医疗机构执业许可证变更申请表
医师变更执业注册申请审核表(范文)
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行
更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新
医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业
证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医疗机构变更申请报告
篇二：医院变更申请书
·1·
（一）申请变更登记事项
·2·
（二）提交文件、文件及上级主管部门意见
·3·
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
·4·
（核对变更登记事项）
·5·
篇三：医疗机构执业变更申请书
医疗机构执业变更申请书
医疗机构名称：漠川乡庄子村卫生三室（章）
登记号：PdY70380745032512d6001
（医疗机构代码）
法定代表人：黄玉琼（主要负责人）
申请日期：20XX年5月28日
（章）
（一）申请变更事项
医疗机构变更申请报告
篇一：医疗机构变更申请表
附表6
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称菏泽市立医院分院(章
)
登记号49539033-737170211a1001
(医疗机构代码)
法定代表人蔡玉河(章)(主要负责人)何东方
申请日期20XX年6月1日
中华人民共和国卫生部制
附表
(新表)医疗机构申请变更登记注册书及示范文本(变更名称、法人、负责人)
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
（一）申请变更登记事项
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
（三）受理、审查医疗机构变更登记意见
（四）核准医疗机构变更登记事项
医疗机构申请变更登记注册书
（示范性文本）
医疗机构名称贵港市民族医院(章)登记号 498454501034881160A1001
（医疗机构代码）
法定代表人黄飞(章) (主要负责人)
申请日期 2007 年 7 月 18 日
批准文号字( )第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
（一）申请变更登记事项
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
（三）受理、审查医疗机构变更登记意见
（四）核准医疗机构变更登记事项。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表完整
医师执业变更执业多机构备案申请审核表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编号：医师执业证书编号：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）3.医师变更4.多机构备案5.备注执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
《医疗机构申请变更登记注册书》填写说明
《医疗机构申请变更登记注册书》填写说明一、附表6的填写：1、批准文号：由卫生行政部门统一填写。
2、登记号：同《医疗机构执业许可证》登记号。
3、法定代表人（主要负责人）：即医疗机构的法定代表人或主要负责人。
4、申请日期：为填写完毕报卫生局审批的日期。
二、附表6—1的填写：原核准登记事项：必须按照核准登记内容逐项填写，不可有空项；非营利性机构不填写“注册资金”栏。
申请变更登记事项：只需完整准确填写变更事项。
三、附表6—2的填写：（一）申请变更登记提交如下文件：将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。
（二）申请变更登记理由：填写所变更的项目的理由。
（三）上级主管部门签署意见：有上级主管部门的填写意见并盖公章，没有的不填写。
四、附表6—3—1的至附表6—3—2由卫生行政部门填写。
五、附表6—4的填写：核发《医疗机构执业许可证》时，由领证人填写本表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏、其余各项由发证人填写。
一辈子活得就是这一颗人心！但是善良，要有个度，因为总有人利用你的善良伤害你。
人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报为人行善，你把善良给对了人，别人就会对你感恩；为人行善，你把善良给错了人，那么别人就会让你寒心。
真心待人，你把心软给对了人，别人会感谢你情深意重；真心待人，你把心软给错了人，那就会让你痛心疾首。
心软做人，你把宽容给对了人，别人会对你热忱款待；心软做人，你把宽容给错了人，别人就会让你窝心难受。
人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报你做人谦让可以，但要看情况，如果遇到善解人意的人，那么就会各退一步；如果遇到得寸进尺的人，那么就会更近一步。
你待人善良可以，但要看什么样的人，如果遇到有良心的人，他就会知恩图报；如果遇到没良心的人，他就会卸磨杀驴。
人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报现实这么的残酷，别想拿什么装无辜。
改变不了的事就别太在意，太在意只会让自己更伤心，留不住的人就试着学会放弃，强行留下，也是留下人，却留不住心，受了伤的心就尽力自愈，没有人会替你治疗，活在世上，除了生死，都是小事，别为难自己。
医疗机构变更申请表
医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)
申请日期年月日批准文号字( )第号
湖南省卫生和计划生育委员会制
2.申请变更登记事项
项目:
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
原核准登记事项:
诊疗科目
床位(牙椅)
3.备注
提交文件、证件及上级主管部门意见:
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人(主要负责人)签字: 年月日医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署意见年月日(章)
4.设置地的区(县)卫生和计划生育局意见
年月日(章)
5.受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理人员意见签字: 年月日
审查(调查、核实)人员意见签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况:
登记号(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
联系地址
发证人签字
领证日期
电话
发证日期
6.登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录: 记录人签字: 年月日
7.核准变更登记事项
登记号:
核准变更后登记事项:
名称
地址
法定代表人(主要负责人) 类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人意见
主管领导意见
局长核批签字: 年月日
签字: 年月日。
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医疗机构申请变更
登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：
1、只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；
2、原核准登记事项按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写，申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：
1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表6－3、6－4均登记机关填写。