特别护理记录单
护士考试基础护理学指导：特别护理记录单简介
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。
签全名。
无纸化护理记录单
无纸化护理记录单（一）一般病人护理记录单书写要求包括病人（在记录单中一般用患者）一般情况、护理评估内容和记录3部分。
1.病人一般情况内容包括病区名称（按病区正规名称填写）、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻状况、入院时间（按照病人实际入科时间记录，格式为x讀?年鬃月鬃日xx时鬃分）、出院时间（记录格式同入院时间，时间应与临时医嘱上出院时间相同）、入院诊断（按照医疗记录书写，有多个诊断时，以①②③..顺序排列）、过敏史、既往史、入院方式、联系人姓名、地址和电话。
2.护理评估内容内容包括身高（单位为cm）、体重（单位为kg）、入院时T、P、R、Bp（单位为kPa或mmHg）、意识、表情、言语、体位、皮肤（异常时要具体描述部位、大小、程度）、饮食方式、营养状况、四肢（功能障碍时要具体描述部位和程度）、感官功能（异常时要具体描述）、排泄（异常时要具体描述颜色和次数）、静脉输液（如有，要具体描述）、引流管（如有，要描述引流管的名称和部位）；如病人还有护理评估未涉及的问题，可写入其他项目。
3.护理记录部分包括记录时间、记录内容和签名。
（1）记录时间：每次记录均应注明记录日期和时间，记录日期的书写格式为年、月、日，它们之间以“-”相隔，具体时间在日期的下方，以“x?：鬃”的格式记录，如：2007-01-2816：30。
如为手写记录，首次记录要按照完整的格式记录年、月、日及时间，之后的记录按照“同一年的记录不再写年份、同一天的记录只写记录时刻”的规则进行记录；一条记录未记录完需换页记录时，新的一页开头不需写记录时间。
（2）记录内容：每一条新的记录首行空两格；新入病人首次记录应记录病人入院原因、通知医师时间、入院后病人的主诉、护理评估发现的护理问题、采取的护理措施、主要医嘱情况。
如病人入院时病情危重报病重、病危，或行急诊手术，在记录完以上内容后转记特别护理记录单，但要在一般护理记录单上予以说明，如：病人病情危重报病危，详见特护记录单。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的【原创实用版】目录1.概述特别护理记录单的内容2.特别护理记录单的作用3.不属于特别护理记录单的内容4.总结正文在医疗护理行业中，特别护理记录单是一种重要的文书，用于记录患者的特殊护理需求和医护人员的护理过程。
它可以为医护人员提供详细的信息，以便他们能够为患者提供更精准、更有效的护理服务。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，本文将对此进行探讨。
首先，我们需要了解特别护理记录单的主要内容。
特别护理记录单通常包括以下几个方面：患者基本信息、入院时间、病史摘要、护理级别、护理计划、护理记录、护理评估等。
这些内容为医护人员提供了关于患者病情、护理需求和护理过程的详细信息，有助于提高护理质量。
特别护理记录单在医疗护理过程中具有重要作用。
它不仅可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，还可以记录医护人员的护理过程，方便医护人员评估护理效果和调整护理方案。
此外，特别护理记录单还可以作为医疗纠纷的证据，帮助医疗机构和医护人员维护自身权益。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴。
例如，患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，这些信息虽然对了解患者有一定帮助，但并不是特别护理记录单所关注的重点。
此外，一些非常规的护理操作和非常规的药物使用也不属于特别护理记录单的内容，因为这些信息需要专门的知情同意书和医嘱。
总之，特别护理记录单是医疗护理过程中重要的文书，它可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，记录护理过程，评估护理效果，以及作为医疗纠纷的证据。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，如患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，以及非常规的护理操作和非常规的药物使用。
特别护理记录单范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的
摘要：
一、引言
二、特别护理记录单的内容
三、不属于特别护理记录单内容的项目
四、总结
正文：
一、引言
在我国的医疗体系中，特别护理记录单是记录患者在接受特别护理期间的重要文件。
它详细记录了患者的病情变化、治疗过程以及护理措施等信息，对于评估患者的健康状况和制定治疗方案具有重要的参考价值。
然而，有些项目并不属于特别护理记录单的内容。
二、特别护理记录单的内容
特别护理记录单主要包括以下内容：患者基本信息、病史、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、护理措施、病情观察、医嘱等。
这些项目都是为了全面了解患者的状况，以便为患者提供针对性的治疗和护理。
三、不属于特别护理记录单内容的项目
1.与患者无关的信息：如家庭成员的个人信息、社会关系等。
2.非医学诊断的信息：如占卜、命理分析等。
3.无法客观记录的项目：如患者的主观感受、个人观点等。
4.涉及隐私的信息：如患者的个人隐私、涉及法律问题的信息等。
四、总结
特别护理记录单是医疗工作中重要的记录文件，应当详实、准确地记录患者的病情和治疗过程。