指持续时间＜７d 的房颤，常＜４８h ，多为自限性，但反复发作；（３）持续性房颤：指持续时间＞７d 的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；（４）长期持续性房颤：指持续时间＞１年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；（５）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。

同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。

年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。

老年人心房颤的临床特点与治疗现状一、老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一。

欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％［１］，８０岁及以上者达到５.０％～１５.０％，而在４０～５０岁人群只有０.５％。

男性率高于女性［２‐６］。

中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％，其中年龄５０～５９岁人群为０.５％，８０岁及以上人群为７.５％，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％，P ＝０.０１３），据此估计全国约有房颤患者８００万人。

老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。

房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。

此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。

中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％、高血压４０.３％，冠心病３４.８％，心衰３３.１％，风湿性瓣膜病２３.９％［７］。

房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％、６５.２％和２１.９％［８］。

老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。

脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。

老年人房颤并发脑卒中的３０d 的病死率达２４％，且幸存者多遗留身体残疾［９］。

有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～２０％［１０‐１１］。

老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５倍［２］。

５０～５９岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％，８０～８９岁为２３.５％［１２］。

我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％［１３］，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％，８０岁及以上达３２.９％［１４］。

冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］。

左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示，合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR ＝１.３４），合并房颤的心衰患者４年内死亡风险增加５２％［１６］。

另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（H R ＝３.４）［１７］。

二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价（一）节律与心室率控制可分为药物和非药物治疗。

非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。

多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义［１８‐２２］。

最近的SOLVD 研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜１１０次／min 与＜８０次／min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似［２３］。

普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每９～２７例终止１例）［２３］。

除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。

胺碘酮优于Ⅰ类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者［２４］。

胺碘酮转复较慢，２４h 转复率８０～９０％［２５‐２７］。

新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮［２８‐２９］，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病的稳定患者中很安全［３０］。

但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡［３１］。

决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了４６２８例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙４００mg ２次／d 或安慰剂，结果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（２.７％与３.９％；H R ０.７１；９５％CI ０.５１～０.９８），卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致［３２］。

因此ESC２０１０年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（Ⅱa B），不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association ，NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅴ级或近期不稳定Ⅱ级心衰患者（ⅡB）。

普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后３０min 至２h ，转复率４１％～９１％；口服转复时间为２～６h ，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高［３３］。

在一项中等规模的研究中，院外患者口服普罗帕酮（４５０～６００mg）可安全有效地转复窦性心律［３４］。

普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（７１％与４９％），但伊布利特治疗组有１０％患者发生非持续性室速［３５］。

伊布利特对近期发生房颤的患者９０min 内转复成功率约５０％。

开始转复的时间为用药后３０min ，对房扑的转复比房颤更有效［３６‐３７］。

电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（１％～２％）［３８］。

电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率［３９］。

导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为７０％～８０％，慢性房颤为５０％～６０％，再次手术可提高一定的成功率。

单次消融成功率约５７％，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达９０％左右，并发症为６％［４０］。

药物控制心室率无效和（或）消融失败的患者行房室结消融‐起搏治疗能改善生存［４１］。

心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI）、双腔起搏器（DDD）、双腔除颤起搏器（ICD）、双心室３腔ICD （CRT‐D），目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致［４２‐４４］。

与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。

迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后１５年内约７５％～９５％患者不再发生房颤［４５］。

目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。

（二）抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。

房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。

１.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约５０％，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险［４６‐４７］。

华法林与阿司匹林预防年龄８０～８９岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性［４８‐４９］。

口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在２.０～３.０，与对照组相比可使总的卒中风险减少６４％，其中缺血性卒中减少６７％，总死亡风险减少２０％［５０‐５１］（包括一级预防和二级预防）。

华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。

国内外房颤诊治指南推荐目标INR 为２.０～３.０，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。

INR在１.６～２.５可发挥８０％的最大疗效，＜１.５几乎无效，＞３.０时出血事件增加，＞５.０时出血事件急剧增加。

对老年房颤患者的目标INR 的推荐各指南不尽相同，如２０１０欧洲指南不推荐老年患者INR ＜２.０，因为人群研究结果提示INR１.５～２.０卒中风险增加２倍。

２０１１年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（the American College of Cardiology Foundation ，the American Heart Association ，ACCF／AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥７５岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标INR为１.６～２.５（Ⅱb C）。

达比加群（dabigatran）：新型口服Ⅱ因子抑制剂。

RELY 研究结果证实，１１０mg ，２次／d ，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低；１５０mg ，２次／d 疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似［５２］。

因此，２０１０年ESC 建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代；２０１１年ACCF／AHA／HRS 房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB）。

阿哌沙班（apixaban）：新型口服Xa 因子抑制剂。

全球５５９９例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班５mg ，２次／d ，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林８１～３２４mg／d ，相对风险降低５５％（风险比为０.４５，９５％CI ０.３２～０.６２，P＜０.０１）两者主要出血和颅内出血的风险相似［５３‐５４］。

而ARISTOTLE 研究全球入选１８２０１例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（５mg ，２次／d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低２１％；大出血风险显著降低３１％；全因死亡风险显著降低１１％；颅内出血风险降低５８％。

年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致［５５］。