医疗机构印鉴卡变更申请表
麻醉药品印鉴卡的换证流程
麻醉药品印鉴卡的换证流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!麻醉药品印鉴卡的换证流程如下：1. 准备材料：印鉴卡申请表；麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；原印鉴卡有效期内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；卫生行政部门规定的其他材料。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
印鉴卡管理规定
卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强对医疗机构购用麻醉药品和第一类精神药品的管理，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，保证医疗需求，我部制定了《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（样式）2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（样式）二○○五年十一月二日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。
二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；（二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；（四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。
《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
医疗机构印鉴卡变更申请表
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更事项申请变更理由经办人签字 : 联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码床位数姓名医姓名医疗疗签名管签名机理构部负门责印鉴负印鉴人责人身份证号：药学部门负责人级别邮政编码平均日门诊量药姓名学部签名门负责人印鉴手机于年月毕业于现职称姓名采签名身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机：人员印鉴邮箱：医疗机构法人签字：（公章）年月日WORD 格式专业资料整理医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处） 项目 姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人 医疗管理部门负责人 药学部门负责人 24 小时值班电话24 小时值班电话:24 小时传真:和传真 公共电子邮箱填报人：联系电话：填报日期： 年月日WORD格式印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
购用印鉴卡核发操作规范
医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发操作规范一、审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发（二）性质：非行政许可二、设定依据2005年8月3日国务院令第442号公布，自2005年11月1日起施行的《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。
三、实施权限和实施主体根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条规定：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。
北海市卫生局负责北海市医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发。
四、审批条件1.符合《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《关于加强麻醉药品、第一类精神药品管理通知》（北卫医[2005]99号文）、《关于进一步加强麻醉药品、第一类精神药品使用管理的通知》（北卫医[2009]22号文）等相关法律法规及相关技术规定的规定。
2.申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
五、实施对象和范围北海市行政区域内需要使用麻醉药品和第一类精神药品的医疗卫生机构。
六、申请材料申请材料要求：提交的申请材料未注明份数的均为一式一份；使用A4纸打印或复印，并用黑色墨水笔填写；逐页加盖公章，无公章的申请单位由法定代表人或申请人逐页签名；凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上注明“与原件核对无误”；并按顺序用纸质档案袋装好。
（一）新办（延续）《印鉴卡》1、《印鉴卡》申请表。
2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（单位验原件，并加盖单位公章）。
3、麻醉药品和第一类精神药品安全储存情况及相关管理制度。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表卫⽣部关于印发《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号各省、⾃治区、直辖市卫⽣厅局，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》，为加强对医疗机构购⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品的管理，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，保证医疗需求，我部制定了《<⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡>管理规定》。
现印发给你们，请遵照执⾏。
附件：1、《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表（样式）2、⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡（样式）⼆○○五年⼗⼀⽉⼆⽇《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》管理规定⼀、为加强⿇醉药品和第⼀类精神药品采购、使⽤管理，保证正常医疗需求，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。
⼆、医疗机构需要使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品，应当取得《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、⾃治区、直辖市范围内的定点批发企业购买⿇醉药品和第⼀类精神药品。
三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（⼀）有与使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品相关的诊疗科⽬；（⼆）具有经过⿇醉药品和第⼀类精神药品培训的、专职从事⿇醉药品和第⼀类精神药品管理的药学专业技术⼈员；（三）有获得⿇醉药品和第⼀类精神药品处⽅资格的执业医师；（四）有保证⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存的设施和管理制度。
四、医疗机构向设区的市级卫⽣⾏政部门（以下简称市级卫⽣⾏政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（⼀）《印鉴卡》申请表（附件1）；（⼆）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫⽣⾏政部门规定的其他材料。
《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表
医疗机构信息联系通讯录
医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处）
填报人：联系电话：填报日期：年月日
印鉴卡变更说明
一、申办材料
1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；
2.申请材料真实性的自我保证声明；
3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；
4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；
5.《印鉴卡》原件；
6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；
根据变更内容不同还需提供以下资料：
7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；
8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
二、注意事项
当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。
除签名、签署意见以外一律打印。