医疗机构执业许可证变更申请表

医疗机构申请变更

登记注册书

医疗机构名称(章)

登记号

(医疗机构代码)

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。

三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；

2、原核准登记事项按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写，申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。

四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：

1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；

2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；

3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

五、附表6－3、6－4均登记机关填写。