外科学课件： 结直肠
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结、直肠与肛管疾病 ppt课件
X线 钡灌肠用于肿瘤的定位及良性疾病的诊断 CT 明确术前淋巴结转移及远处转移 MRI 低位直肠癌的常规检查 腔内超声 用于肿瘤的术前分期
23
结直肠肛管功能检查
直肠肛管压力测定 直肠感觉试验 模拟排便试验（球囊逼出试验、球囊保留试验） 盆底肌电图检查 排粪造影
结肠传输试验
24
第三节 乙状结肠扭转
第三十七章
结、直 肠 与 肛 管 疾 病
1
2
剖
几个重要概念：
解剖学肛管 外科学肛管 白线 内、外括约肌
齿状线
肛管直肠环
齿状线的构成：
肛柱
肛瓣 肛窦
直肠肛管肌
肛管内括约肌 不随意肌 肛管外括约肌 随意肌 部 皮下部 浅部 深
肛提肌 耻骨尾骨肌
耻骨直肠肌 髂骨尾骨肌
5
肛管直肠环
3．排便习惯改变
4．腹痛和腹胀
（二）体征
1．贫血与消瘦
Peutz-Jeghers 综 合 征 ，
又称黑斑息肉病，少见的
常染色体显性遗传性疾病。
表现为胃肠道多发息肉伴 口腔黏膜、口唇、口周及 肛周、手掌等处黑色素沉 着。
癌变率为2-3%
病 因 学
遗传因素在结直肠癌发生中仅占6%。绝大多数结直肠癌为散 发病例，危险因素包括：
不良生活习惯
高脂、高蛋白、低纤维饮食
Hale Waihona Puke 27溃疡性结肠炎的外科治疗
手术方式 全结肠、直肠切除及回肠造口术 结肠切除、回直肠吻合术 结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术 回肠囊袋(储袋）类型：J型 S型 H型 W型
结肠癌ppt课件
⑴有肠道症状的人群 ⑹ HNPCC家族
⑵家族性大肠腺瘤病 ⑺ CRC高发区的 人群
⑶溃疡性结肠炎患者 ⑻大肠腺瘤患者
⑷Crohn’s病患者
⑼以前患过CRC者
⑸盆腔受过放射治疗者 ⑽CRC的家庭成员
CRC的病理⑴
肿瘤分布情况(CHINA)：
直肠：66.9% 乙状结肠：10.8%
盲肠： 6.5% 升结肠： 5.4% 横结肠： 3.5％ 降结肠： 3.4％
治疗
手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见 P517-P519.
综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗, 介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治 疗等.
大肠癌术中腹腔温热灌注化疗
(Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP)
大肠癌的预后
结直肠的解剖二
静脉：肠系膜上静脉↘
门静脉
肠系膜下静脉↗
淋巴回流：
结肠：结肠上淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→ 系膜根部淋巴结→腹主动脉周围淋巴结
直肠：
①直肠旁淋巴结→直肠上动脉淋巴结→肠系膜下动 脉淋巴结→腹主动脉周围淋巴结
②直肠旁淋巴结 → 直肠下动脉淋巴结 → 髂内淋巴结 ③直肠旁淋巴结→肛管动脉、阴部内动脉淋巴结↗
结直肠癌
Colorectal Cancer (CRC)
外科学教研室
结直肠的解剖一
结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状
结肠，长1.5M。直肠长15CM.
大肠的血供：
肠系膜上动脉→回结肠动脉 →右结肠动脉 →中结肠动脉
肠系膜下动脉→左结肠动脉 →乙状结肠动脉 →直肠上动脉
髂内动脉→直肠下动脉 →骶正中动脉
《外科学》第十五章第七节结直肠癌病人的护理课件
01
心理护理
评估病人及家属的心理状况，提 供心理支持和疏导，减轻焦虑和 恐惧情绪。
02
03
营养支持
对营养不良的病人进行营养支持 ，以提高手术耐受性和术后恢复 效果。
04
术后护理
监测生命体征
术后密切监测病人的生命体征，及时发现并 处理异常情况。
疼痛管理
妥善固定引流管，保持引流管的通畅和清洁 ，防止感染和并发症的发生。
结直肠癌的诊断与治疗
介绍结直肠癌的诊断方法和治疗手段，包括 手术、化疗、放疗等，让病人了解治疗方案 的选择和治疗效果。
生活方式指导
饮食调整
指导病人合理安排饮食，增加膳 食纤维摄入，减少高脂肪、高热 量食物的摄入，避免过度饮酒和
吸烟。
运动与休息
鼓励病人进行适量的运动，保持充 足的休息，提高身体免疫力，促进 康复。
《外科学》第十五章第七 节结直肠癌病人的护理课
件
目录
• 结直肠癌概述 • 结直肠癌病人的护理 • 结直肠癌病人的健康教育 • 结直肠癌病人的心理支持
01
结直肠癌概述
定义与分类
定义
结直肠癌是发生在结肠或直肠的 恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤 之一。
分类
根据发病部位，结直肠癌可分为 结肠癌和直肠癌；根据病理类型 ，可分为腺癌、鳞状细胞癌、腺 鳞癌等。
引流管护理
评估病人疼痛情况，提供有效的镇痛措施， 减轻病人痛苦。
康复训练
鼓励病人早期进行康复训练，促进术后恢复 ，减少并发症的发生。
03
结直肠癌病人的健康教育
疾病知识教育
结直肠癌的病因
介绍结直肠癌的发病机制、危险因素和预防 措施，帮助病人了解疾病的发生和发展过程 。
结直肠肛管PPT课件
编辑版pptΒιβλιοθήκη 23结、直肠与肛管解剖
淋巴：直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状 线为界，分上、下两组。上组在齿状 线以上，有三个引流方向。向上沿直 肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结， 这是直肠最主要的淋巴引流途径；向 两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆 腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提 肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴 部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。
结肠、直肠和肛管疾病
Diseases of Colon，Rectum and Anus Duct
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2
结、直肠与肛管解剖
1 结肠: 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降 结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平
均约150cm（120-200cm）。
结肠各部的直径不一，自盲肠端的7.5cm依次减 为乙状结肠末端的2.5cm。
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5
结、直肠与肛管解剖
直肠系膜：解剖学本无直肠系膜这一名词， 外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的 后方和两侧包裹着直肠的、形成半圆1.52.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、 淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶 椎前方，下达盆膈。
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6
结、直肠与肛管解剖
3 肛管 :
肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.52.0cm。
肛管上接直肠下开口于肛门全长2－3cm 左右.
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9
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10
结、直肠与肛管解剖
2 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿 状线以下属肛管动脉供应。
3 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上 静脉回流至门静脉；齿状线以下为直肠下 静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。
4 齿状线以上的淋巴引流主要主要入腹主 动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴 引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。 恶性肿瘤淋巴转移时有重要意义。
人卫第九版普外科课件-第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第一、二、三节
齿状线
外科学（第9版）
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
右半结肠
左半结肠
• 吸收为主， • 储存为主
水分、无机 盐、气体、 少量糖
• 粪便呈半固 体、固体状
• 粪便呈液体、
半液体
肛管直肠
• 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位
结直肠粘膜、 肛腺
• 分泌黏液
第二节
结、直肠及肛管检查方法
重点难点
掌握 直肠指检步骤及注意事项
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
（齿状线上15cm、10cm、5cm） • 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、
直肠系膜
外科学（第9版）
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
外科学（第9版）
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
右半结肠
左半结肠
• 吸收为主， • 储存为主
水分、无机 盐、气体、 少量糖
• 粪便呈半固 体、固体状
• 粪便呈液体、
半液体
肛管直肠
• 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位
结直肠粘膜、 肛腺
• 分泌黏液
第二节
结、直肠及肛管检查方法
重点难点
掌握 直肠指检步骤及注意事项
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
（齿状线上15cm、10cm、5cm） • 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、
直肠系膜
外科学（第9版）
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
结直肠的应用解剖
结直肠的应用解剖在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。
（幻灯4）只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。
那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。
在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。
那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。
（幻灯6）这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。
而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。
（幻灯7）结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。
结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。
那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。
对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。
因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。
（幻灯9）这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。
肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。
【人卫第九版普外科】第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第六节 结肠癌
外科学（第9版）
二、病因
（一）外在因素
1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 2. 环境因素：肠道细菌：厌氧菌↑导致肠道脱氧胆酸↑ 3. 化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟
（二）内在因素
1. 癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 2. 家族遗传：家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征（Lynch syndrome） 3. 基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF
2. 常见症状 （1）右腹痛 （2）右腹部肿块 （3）贫血、乏力、疲劳、 （4）食欲减退、消瘦、发热 （5）排便习惯改变
结肠癌标本
外科学（第9版）
七、临床表现
（二）左半结肠癌临床表现
1. 肿瘤特点 （1）肠腔细 （2）内容物多呈固体 （3）肿瘤浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻， 症状出现较早
2. 常见症状 （1）排便习惯改变：腹泻、便秘 （2）便血 （3）肠梗阻症状
N2a
4~6 枚区域淋巴结转移
T4a 肿瘤穿透腹膜脏层
N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
外科学（第9版）
六、结直肠癌TNM分期 （AJCC第七版）
0：黏膜肌层以内 I：固有肌层以内 II：突破固有肌层
III：区域淋巴结 /癌结节
IV：远处转移
外科学（第9版）
外科学（第9版）
（五）综合治疗
参见直肠癌综合治疗
九、治疗
• 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近20年来尤其在大城市，发病率明显上升 • 结肠癌的发生发展存在腺瘤-腺癌的演进序列 • 右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状为主；左半结
肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主 • 肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌 • 结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式
2021临床医学 外科学-普通外科-结直肠肛管疾病-痔
第三十三章结直肠肛管疾病第九节痔痔（hemorrhoid）是最常见的肛管直肠疾病，是指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团。
任何年龄皆可发生，但随年龄增长而发病增多、病变加重。
内痔（internal hemorrhoid）是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
外痔（eternal hemorrhoid）是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（mied hemorrhoid）。
（一）病因痔的形成可能与多因素有关，尚未完全清楚。
目前公认的主要有以下因素：1.解剖因素齿状线上直肠上静脉丛属门静脉系统，无静脉瓣；直肠上、下静脉丛相互汇合，且静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，上述因素都容易使静脉丛血液淤积和扩张。
2.肛垫增生和下移肛垫是肛管上部黏膜下层的纤维肌性组织，位于肛管的右前、右后及左侧，即截石位的3、7、11时处，三个区域凸向肛管内，起到闭锁肛管、控制排便的作用。
由于局部组织慢性损伤或感染变性，腹内压增高等，肌纤维和结缔组织弹性下降使肛垫滑脱，向内下移位形成痔。
3 诱发因素任何导致腹内压长期增高的因素（如长期的坐立、便秘、妊娠、腹水、前列腺肥大等）或门静脉高压，也可使静脉丛内压力升高，回流受阻，使静脉淤血扩张成痔。
另外，年老体弱或慢性疾病引起营养不良使局部组织萎缩；长期饮酒及食大量辛辣刺激性食物可使局部充血加重而发生痔。
（二）分类和病理按解剖部位痔可分为三类。
1.内痔是直肠上静脉丛曲张形成的静脉团，位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，好发部位为截石位3、7、11时处。
内痔分为四度：①Ⅰ度，无明显自觉症状，排便时带血，无痔脱出；②Ⅱ度，常有便血，排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回纳；③Ⅲ度，痔块脱出肛门后不能自行回纳，需用手还纳；④Ⅳ度，痔块长期脱出，不能回纳或还纳后又脱出。
2.外痔位于齿状线以下，是由肛管皮肤覆盖曲张的浅表静脉团块。
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¤肛管 上接直肠，下端为出口（肛门）。上 为移行上皮，下部为鳞状上皮。
¤括约肌 内括约肌为不随意肌，是下段直 肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/3。外括 约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维 穿过而成，分皮下部，浅部，深部。
●皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括 约肌的下 方，肛管白线构成。 ●浅部：椭圆形肌束，起自尾骨，两束向 前围绕肛管，止于会阴部，与尾骨相连形 成坚强的肛尾韧带。 ●深部：位于浅部上方，是环状肌束，后 部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠 环。
〈 C1 、C2 〉 Dukes D 远处转移或腹腔转移，
或广泛侵犯邻近脏器无法切除。 TNM分期
T N：Ｎ０ Ｎ１ Ｎ２ Ｍ
转移途径
①局部浸润 ②淋巴 ③血行 ④种植
metastasis
L.N. Involvement Liver Metastases
Kidney Metastases
Lung metastasis
【临床表现】
▲排便习惯与粪便性状改变（最早出现） ▲腹痛（早期症状之一） ▲腹块（常以肿块出现就诊） ▲梗阻（一般中晚期症状） ▲全身症状（、、、、、、）
右侧结肠，左侧结肠
【诊断】
主要根据症状、体症、辅助检查。凡40岁以上， 有下列（1~4） 1项者为高危人群。
⒈1级亲属肠癌者； ⒉有癌症史或肠道腺瘤及息肉者； ⒊大便隐血实验（+）； ⒋凡有粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾 炎及精神创伤史，其中的2项以上者；
↘B．直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A．坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 ★肛提肌下↗提肌下，左右各一，坐骨肛管横 ↘膈之上； B．肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。
by age 15 : 50% adenomas by age 35 : 95% adenomas Untreated : 100% colorectal cancer.
肠癌癌变过程模式图：
正常 上皮
基因
增生
┇微腺瘤 MCC
┇ APC MMR
早期
┇腺瘤
K-ras
中期
腺瘤┇
┅DCC
18q
染色体 去甲基
直肠肛管疾病
1 .损伤 2.感染 3.肿瘤
分类：
4.畸形 5.其他
内容Leabharlann ● 直肠癌 ● 肛裂 ● 直肠肛管周围脓肿 ● 肛瘘 ●痔 ● 直肠息肉
直肠肛管解剖：
¤直肠 上接乙状结肠，下接肛管，长约1215cm，起自第3骶椎平面，骶骨前下行 至 尾骨平面同肛管相接形成90度弯曲。
直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为 壶腹部，暂存粪便。
发病年龄︰以41～65岁为多见
Etiology and risk factors
Environment Diet Genetic factors：HNPCC，FAP Inflammatory bowel disease Adenomatous polyps
familial adenomatous polyposis (FAP)
Barium enemas
Barium enema demonstrating a polypoid carcinoma arising in the cecum
【治疗】
以手术为主的综合治疗
结肠癌根治性手术
切除肿瘤所在肠袢、系膜及区域淋巴结
术 ⑴右半结肠切除；
式
⑵横结肠切除 ； ⑶左半结肠切除；
静脉与动脉相似，分 别经肠系膜上静脉和 肠系膜下静脉而汇入 门静脉。 ★淋巴： 结肠的淋巴 分结肠上、结肠旁、 中间及中央淋巴结四 组。 ★神经支配： ★结肠的生理功能：
☆主功能是吸收水分； ☆储存和转运粪便。
结肠癌
【定义】
结肠癌(colon cancer)是指盲肠至乙状结肠移行 部﹝第三骶骨水平﹞的结肠原发性癌。
●三个肛环（肛外括约肌组成）：
¤上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、 上提举。
¤中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。 ¤下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前
下拉。
⊕上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。
四个间隙（具有临床意义） ：
A．骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 ★肛提肌上↗各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；
●溃疡型〔Fig38-9〕 向肠腔深部生长、向周围 侵润，是结肠癌常见类型。
根据组织学分：
●腺癌（多见）
大肠腺癌
结肠高分化腺癌
●粘液癌（预后较差）
黏液癌
印戒细胞癌
●未分化癌（易侵犯血管、淋巴管、预后差）
未分化癌
【分期】
Dukes分期 Dukes A 癌仅限肠璧内〈 A1、A2 、A3 〉； Dukes B 浸润肠壁外； Dukes C 浸润肠壁外，淋巴转移；
结、直肠与肛管疾病
结肠的解剖:
结肠的解剖:
★结肠分盲肠、升结肠、横 结肠、降结肠和乙状结肠，下 接直肠。成人结肠长约1.5m。 ★在回肠末端进入盲肠处， 有黏膜和环肌重叠形成的回 盲瓣。作用：防大肠内容物 反流入小肠,控制小肠食糜残 渣不会过快进入大肠。 ★血供：右半结肠由肠系膜上动脉供应，左半结肠 由肠系膜下动脉供应；
【诊断】
•对高危人群，行结肠镜、 X 线钡剂灌肠（含钡 双重造影）即可诊断。 •其他辅助检查：
B超 CT CEA
Colonoscopy
Barium enemas
• Barium enema demonstrating “apple core” or “napkin ring” lesion, caused by a constricting carcinoma.
5q
改变
突变 • 缺失
12q 缺失
突变?
侵润 转移
其他
癌
┇
nm23?
突变 • 缺失
晚期
腺瘤
┇
P53 17q
缺失 • 突变
【病理与分型 】
根据肿瘤大小形态分：
●肿块型〔Fig38-7〕向肠腔内生长、好发右侧结 肠。特别是盲肠；
●浸润型 〔Fig38-8〕 沿肠壁侵润、易引起肠腔 狭窄、多发左侧结肠；
⑷乙状结肠癌根治性切除。
结肠癌并急性肠梗阻治疗
↗术中肠管灌洗 →I期根治切除 手术→根治切除+近端造口→Ⅱ期造口闭琐
↘近端造口 Ⅱ期根治切除
右半结肠 ↗ 梗阻 ↘ 左半结肠
多学科综合治疗 ①化疗； ②免疫治疗 ；③中医中药
prognosis
思考题
1•结肠癌的诊断依据。 2•结肠癌的治疗原则。
¤括约肌 内括约肌为不随意肌，是下段直 肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/3。外括 约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维 穿过而成，分皮下部，浅部，深部。
●皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括 约肌的下 方，肛管白线构成。 ●浅部：椭圆形肌束，起自尾骨，两束向 前围绕肛管，止于会阴部，与尾骨相连形 成坚强的肛尾韧带。 ●深部：位于浅部上方，是环状肌束，后 部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠 环。
〈 C1 、C2 〉 Dukes D 远处转移或腹腔转移，
或广泛侵犯邻近脏器无法切除。 TNM分期
T N：Ｎ０ Ｎ１ Ｎ２ Ｍ
转移途径
①局部浸润 ②淋巴 ③血行 ④种植
metastasis
L.N. Involvement Liver Metastases
Kidney Metastases
Lung metastasis
【临床表现】
▲排便习惯与粪便性状改变（最早出现） ▲腹痛（早期症状之一） ▲腹块（常以肿块出现就诊） ▲梗阻（一般中晚期症状） ▲全身症状（、、、、、、）
右侧结肠，左侧结肠
【诊断】
主要根据症状、体症、辅助检查。凡40岁以上， 有下列（1~4） 1项者为高危人群。
⒈1级亲属肠癌者； ⒉有癌症史或肠道腺瘤及息肉者； ⒊大便隐血实验（+）； ⒋凡有粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾 炎及精神创伤史，其中的2项以上者；
↘B．直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A．坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 ★肛提肌下↗提肌下，左右各一，坐骨肛管横 ↘膈之上； B．肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。
by age 15 : 50% adenomas by age 35 : 95% adenomas Untreated : 100% colorectal cancer.
肠癌癌变过程模式图：
正常 上皮
基因
增生
┇微腺瘤 MCC
┇ APC MMR
早期
┇腺瘤
K-ras
中期
腺瘤┇
┅DCC
18q
染色体 去甲基
直肠肛管疾病
1 .损伤 2.感染 3.肿瘤
分类：
4.畸形 5.其他
内容Leabharlann ● 直肠癌 ● 肛裂 ● 直肠肛管周围脓肿 ● 肛瘘 ●痔 ● 直肠息肉
直肠肛管解剖：
¤直肠 上接乙状结肠，下接肛管，长约1215cm，起自第3骶椎平面，骶骨前下行 至 尾骨平面同肛管相接形成90度弯曲。
直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为 壶腹部，暂存粪便。
发病年龄︰以41～65岁为多见
Etiology and risk factors
Environment Diet Genetic factors：HNPCC，FAP Inflammatory bowel disease Adenomatous polyps
familial adenomatous polyposis (FAP)
Barium enemas
Barium enema demonstrating a polypoid carcinoma arising in the cecum
【治疗】
以手术为主的综合治疗
结肠癌根治性手术
切除肿瘤所在肠袢、系膜及区域淋巴结
术 ⑴右半结肠切除；
式
⑵横结肠切除 ； ⑶左半结肠切除；
静脉与动脉相似，分 别经肠系膜上静脉和 肠系膜下静脉而汇入 门静脉。 ★淋巴： 结肠的淋巴 分结肠上、结肠旁、 中间及中央淋巴结四 组。 ★神经支配： ★结肠的生理功能：
☆主功能是吸收水分； ☆储存和转运粪便。
结肠癌
【定义】
结肠癌(colon cancer)是指盲肠至乙状结肠移行 部﹝第三骶骨水平﹞的结肠原发性癌。
●三个肛环（肛外括约肌组成）：
¤上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、 上提举。
¤中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。 ¤下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前
下拉。
⊕上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。
四个间隙（具有临床意义） ：
A．骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 ★肛提肌上↗各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；
●溃疡型〔Fig38-9〕 向肠腔深部生长、向周围 侵润，是结肠癌常见类型。
根据组织学分：
●腺癌（多见）
大肠腺癌
结肠高分化腺癌
●粘液癌（预后较差）
黏液癌
印戒细胞癌
●未分化癌（易侵犯血管、淋巴管、预后差）
未分化癌
【分期】
Dukes分期 Dukes A 癌仅限肠璧内〈 A1、A2 、A3 〉； Dukes B 浸润肠壁外； Dukes C 浸润肠壁外，淋巴转移；
结、直肠与肛管疾病
结肠的解剖:
结肠的解剖:
★结肠分盲肠、升结肠、横 结肠、降结肠和乙状结肠，下 接直肠。成人结肠长约1.5m。 ★在回肠末端进入盲肠处， 有黏膜和环肌重叠形成的回 盲瓣。作用：防大肠内容物 反流入小肠,控制小肠食糜残 渣不会过快进入大肠。 ★血供：右半结肠由肠系膜上动脉供应，左半结肠 由肠系膜下动脉供应；
【诊断】
•对高危人群，行结肠镜、 X 线钡剂灌肠（含钡 双重造影）即可诊断。 •其他辅助检查：
B超 CT CEA
Colonoscopy
Barium enemas
• Barium enema demonstrating “apple core” or “napkin ring” lesion, caused by a constricting carcinoma.
5q
改变
突变 • 缺失
12q 缺失
突变?
侵润 转移
其他
癌
┇
nm23?
突变 • 缺失
晚期
腺瘤
┇
P53 17q
缺失 • 突变
【病理与分型 】
根据肿瘤大小形态分：
●肿块型〔Fig38-7〕向肠腔内生长、好发右侧结 肠。特别是盲肠；
●浸润型 〔Fig38-8〕 沿肠壁侵润、易引起肠腔 狭窄、多发左侧结肠；
⑷乙状结肠癌根治性切除。
结肠癌并急性肠梗阻治疗
↗术中肠管灌洗 →I期根治切除 手术→根治切除+近端造口→Ⅱ期造口闭琐
↘近端造口 Ⅱ期根治切除
右半结肠 ↗ 梗阻 ↘ 左半结肠
多学科综合治疗 ①化疗； ②免疫治疗 ；③中医中药
prognosis
思考题
1•结肠癌的诊断依据。 2•结肠癌的治疗原则。