二级综合医院评审自评报告空表
二级综合医院自评表
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 1.3.2.1 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 1.3.3.1 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 1.3.4.1 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 1.4.1.1 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 1.4.2.1 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 1.4.3.1 快速反应能力。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 ★1.4.3.2 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 1.4.4.1 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 1.4.4.2 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 1.5.1.1 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 1.5.2.1 承担本地区全科医师培养。
二级综合医院评审标准第一次自评表（★为核心条款；在等级后面打勾“P”：选取wingdings2字体，输入大写字母P）
二级综合医院评审标准实施细则自评表
二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
目标：A【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
责任部门：药剂科、质控科目标：C【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
二甲达标评审自查自评表（总务科）
二甲达标评审自查自评表（总务科）成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（总务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
院内实地查看合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟标志。
【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
查看原始材料（课件、照片等）一年不少于两次开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动。
【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。
医院内无任何吸烟行为。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案并演练，手术室、ＩＣＵ等主要场所有应急电源，主要场所人员知晓停电时的对策程序。
医院电力保障部门值班制度和交接班记录完整【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
定期检查并有记录，有突发事件停电应急预案并实施。
【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
创建二级医院自评报告
广元协和医院创建二级乙等综合医院自评报告一、医院功能服务医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。
不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。
能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。
医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。
我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。
二、医院服务门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。
医院门诊量日均 100 人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10 人，门诊无节假日。
设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。
对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。
二级甲等综合医院评审标准自评表
A
1．6．3．1
学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。
B
1．6．4．1
政府指令的受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
C
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选项，县医院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ必选）
A
2.3.3.2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。
A
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
A
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
2．1．4．1
建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
B
二、门诊流程管理
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度和程序.
B
2.2.2.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊,提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
B
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
C
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
B
二、科学规范的内部管理机制
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
二级综合医院评审自评汇总表
2.7.1.2
69
2.7.2.1
70
2.7.3.1
71
2.7.4.1
八、就诊环境管理
72
2.8.1.1
73
2.8.2.1
74
2.8.3.1
75
2.8.4.1
76
2.8.5.1
77
2.8.6.1
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
78
3.1.1.1
79
3.1.2.1★
80
3.1.3.1
81
3.1.4.1
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
82
3.2.1.1
83
3.2.2.1
84
3.2.3.1
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
85
3.3.
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
88
3.4.1.1
161
4.6.2.2★
162
4.6.3.1
163
4.6.4.1
164
4.6.4.2
165
4.6.5.1
166
4.6.6.1
167
4.6.6.2
168
4.6.7.1
169
4.6.7.2
170
4.6.8.1
171
4.6.8.2
172
4.6.8.3★
七、麻醉管理与持续改进
173
4.7.1.1
174
4.7.1.2
3.8.2.1
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
99
3.9.1.1★
100
3.9.2.1★
二级乙等综合医院评审自评报告表
二级乙等综合医院评审自评报告表二级乙等综合医院评审自评报告表
第二章医院服务
三、急诊绿色通道治理
四、住院、转诊、转科服务流程治理
六、保证患者合法权益
八、就诊环境治理
第三章患者安全
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
一、医疗质量治理组织
八、重症医学治理与连续改进（可选，县医院为必选）我院未建立，为不选项目
十二、疼痛治疗治理与连续改进（可选）(我院不选项目）
十三、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（我院不选项目）
十六、病理治理与连续改进
（我院与四川金域检验中心协议开展）
二十、血液净化治理与连续改进（可选，县医院为必选）（我院不选项目）二十一、医用氧舱治理与连续改进（可选）（我院不选项目）
二十二、其他专门诊疗治理与连续改进（可选）（我院不选项目）
第五章护理治理与质量连续改进
第六章医院治理。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告12020年4月19日二级医院评审自评报告（第二部分）XXXXX人民医院第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理宁院发【】5、11、12、13、14、37号宁院发【】28、29号宁院发【】24、29、33号宁院发【】22、39号二、1、（1）执行物价收费标准、费用控制、公开医疗价格收费标准等（执行科室：财务科、微机室）（备注：费用控制档案盒、医疗价格收费标准档案盒）宁院发【】38号宁院发【】56号宁院发【】39号（2）配备使用国家基本药物（执行科室药剂科）药师法规与药事管理制度P74页、P77页、P77页、宁院发【】14号宁院发【】12号山东省基本医疗保险工伤、生育药品目录基本用药目录【】（3）在门诊大厅、三楼结算中心显著位置设置各类医疗保障的就医流程宣传牌。
有转诊统计数据三楼结算中心设有医疗保险宣传栏，方便患者就医及了解各项医保政策。
2、（1）一楼设置医保门诊收款处进行医保刷卡、特殊病门诊结算报销窗口；三楼结算中心设置城镇职工城镇居民、新农合即时结算报销大厅。
（2）城镇职工、城镇居民、新农合工作人员及结算人员名单（3）发放住院须知、咨询服务（执行科室结算中心）投诉箱、处理患者投诉（落实科室政工科或医保科）六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理。
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合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项
合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项 合理缺项
17
236 4.13.5.1 237 4.13.6.1 238 4.13.6.2 十四、药事和药物使用管理与持续改进 239 4.14.1.1 240 4.14.1.2 241 4.14.1.3 242 4.14.2.1 243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5 247 4.14.2.6 248 4.14.2.7 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10 252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4
/ 36
9
92 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度 93 3.6.1.1 94 3.6.2.1★ 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 95 3.7.1.1 96 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生 97 3.8.1.1 98 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 99 3.9.1.1★ 100 3.9.2.1★ 101 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全 102 3.10.1.1 103 3.10.2.1
/ 36
6
46 2.3.3.2 47 2.3.4.1 48 2.3.4.2★ 49 2.3.4.3 50 2.3.5.1 51 2.3.5.2 52 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 53 2.4.1.1 54 2.4.2.1 55 2.4.2.2 56 2.4.3.1 57 2.4.4.1 58 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理 59 2.5.1.1 60 2.5.2.1 61 2.5.3.1 六、患者的合法权益 62 2.6.1.1★ 63 2.6.2.1
/ 36
14
179 4.7.3.1 180 4.7.4.1 181 4.7.4.2 182 4.7.4.3 183 4.7.5.1 184 4.7.5.2 185 4.7.6.1 186 4.7.7.1 187 4.7.8.1 188 4.7.8.2 189 4.7.8.3 190 4.7.8.4 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 191 4.8.1.1 192 4.8.1.2 193 4.8.2.1★ 194 4.8.3.1 195 4.8.3.2 196 4.8.3.3 197 4.8.4.1★ 198 4.8.5.1
/ 36
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 104 4.1.1.1 105 4.1.1.2 106 4.1.2.1 107 4.1.2.2 108 4.1.3.1 二、医疗质量管理与持续改进 109 4.2.1.1 110 4.2.1.2 111 4.2.2.1 112 4.2.2.2 113 4.2.2.3 114 4.2.3.1 115 4.2.4.1 116 4.2.4.2 117 4.2.4.3 118 4.2.5.1 119 4.2.5.2 120 4.2.6.1
/ 36
7
64 2.6.3.1 65 2.6.4.1 66 2.6.5.1 七、投诉管理 67 2.7.1.1★ 68 2.7.1.2 69 2.7.2.1 70 2.7.3.1 71 2.7.4.1 八、就诊环境管理 72 2.8.1.1 73 2.8.2.1 74 2.8.3.1 75 2.8.4.1 76 2.8.5.1 77 2.8.6.1
/ 36
12
139 4.5.2.2 140 4.5.2.3 141 4.5.2.4 142 4.5.2.5 143 4.5.3.1 144 4.5.3.2 145 4.5.4.1 146 4.5.5.1 147 4.5.5.2 148 4.5.6.1 149 4.5.6.2 150 4.5.6.3 151 4.5.6.4 152 4.5.6.5 153 4.5.7.1 154 4.5.7.2 155 4.5.7.3 156 4.5.8.1 157 4.5.9.1 六、手术治疗管理与持续改进 158 4.6.1.1
项目 类别
自评
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
C级
核心条款
B级
A级
/ 36
2
二甲
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
名称 第一章 医院功能任务
第二四章 医疗质量安全与持续改进
款数
29 48 26
322
达标情况
A B C A B C D A B C A B C D
/ 36
合理缺项 合理缺项 合理缺项
合理缺项 合理缺项
18
256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1★ 260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5 264 4.14.5.6 265 4.14.5.7★ 266 4.14.6.1 267 4.14.6.2 268 4.14.7.1 269 4.14.8.1 270 4.14.8.2 十五、临床检验管理与持续改进 271 4.15.1.1 272 4.15.1.2 273 4.15.1.3 274 4.15.1.4 275 4.15.2.1
11 1.3.1.1
12 1.3.2.1
/ 36
4
13 1.3.3.1 14 1.3.4.1 四、应急管理 15 1.4.1.1 16 1.4.2.1 17 1.4.3.1 18 1.4.3.2★ 19 1.4.4.1 20 1.4.4.2 21 1.4.5.1 五、临床医学教育及科研 22 1.5.1.1 23 1.5.2.1 24 1.5.3.1 25 1.5.4.1 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 26 1.6.1.1 27 1.6.2.1 28 1.6.3.1 29 1.6.4.1★
合理 缺项
核心条款
3
3
达标情况
A B C A B
C
A
6
B
C
A
B
13
C
A
第五章
B
护理管理与质量持续改进 53 C
D
第六章 医院管理
A B 105 C
D
A
合计
B 583 C
D
A B 1 C
A B 7 C
A B 33 C
/ 36
3
合理 缺项
二、逐项一览表
序
评审标准及评价要点
号
自评结果
ABC D
原因
第一章 医院功能任务
/ 36
16
217 4.11.2.1 218 4.11.2.2 219 4.11.2.3 220 4.11.3.1 221 4.11.4.1 222 4.11.4.2 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 223 4.12.1.1 224 4.12.2.1 225 4.12.2.2 226 4.12.3.1 227 4.12.4.1 228 4.12.5.1 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 229 4.13.1.1 230 4.13.2.1 231 4.13.3.1 232 4.13.4.1 233 4.13.4.2 234 4.13.4.3 235 4.13.4.4
/ 36
19
276 4.15.2.2 277 4.15.2.3 278 4.15.2.4 279 4.15.2.5 280 4.15.2.6 281 4.15.2.7 282 4.15.2.8 283 4.15.2.9 284 4.15.3.1 285 4.15.3.2 286 4.15.4.1 287 4.15.4.2 288 4.15.4.3 289 4.15.4.4 290 4.15.4.5 291 4.15.5.1 292 4.15.6.1 293 4.15.6.2 294 4.15.6.3 295 4.16.6.4 296 4.16.6.5
/ 36
20
297 4.16.6.6 298 4.16.6.7 十六、病理管理与持续改进 299 4.16.1.1 300 4.16.1.2 301 4.16.1.3 302 4.16.2.1 303 4.16.2.2 304 4.16.2.3 305 4.16.3.1 306 4.16.4.1★ 307 4.16.4.2 308 4.16.4.3 309 4.16.4.4 310 4.16.4.5 311 4.16.5.1 312 4.16.6.1 313 4.16.6.2 314 4.16.6.3 315 4.16.6.4 316 4.16.6.5
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第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 30 2.1.1.1 31 2.1.2.1 32 2.1.3.1 33 2.1.4.1 二、门诊流程管理 34 2.2.1.1 35 2.2.2.1 36 2.2.3.1 37 2.2.3.2 38 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理 39 2.3.1.1 40 2.3.1.2 41 2.3.1.3 42 2.3.1.4 43 2.3.2.1 44 2.3.2.2 45 2.3.3.1
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合理缺项
13
159 4.6.1.2 160 4.6.2.1 161 4.6.2.2★ 162 4.6.3.1 163 4.6.4.1 164 4.6.4.2 165 4.6.5.1 166 4.6.6.1 167 4.6.6.2 168 4.6.7.1 169 4.6.7.2 170 4.6.8.1 171 4.6.8.2 172 4.6.8.3★ 七、麻醉管理与持续改进 173 4.7.1.1 174 4.7.1.2 175 4.7.1.3 176 4.7.1.4 177 4.7.2.1 178 4.7.2.2