围手术期常见并发症及处理原则
围手术期常见手术并发症探讨
国匾处型堂苤查生！旦筮ｉ！鲞筮！塑里坐ｉ！！堂』！！里塑垡坠竖翌』塑！！翌：！！！：！！：盟！：！围手术期常见手术并发症探讨李东生外科手术是治疗一些疾病的主要或关键性措施，但是，手术处理不当，会造成并发症甚至更加严重的后果。
很多手术并发症是由于对外科操作的基本要求贯彻不到位引起的，较为严重的是违反外科基本原则，自创手术方式，没有相应的并发症防范措施，导致严重的后果。
如果按照外科的基本操作要求进行手术，可以避免很多手术并发症的出现。
同时，与外科手术密切相关的、非手术部位的并发症也要引起临床医师的高度重视。
这些并发症，往往使原本非常成功的手术最终因治疗中的连锁反应归于失败。
在当今的医疗社会环境下，预防这些并发症的出现，可以避免一些医疗问题。
下面笔者就普外科手术的手术部位并发症和非手术部位并发症的几个基本问题进行探讨，以期减少或避免这些并发症的出现。
１手术部位并发症１．１切口的选择与术野暴露Ｍｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎ¨ｏ在他的文章中，详尽的描述了外科手术切口的时代性变化，对目前蓬勃发展的微创手术的小切口大加赞赏。
并且宣称，传统意义上的外科手术切口“ｂｉｇｇｅｒｉｓｂｅｔｔｅｒ”的时代已经结束。
纵观全文，其中心思想是随着技术和器械的长足进步，很多手术可以通过切口的“微创”进行，几乎不再需要“上起剑突，下至耻骨”的大切口，但也不是要完全摒弃传统意义上的手术切口，纵观外科手术切口的变化，微创手术已经逐渐为外科医师所接受。
但是，在传统与进步并存的时代，很多手术依然要通过大的切口来进行，这仍然是外科医师不能放弃的选择，因此，我们还要强调手术切口这个外科的基本问题。
恰当的切口选择：几乎所有的手术，都要涉及手术切口的问题。
选择恰当的手术切口，对手术操作的顺利进行、术后恢复以及美容问题至关重要。
对于手术切口最基本的要求是：能充分进行显露、减少组织创伤和符合局部解剖和生理特点。
切口的选择要求尽可能直达病灶，同时，如果手术前对诊断有疑问，还应注意切口的位置和方向是否利于ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４２０３．２０１２．０１．０２４作者单位：２５５２００淄博，山东省淄博市第一医院普外三科·手术并发症·刀口的扩大和延长。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
老年患者常见的围手术期并发症及处理措施
１水电解质及酸碱平衡失调 老年人经常合并存多种内科疾病如高血压 、冠心病、糖尿病等，
输液过 程 中遵循 缺多少 补多 少的 原则 ，注意 监测 患者生 命体 征 ，体 温 、脉搏 、呼吸 、血压 、尿量 。老年人 心脏 功能 减退避 免循 环超 负 荷 ，加重心脏 负担 。老年人代谢 缓慢 ，新陈代谢功 能减退 ，及 时纠正 营养 不 良，改善 患者营养状态 ，围手术期间应 同时应用肠外营养 和肠
随着社会老 龄化进程的加快 ，老龄人 口的增加 ，老年人 手术机会 增多 ，但与年龄相 关的生理改变和重要 脏器 的功能 减退 ，也使老年人 术后 并发症增多 。老 年患者在术 中和术 后并发症发生 率和 病死率 明显 增加 ，加强这些患者 的围手术期 的处理 ，可 以降低病 死率 ，改善临床
预后 。
如 ：脓 毒 血 症 ，水 电解 质 紊 乱 ，心 跳 呼 吸周 婷 ，器 官 缺 血 再 灌
注 ，输 血等 发病 原 因。
４血 管栓 塞性 病 变 围手术 期 患者 术前术 后 长期 卧床 ，容 易诱 发下肢 深静 脉血 栓形 成 。血 流缓慢 、血液 凝固性增加 、血 管 内膜损伤是诱 发下肢深静 脉血
密切监测血压 、体温 、呼 吸、脉搏 、持 续血 氧监测及时 发现异常做好 对症 性处理 。慎 重使 用止疼 药物 ，应 用止 痛药 物的 患者处 于 睡眠状 态 ，表情淡 漠、反应迟钝 、非常容易掩盖病 情变化 ，医生 容易忽视病 情 ，从而失去治疗 的最佳 时机 。 ６切 口并 发症
精细化管理的基本方法即复杂的事情简单化简单的事情流程化流程化事情定量化定量的事情信息化就是所谓的细化量化流程化标准化精细化管理的必要性病案是指医师记录疾病诊疗过程的文件记录了病人的病情变化诊疗经过治疗效果及最终转归是医学科学的原始档案材料也是医院最为重要的医疗文书
围手术期处理原则
提供心理支持
向患者及其家属提供围手 术期相关的心理支持和安 慰，以减轻患者的焦虑和 恐惧情绪。
术后宣教
向患者及其家属介绍术后 注意事项、康复知识和药 物使用方法等，以增加患 者的信心和配合度。
06
围手术期感染控制与 预防
术前感染预防与控制
术前评估
对所有手术患者进行术前评估，包括感染风险、 免疫状态、病史等。
术中处理
在手术过程中需要根据监测结果及时进行处理，例如输血、 输液、调整麻醉深度、处理出血等情况。同时，需要在必要 时进行紧急抢救措施，以确保患者的安全和生命体征的稳定 。
03
术后处理
术后镇痛
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，给予适当 的镇痛药物，以减轻疼痛带来的
不适感。
疼痛监测
在术后密切监测患者的疼痛情况， 以及镇痛药物的效果和副作用。
手术操作要点
术前准备
在手术前需要对患者进行全面的评估和准备，包括皮肤准备、抗生素试验、手术区域的清 洁和消毒等环节。同时，在手术前需要向患者及其家属进行详细的解释和沟通，确保患者 对手术过程有充分的了解。
术中操作
在手术操作过程中，需要严格遵守无菌原则，避免感染的发生。同时，需要密切观察患者 的生命体征和手术进展情况，及时处理可能出现的问题。
术后营养代谢与调理
术后营养评估
01
术后再次评估患者的营养状况，根据恢复情况调整饮食计划。
饮食调理
02
根据患者的手术部位、消化功能等情况，制定合理的饮食计划
，包括流质、半流质和正常饮食的逐渐过渡。
肠内营养支持
03
对于术后无法正常进食或消化不良的患者，可采用肠内营养支
持，如通过鼻胃管或口服补充营养物质。
围手术期常见并发症和防治
患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
药物预防措施
低分子肝素钠
华法林
右旋糖酐
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
一个多世纪以前有作者就指出
局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态
是血管栓塞的高危因素
危险因素
高危（OR>10）
骨折（髋或腿）
中危（OR2-9） 低危（OR<2）
膝关节镜手术 卧床>3天 不活动（如长时间乘车或乘飞机）
髋关节或膝关节置换 中心静脉置管
大型普外手术
严重创伤 脊髓损伤
化疗
鶴舞白沙
我心飛翔
一品黃山 天高雲淡
大紅鷹－勝利之鷹 愛我中華
现 状（四）
ASA 病人分级
分级
Ⅰ健康者 Ⅱ轻度系统疾病 Ⅲ严重系统疾病，活动受限
但未丧失能力
48hr 死亡率 0.07%
0.24% 1.4%
Ⅳ活动能力受损且危及生命
Ⅴ无论手术与否，24小时均
可能死亡
7.5%
34％
急诊
死亡率翻番
Ⅵ The patient is brain-dead and an organ donor
外科围手术期处理基础
手术耐受力不良
外科病全身明显影响， 不易纠正 全身情况欠佳 重要器官有器质性病变， 功能濒于或已有失代偿 表现 ---- 特殊准备
福建医科大学附属龙岩市第一医院
术前准备---一般准备(心理、生理准备)
原因：
常发生在胸腹大手术后 多见老年人、长期吸烟者、原有肺部疾病 术后呼吸活动受限 分泌物堵塞 术后早期发热、呼吸心率增快 体检 血气分析 X线—典型肺不张征象
诊断：
福建医科大学附属龙岩市第一医院
术后常见并发症的处理---肺不张（续）
防治：
术前锻炼深呼吸 术后避免限制呼吸的固定或捆绑 减少肺泡和支气管分泌物 鼓励咳痰，尽量排痰 防止术后呕吐及口腔分泌物误吸
糖尿病：
维持 血糖5.6-11.2mmol/L,尿糖+ ~ ++ 改用胰岛素皮下注射 施可能感染手术前用抗生素 缩短禁食和手术时间，防酮症酸中毒 术中可用1：5抵消 术后监测
福建医科大学附属龙岩市第一医院
术前准备---特殊准备（二）
心脏病---先风高；冠导滞；心梗肌炎心衰竭
肝疾病---肝炎、肝硬化
胆红素 白蛋白 腹水 肝性脑病 营养状态 Child肝功能分级 A B C 34.2 34.2~51.3 〉51.3 〉35 30~35 〈 30 无 易控制 难控制 无 轻 重、昏迷 优 良 差、消耗性 手术 改善后择期 非急症不手术
福建医科大学附属龙岩市第一医院
术前准备---特殊准备（五）
术后处理---切口愈合分级
甲级愈合---“甲”，愈合优良无不良反应 乙级愈合---“乙”，有炎症反应但无化脓
第四章 围手术期处理
（三）手术耐受力判断
对诊断已明确，具有手术指征的病人，应对
其手术耐受力加以判断，以便对手术危险性 作出正确评估，力求降低手术风险。影响手 术耐受力的因素包括病人的年龄、全身情况、 重要脏器功能的状态、手术的大小以及麻醉、 手术创伤对机体的潜在影响等。
手术耐受力可归纳为以下两类： 耐受力良好者：全身状况良好或较好，外科疾病局 限或对全身只有轻微影响，重要脏器无器质性病变， 或虽有早期部分器质性病变，但功能处于代偿状态。 耐受力不良者：全身情况较差或很差，外科疾病已 经对全身造成明显影响，或重要脏器有器质性病变， 功能处于失代偿状态，或属于高龄老年、低龄婴幼 儿。对这些患者需作积极和细致的术前准备。
术前准备与手术分类的关系
急症手术
及时迅速、突出重点
手术
限期手术
抓紧时间、尽量充分
择期手术
充分准备
（一）尽快明确诊断
除入院时已明确诊断者外，对诊断尚未确定
者，应尽快采用一切措施明确诊断。必要时 可采用术前活检、穿刺等诊疗技术。对于手 术创伤大、切除器官将对生理和生活造成重 大影响者，应等待病理诊断明确后再拟订手 术方案。
（五）常用导管与引流物的处理
外科手术中常用的导管有鼻胃管、导尿管、 胸腔闭式引流管、气管导管、腹腔引流管、 各种造口管（胃、空肠造口管、“T”管、膀 胱、输尿管导管）、静脉导管。
术后要经常检查术中放置的引流管，观察引流 物的量、颜色并加以记录，一般情况下，如 无引流物引出，术后2～ 3天拔除。
（六）切口分类和愈合级别
（三）饮食和输液
非腹部手术 恢复饮食 腹部手术
一般在24~48小时内禁食；第3~4 日肠道功能恢复后进少量流质； 第5~6日进半流饮食；7~9日 恢复普食 视手术大小、麻醉方法和 病人反应而定
先心病介入治疗围手术期并发症的预防和处理
05
案例分享与经验总结
成功预防和处理围手术期并发症的案例
案例一
某患儿因先心病接受介入治疗，术前评估发现存在高风险因素，经过充分准备和术中精细操作， 成功预防了并发症的发生，术后恢复良好。
案例二
某复杂先心病患儿在介入治疗过程中出现严重心律失常，医生迅速采取有效措施进行干预，成 功控制病情，术后未再出现类似问题。
特点
先心病介入治疗具有创伤小、恢复快、治疗效果显著等 优点，已成为治疗先心病的重要手段之一。
介入治疗的重要性
01 提高治愈率
介入治疗能够针对不同类型和程度的先心病进行 个性化治疗，提高治愈率，减少并发症。
02 改善生活质量
介入治疗可以有效改善患者的症状和生活质量， 使患者能够更好地融入社会和生活。
险和可行性。
完善术前检查
进行必要的影像学检查和心导管检 查，以明确病变部位和程度，为手 术提供准确的定位和参考数据。
术前准备
指导患者进行必要的术前准备，如 控制感染、改善心功能、调整饮食 等，确保患者身体状况适合接受手 术。
术中操作规范
01
02
03
严格遵守无菌操作
确保手术过程中的无菌环 境，减少感染的风险。
介入治疗过程中，由于导管操作、心肌刺激等原因，可能导致心律失常的发生。心律失常可能 表现为心动过速、心动过缓、心律不齐等。 心律失常的影响：心律失常可能导致心悸、胸闷等症状，严重时可能引发心脏骤停或猝死。
03
围手术期并发症的预防措施
术前评估与准备
评估患者病情
全面了解患者的病史、体格检查 和实验室检查结果，评估手术风
展。
围手术期并发症的种类和影
02
响
出血与血肿
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参数
减重手术f 胸部手术f 前肠/肝胆胰手术f GBASSf
肠手术f 骨科手术f 其他腹部手术f 周围血管手术f 皮肤手术f 胸廓手术f 静脉手术f
评估值
-0.6282 -2.3318 1.0660 -0.3951 0.6169 -0.5415 0.4021 -0.4519 -0.5075 0.8901 -1.4760
Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
术后肺炎的高危因素(1)
参数
年龄(每年增加) COPD(有)
肺完全依赖机械通气c 肺部分依赖机械通气c
ASA 1级d ASA 2级d ASA 3级d 术前败血症e 过去一年内吸烟 肛直肠手术f 主动脉手术f
术后肺炎的诊断依据
• 目前术后肺炎仍缺乏统一的诊断标准，当患者有以下特征 时提示可能为肺炎
➢ 胸部X光片示胸部新发或进行性浸润 ➢ 根据临床特点(如发热、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧)进行诊断 ➢ 以下是尸检结果的参考：
– 放射渗透合并2-3临床特征(体温＞38℃，白细胞增多/减少，脓 性分泌物)，肺炎诊断可达69%的灵敏性和75%的特异性
围手术期常见并发症及处理原则
.GM.01.2014.1421
近年来，随着手术适应症的不断扩大，心肺疾病病 人、老年人手术和器官移植手术的患者显著增多
因此，术后与呼吸相关的并发症也显著增多，是死亡 的主要原因，应对其进行有效的管理
朱蕾.中国实用外科杂志.2009;29(12):1064-1066. Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
3
术后肺炎发病率(%)
2.5
2
1.81
1.5
1.48
1
N=211,410
0.5
20107年
N=257,385
20208年
美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关 的术前因素并对风险进行计算和验证2
2、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
对风险进行计算和验证2
1、Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857 2、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
术后合并肺部感染将延长患者住院时间 增加患者死亡率
P值
<0.001 <0.001 <0.001 0.005 <0.001 <0.001 0.007 0.001 0.006 <0.001 0.002
评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；c 对照组: 独立功能状态；d 对照组：ASA5级；e对照组：术前炎症反应综 合征；f 对照组：疝气手术；GBASS=胆囊，肾上腺，阑尾，脾脏手术
Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
Wallace WC et al. Am Surg. 2000;66:874-8
术后肺炎具有较高的死亡率
• 术后肺炎患者30天死亡率较未合并肺炎的术后患者显著增多， 且在过去的10年中肺炎致死率基本无变化2
25
21P<0.001源自20P<0.001 17
15
列手1术后肺炎 列无2手术后肺炎
30天死亡率(%)
10
5 2
0 1997-1998年
1.5 2007年
• 自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后肺炎，
158339例患者未合并术后肺炎1
• 美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并
评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；ASA=美国麻醉医师协会；c 对照组: 肺功能独立；d 对照组：ASA5级；e 对照组：术前炎症反应综合征；f 对照组：疝气手术
Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
术后肺炎的高危因素(2)
评估值
0.0144 -0.4553 0.9400 0.7653 -3.0225 -1.6057 -0.4915 -0.7641 -0.4306 -0.8470 0.7178
P值
＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 <.001
<.001 0.003 <.001
1 术后肺部并发症导致住院时间平均延长13天 2 手术后肺炎病死率高达10%-30%
Arielle Hodari, et al. Elsevier Inc.. 2013; 663-667 黎沾良等。中国实用外科杂志。2004,24(3):144-145.
• 术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发 病率高，死亡率高，应该引起临床的关注，降低患 者死亡率，改善患者预后
术后肺炎是最常见的术后肺部并发症之一
呼吸衰竭 肺不张 肺炎
支气管炎
手术后常 见的肺部 并发症
肺水肿
COPD急性加重
支气管痉挛
上呼吸道阻塞 的各种形式
Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
术后肺部感染发病率高
• 国外报道术后肺炎的发病率介于1.3%-18.6%之间 • 以下为美国一项术后肺炎发病率调查：
外科手术感染率逐年下降 但术后肺炎的发病率仍较高
手术部位感染
泌尿系感染
血流感染
肺炎
12.00
10.00
感染率(%)
8.00
6.00
4.00
4.2
5.2 3.8
2.00
2.1
0.00 1960s
1970s
1980s
1990s 时间
1960s至1990s外科术后总感染率由21.1%降至8.9%, 术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率仍然很高 1960年至2000年通过6项术后感染监测结果显示，对共计11844例患者进行的回顾性荟萃分析结果