房性心律失常概论

房颤持续不超过2天，复律前无需先作抗 凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林 治疗，待心律转复后继续治疗3~4周。紧 急复律治疗可改用静注肝素抗凝。房室 结改良或消融术，安置频率应答式心室 按需起搏或双腔起搏器。
第四节 房室交界区性心律失常
房室交界性期前收缩
房 室 交 界 区 性 期 前 收 缩 （ premature atrioventricular junctional beats）简称 交界性期前收缩。
房性心律失常
房性期前收缩
房性期前收缩，起源于窦房结以外心房的任何 部位。
[心电图检查] 期前收缩的P波提前发生，与窦 性P波形态各异，代偿间歇多为不完全性。少 数为完全性代偿间歇。房性期前收缩发生不完 全性代偿间歇居多。QRS波群形态通常正常， 可伴室内差异性传导。
[治疗] 通常无需治疗。治疗，镇静
心电图表现：
①心房率通常为150~200次/分钟； ②P波形态； ③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室； ④P波之间的等电线； ⑤刺激迷走神经不能终止心动过速； ⑥发作开始时心率逐渐加速。
[治疗]
–心室率通常不太快，无需紧急处理。心室率达140 次/分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：
(一) 洋地黄引起者
房室交界区性逸搏与心律 房室交界区组织在正常情况下不表现出自律
性，称为潜在起搏点。
仅在下列情况时，潜在起搏点可成为 主导起搏点：
心房扑动
[病因] 无器质性心脏病者。心脏病者，病因
包括风湿性心脏病、冠心病、高血压 心脏病、心肌病等。
[临床表现]
房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展 为心房颤动，但亦可持续数月或数年。令患者运动、 施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法， 可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。
–①立即停用洋地黄； –②如血清钾不升高，首选氯化钾口服； –③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多
卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。
(二) 非洋地黄引起者
①洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 可用于减慢心室率；
②如未能转复窦性心律，可加用IA、IC或 Ⅲ类抗心律失常药；
③药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。
心房扑动的心室率不快者，患者全不觉察。房扑伴 有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。 体格检查可见快速的颈静脉扑动。
[心电图检查]
心电图特征为：锯齿状扑动波，等电线消 失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显，常 呈倒置。典型房扑的心房率通常为250~300 次/分钟。心室率规则或不规则，取决于房 室传导比率是否恒定。QRS波群形态正常。
速 。 如 心 室 律 变 为 慢 而 规 则 （ 30~60 次 / 分 钟），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
[心电图检查]
心电图表现包括：
①P波消失，呈小而不规则的基线波动， 形态与振幅均变化不定，称为f波；频率 约350~600次/分钟；
②心室率极不规则； ③QRS波群形态通常正常。
如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血 压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。IA （奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（氟卡尼、普 罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静 注均能有效转复房颤，成功率可达60%。胺 碘酮致心律失常发生率最低。
二、慢性心房颤动
分为阵发性、持续性与永久性三类。可 应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮。 持续性房颤不能自发转复窦性心律。复 律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、 左房大小和年龄有关。普罗帕酮、氟卡 尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。
药、β受体阻滞剂等，钙通道 阻滞剂。
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房性心动过速
一、自律性房性心动过速 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动
过速因自律性增高引起。 [临床表现] 发作呈短暂、间歇或持续发生。
当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒 定，第一心音强度变化。
[心电图与心电生理检查]
二、折返性房性心动过速
三、紊乱性房性心动过速
–称多源性心动过速。
–心电图表现为：
①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同； ②心房率100~130次/分钟； ③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受
阻，心室率不规则。 治疗应针对原发疾病。肺部疾病。维拉帕米与胺碘酮
可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
[治疗]
应针对原发疾病进行治疗。直流电复 律。钙通道阻滞剂；洋地黄制剂；IA （如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮）类 抗心律失常药能；胺碘酮；索他洛尔 亦；射频消融。
心房颤动
[病因] 阵发性或持续性。阵发性房 颤，持续性房颤，房颤发生在无心 脏病变基础者，称为孤立性房颤。
[临床表现]
症状的轻重受心室率快慢的影响。心室 率超过150次/分钟，患者可发生心绞痛 与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者 甚至不觉察其存在。房颤时心房有效收 缩消失，心排血量减少达25%或以上。
[治疗]
一、急性心房颤动 初次发作的房颤且在24~48小时以内，
称为急性房颤。
最初治疗的目标是
减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、β受 体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要时，洋地黄 可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。
心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维 拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与 维拉帕米。药物或电击复律。
体循环栓塞，栓子来自左心房或心耳部， 因血流淤带、心房失去收缩力所致。心脏 听诊第一心音强度变化不定。心律极不规 则。当心室率快时可发生脉搏短绌。
一旦房颤患者的心室律变得规则， 应考虑以下的可能性：
①恢复窦性心律； ②房性心动过速； ③房扑及固定的房室传导比率； ④发生房室交界区性心动过速或室性心动过
三、预防栓塞并发症
慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓 塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年 患者、左心房扩大、冠心病等均属发生栓塞的 危险因素。
存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治 疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际正常化， 不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因 素的患者，可改用阿司匹林（每日300mg）。