中医整体护理病历书写规范
中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师"，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异"等。
3．发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季"、“夏季”等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个.（二)主诉及简要病情：l．主诉:为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛,腰痛，纳呆等.(三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈.（四)过敏史:包括药物和食物，如对青霉素过敏.（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六)辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者，ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表.新患者及术后患者连续评估记录3天。
中医整体护理病历书写存在的问题及对策
中医整体护理病历书写存在的问题及对策中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。
随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。
中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。
现就其存在的问题归纳、总结如下：一、存在的问题1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4、护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。
2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。
3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。
中医病历书写基本规范文（二篇）
中医病历书写基本规范文一、主诉患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。
病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。
XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。
二、现病史1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。
2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。
3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。
4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。
三、既往史1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。
2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。
四、体格检查1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。
2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。
五、辅助检查列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。
附上结果及相应的参考范围。
六、诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。
七、治疗建议根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。
八、注意事项对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。
九、随访根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。
十、医师签名医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。
中医病历书写基本规范文（二）一、引言中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。
遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。
本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。
中医外科护理病历书写范文
一、中医护理病历书写范文您好，我看到您的问题很久没有人来回答，但是问题过期无人回答会被扣分的并且你的悬赏分也会被没收！所以我给你提几条建议：一，你可以选择在正确的分类下去提问，这样知道你问题答案的人才会多一些，回答的人也会多些。
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三，你可以向你的网上好友问友打听，他们会更加真诚热心为你寻找答案的，甚至可以到相关网站直接搜索.五，将你的问题问的细一些，清楚一些！让人更加容易看懂明白是什么意思！谢谢采纳我的建议！！！二、我要一份完整的外科护理病历范本一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意：2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
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6
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 护理诊断排序的原则及注意事项 • 1、优先解决危及生命的问题 • 2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题，
后解决高层次需要问题 • 3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先解
决患者主观上迫切需要解决的问题 • 4、潜在性问题，根据性质决定其排序
简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如 感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神 萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
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12
入院评估表
既往史 过敏史 四诊检查
辨证
既往史：包括诊断、时间、是否治愈
过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏 四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体 情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊 断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述 清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重 体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病 性（可在所列项目内选择打勾）。
• 记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面 色萎黄。正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述 形态，如：呼吸困难，脉弦等。
中医整体护理病历是在现代护理 观及辨证观的指导下，采用中西 医结合的护理方法，对患者实行
辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清 楚，页面整洁，各项填写齐全， 不任意用符号代替文字，符合护
理文件书写的一般规则。
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10
入院评估表
眉
栏
职业 婚否 发病节气 入院诊断
职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工
人”、“纺织工人”等
婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等
发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气， 如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、
“夏季”等
入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个
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入院评估表
主诉及简要病情
主诉 简要病情
主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的 痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发 热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时 等
中医整体护理病历书写规范
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1
什么是整体护理？
• 整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为 框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供 适合患者的最佳护理。
• 中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指 导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的 身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、 异病同护、三因制宜”的最佳护理。
• 制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目标，制 定护理措施，计划成文。
• 护理诊断排序：
1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的问题。
2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给 其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康 问题。
3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所
反应的问题。
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13
住院评估表
•
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：
• 记录时间：对于危重患者,ICU、CCU的患者必须每班进行评估， 但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连 续评估记录3天。一级护理患者每天评估1次，2-3级护理患者每周评 估2-3次。
• 中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手 段及病情观察、护理体检的方法，有目的、 有计划、系统地收集资料，并将资料按中医 辨证归类的方法进行整理、分析的过程。
• 评估是护理程序的基础，也是护理程序中最 关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊 断和计划的错误及预期目标的失败。
• 四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通
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2象的健康为目标 所进行的护理活动。
• 护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实 施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系， 相互影响，形成一个连续循环的工作系统。
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3
护理程序——护理评估与四诊
• 护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上 贯穿于该程序的全过程。
过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康
和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面
而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制
定护理措施和辩证施编辑护版pp提t 供依据。
4
护理程序——护理诊断
• 护理诊断：为护理程序的第二阶段
• 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思维，分 析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护
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8
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 制定中医护理计划的基本要求 • 1、充分体现整体观念 • 2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定 • 3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼
护的原则 • 4、充分利用中医护理技能 • 5、护理措施采用中西结合的方法
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9
中医整体护理病历的特点和要求
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7
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 制定目标 • 1、长期目标 • 2、短期目标 • 护理目标陈述的要求及注意事项 • 1、目标是护理活动的结果，而不是护理活动本身 • 2、目标应有明确的针对性 • 3、目标必须切实可行，属于护理工作范畴 • 4、目标应与医疗工作相协调 • 5、目标必须具体可测量
理诊断。
• 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。
• 中医护理诊断的特点：
1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语 描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则
• 中医护理诊断的陈述方式：
1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。
P—问题及护理诊断名称；E—病因及相关因素
S—症状和体征
2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，
也可用于潜在危险的护编辑理版p诊pt 断。
5
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 为护理程序的第三阶段。
• 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达到的 预期目标和具体护理措施，即制定护理计划，其护 理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则， 不可千篇一律。