多瑞吉使用
三阶梯止痛治疗实施原则
三阶梯止痛治疗实施原则：(1)口服给药。
应选择口服的给药途径，尽可能避免创伤性的给药途径，这样便于病人长期用药，适当的口服用药极少产生精神依赖性或身体依赖性，这是因为癌症病人所要求是镇痛效果而不是精神享受，同时口服给药的剂量（如吗啡）一般达不到吸毒者的需要和效果。
而对吞咽有困难的病人可采用舌下含服、直肠或经皮给药方式，以减少病人的痛苦，增加病人的依从性。
如多瑞吉贴剂是新型镇痛制剂，最大的优点是无创伤性，其分子量小、脂溶性大、刺激性小、不良反应低，不易产生精神依赖和CEF 浓度保持相对稳定，尤其用于不能口服止痛剂的患者。
(2)按时给药。
止痛药应有规律的按时给药，而不是按需给药-- 即只有在疼痛时给药。
按时给药可以使患者血药浓度维持较平稳的状态，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可以减少耐受的出现，使患者保持在无痛或完全可以忍受的水平上。
(3)按阶梯给药。
就是对癌痛的性质和原因做出正确评估后根据疼痛的程度按顺序逐步由弱到强选择止痛药的类别。
(4)用药剂量个体化。
患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直至疼痛缓解或不痛为止。
不应对药量限制过严，导致用药不足而疼痛不能缓解。
如在临床使用中，美施康定可从每天20mg 增至最大剂量每天100 mg；多瑞吉可从25μg/h 到375μg/h，国内曾报导，有患者用多瑞吉的量竟达到775 μg/h。
因此，阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。
癌症患者发生疼痛多以原发肿瘤或转移灶迅速生长浸润或压迫神经所致，部分疼痛是由于骨转移致骨质破坏。
为了减轻病人疼痛的折磨，提高癌症患者生存质量，我们应该充分意识癌症给患者带来的巨大危害，严格按照WHO 提出的三阶梯用药原则即按照分级、口服、按时、个体化原则用药。
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
多瑞吉正确使用
二、多瑞吉与口服阿片类药物相比副反应更 低的原因？
相比口服阿片药物， 芬太尼较少和胃肠道μ受体结合
激活
*口服 阿片类药物
受体 (胃肠道)
➢激活 ➢激活
肠蠕动减慢， 延迟了粪便的排泄时间，
粪便变干、变硬
便秘
芬太尼透皮 贴剂
➢激活
受体(中枢)
镇痛
*吗啡在中枢神经系统和胃肠道的药物分布比例为1:3.4，而芬太尼仅为1:1.1。
第四步—剂量调整（2）
每天爆发痛次数≥3次，需增加多瑞吉®剂量 给于即释吗啡片， 5~10mg/次，PRN 72小时后计算前24小时即释吗啡用量（mg) 多瑞吉用量=首次多瑞吉用量+前24小时即释吗啡量（mg) ×1/2
第五步---换帖
多瑞吉应于72小时后换贴。 绝大多数患者均在72小时换贴。仅有少部分强代谢
多瑞吉® —慢性中重度癌痛的一线治疗
西安杨森 刘强
tel:139
疼痛评估 确定初始剂量 贴用“3”P原则 剂量调整 换帖 预防和处理不良反应
第一步---疼痛评估
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
➢于翠萍,等. 中国处方药, 2008; 8(77): 74-76.
三、多瑞吉的治疗费用与奥施康定治疗费用 相比那个更有优势？
日治疗费用对比
多瑞吉
等效剂量 100ug/h
日给药量
日治疗费用
2个8.4mg 284/3=94.6元
奥施康定
101mg/24h 133mg/24h
5片20mg 6片20mg
轻度
中度
重度
晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！
肿瘤科常见止痛药的使用
处理方法：
诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区 轻按摩
为确定阿片滴定起始剂量提供依据 虽过量，但不持续者-----初始患者
要与通常意义的耐药，而 需要换药加以区别
阿片类药物的剂量滴定
疼痛评分没 有变化或增 加
给药
60 分钟
后进行癌 痛再评估
疼痛评分降
至4~6分
疼痛评分降
至0~3分
60分钟 剂量增加
如果2~3个剂量周
50%~100%
再评估
期后疼痛控制不理 想，考虑改用静脉 滴定
长效阿片类药物：多瑞吉
✓芬太尼透皮贴剂 ✓血清芬太尼的浓度在 12~24小时内达到稳定， 并在此后保持相对稳定 直至60~72小时 ✓芬太尼直接进入体循 环：无胃肠道转运 无 肝脏首过效应 ✓剂型：4.2mg/8.4mg ✓贴于皮肤
多瑞吉®采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势
经皮给药 ✓ 持续72小时稳定的疼痛控制 ✓ 吸收不受消化道问题的影响
理
口服原来相 同的剂量
60分钟 再评估
想
如果疼痛控制不理想，
考虑加量25%~50%
止
痛
按需给予当 前有效剂量
2~3 小时
如果疼痛控制不理想， 可以考虑加量25%
再评估
关于滴定周期
通常在经过2~3个周期后，大多数病人可以 取得满意的止痛控制；
如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新 全面评估病人疼痛，调整治疗方案:
1h快速起 效
12h持续镇痛
芬太尼透皮贴说明书.doc
本 品 暂 禁 用 于 40 岁 以 下 非 癌 性 慢 性 疼 痛 患 者（艾 滋 病、 截 瘫患者疼痛 治疗不 受 年 龄及疼痛病史的 限 制）。
2004-01-21
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初始剂量选择 多 瑞 吉 的 初 始 剂 量 应 依 据 患 者使用 阿 片 类 药 物 的既往 史确定， 包 括 对
阿 片 类 药 物 的 耐 受 性、 患 者 的身体状 况 和 医 疗 状 况。
未 使 用 过 阿 片 类 药 物 的 患 者：应 以 多 瑞 吉 的 最 低 剂 量 25µg / 小 时 为 起 始 剂 量。
2004-01-21
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在 去除 多 瑞 吉 贴 剂 后， 血 清 芬 太 尼 浓 度 逐 渐 下 降， 大 约 17（13－ 22） 小 时 内 下 降 50％。 与 静 脉 注 射 相 比， 透 皮 持 续 吸 收 芬 太 尼时， 其血清 药 物 浓 度 的 降 低 比 静 脉 注 射 缓 慢。 老 年、 恶 液 质 或 虚 弱 的 患 者 其 芬 太 尼 的 清 除 率 可 能 会 降 低， 因 此 在 这 些 患 者 中， 芬 太 尼 的 半 衰 期 可 能 延 长。
动 过 缓、 嗜 睡；头晕、头 痛；精 神 错 乱； 幻 觉； 欣 快； 瘙 痒；出 汗 及 尿 潴 留。与所有的强效阿片类药物一样，最严重的不良反应为肺通气不足。 偶 见 皮 肤 反 应 的 报 道， 如 发 红、 红 斑 及 刺 痒。这 些 反 应 通 常 在 去 除 贴 剂 后 24 小 时 内 消 失。
[用 法 用 量] 多 瑞 吉 的 剂 量 应 根 据 患 者 的 个 体 情 况 而 决 定， 并 应 在 给 药 后 定 期 进
芬太尼透皮贴剂
谢谢！
b. 避免将本品的贴用部位直接与热源接触。如：加热垫、 电热毯、加热水床、烤灯、强烈的日光浴、热水瓶、 蒸汽浴等。
使用注意事项
换贴时间及更换部位
a.72小时换贴 b.换贴时间不建议少于48小时。 c.更换贴剂时应更换部位使用新贴剂，以免引起药物蓄
积。
使用注意事项
固定程度
使其充分与皮肤接触，确保药物能充分吸收,及时 检查贴膜的固定程度。
活力表皮 皮肤
真皮层
皮下组织
背膜 药物存储器 控释膜 粘贴层
皮肤中的微循环
循环系统
使用多瑞吉15天 血清芬太尼浓度平均值变化
血 清 芬 太 尼 浓 度
Portenoy. R.K., Southam, M.A., et al: Transdermal fentanyl for cancer painRepeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology 78,36-43(1993)
芬太尼透皮贴剂 （多瑞吉）
什么是多瑞吉？
多瑞吉为芬太尼透皮贴剂，是一种长方形、透明的 透皮贴剂。它的主要成分是枸橼酸芬太尼，芬太尼为一种 强阿片类镇痛药，它的主要治疗作用为止痛和镇静。
多瑞吉主要用于慢性中、重度疼痛。
规格
芬太尼的释放速率 (μg／h)
12.5
贴剂的尺寸 (cm²)
5.25
贴剂芬太尼的含量 (mg)
2.1
25
10.5
4.2
50
21
8.4
75
31.5
12.6
芬太尼化学结构式
枸橼酸芬太尼
芬太尼同吗啡一样是作用于μ受体的强阿片类药物，同 等剂量下芬太尼是吗啡镇痛强度的75—100倍，但因作用 时间短,一直只作为麻醉基础用药
芬太尼透皮贴(多瑞吉)用于肿瘤晚期镇痛效果观察及护理
疼痛为完全缓解率为 ６．５ 中度缓解率为 ２． ％， ８ ％， ７ ３ ６ 未缓解 ９
率 为 ７２％；４ 例 重度 疼痛 完全 缓 解率 为 ２ ． ％，中度缓解 。 ９ ８ Ｏ８ ３ 率 为 ７． ％ ，未缓 解 率为 ８ ３ ０３ ８ ． ％，所有 用药 病例 中 ，完全缓 ３ 解 率为 ５。５ ８ ％，中度 缓解 率 ３ ． ％ ， 缓解率 ５ ９ ６ ６０ ６ 未 。 ％。如下 ２
痛 影 响睡 眠为轻 度疼 痛 ；４ —６度 无法 入睡 为 中度疼 痛 ；７ ～ 】 度剧 痛为 重度疼 痛 。 ０
疗效评定标准 Ｖ Ｓ 评分下降至 ０ Ａ’ Ｖ Ｓ评分下降一半 Ａ Ｖ Ｓ 分未改变者 Ａ 评
・Ａ Ｖ Ｓ疼痛评分标准 ：以 ０度 为无 痛；ｌ 一３度疼 痛影 响睡眠为轻度 疼 痛；４ ～６度无法 入睡为中度疼痛 ；７ ０度剧痛为萤度疼痛 。 ～１
察 患者血 压 、 呼吸 、心 率变 化 ，注意 有 无头 晕 、恶 心、 呕吐 等症状 。如 有异 常及 时 报告 医 生 ，但 不 要 轻易摘 下 多瑞 吉透
皮贴。
最痛苦的经历。有关资料表明 ８ ％的晚期肿瘤病人忍受着疾 ７
病 带来 的 巨大 痛苦 …，对于 有意 识和 情 感 的肿瘤 晚期病 人 ，
经过多瑞吉镇痛治疗后，６ 例轻度疼痛患者完全缓解率 ４
为 ７ ， ％，中度缓解 率 为 ２ ， ％ ， １８ ８ ８ｌ ３ 未缓 解 率为 Ｏ ９ 例 中度 ；６
２ 多瑞吉的使用 ２ｌ方法 多瑞吉透皮贴 （ 。 芬太尼 ）使用方法：沿包装袋边 缘撕开并取 出贴片，撕去透明塑料保护膜。选择前胸、后背
７ｈ 的强效 镇 痛 药 ，只要 将 其贴 在皮 肤 上 ，就会 按一 定速率 ２
芬太尼使用
谢
谢！
第四步：把用过的废贴撕下，将粘性部分对折，放回原包装袋
注意事项
1、选用前胸、上臂、大腿内侧或后背，避免贴片由于运动与身体、衣
服的摩擦而脱落 2、贴在毛发少，完整，无破损的皮肤上 3、避免在红肿、水肿、烧伤或放疗的皮肤上使用 4、如需清洗使用部位的皮肤，要用清水并擦干。不要用肥皂、洗液、 清洁剂、酒精或碘酒 5、不要泡热水澡或让有贴膜的部位接触热源，如热水袋、电热毯或暖 气、热疗 6、标注好使用日期、时间以便清晰知晓更换时间 7、可用范围大于多瑞吉的iv3000膜覆盖于对瑞吉外防止卷曲
芬太尼头皮贴的使用
药品名称
通用名称：芬太尼头皮贴剂
商品名称：多瑞吉
适用症
治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只
能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的 疼痛
产品小时，4.2mg/贴 50ｕg/小时，8.4mg/贴
75ｕg/小时，12.6mg/贴
用法用量 根据患者的个体情况而定
禁忌症
禁止用于已知对芬太尼或对贴剂粘附剂敏感
的患者
不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗
这种情况下不能在短期内调整芬太尼的剂量，并且可能会导 致严重的或威胁生命的通气不足
暂禁止用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者
使用方法
第一步：沿包装袋边缘撕开并取出贴片，撕去S型透明塑料保护膜，避免
接触粘性成分 第二步：选择前胸、上臂、大腿内侧或后背的干燥、干净、无破损的皮 肤，将贴片平整地贴上 第三步：以手掌轻按贴片30秒，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴 片与皮肤充分接触
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多瑞吉
通用名称：芬太尼透皮贴剂 商品名称：多瑞吉 用于治疗中度到重度慢性疼痛，癌性疼痛
多瑞吉的潜伏期和残留期
芬太尼透皮贴剂72小时药时曲线
药峰时间 药 物 浓 度
药峰浓度 最低有效 镇痛浓度
12~24 潜伏期 持续期
72 残留期
潜伏期6—24小时，需补充其它即释止痛药 残留期约17小时，停药后仍可能有治疗作用和副作用
Peel（撕开）： 沿包装袋边缘 撕开并取出贴 片，撕去一边 的S型透明保护 膜，避免接触 粘性成分。将 贴片平整地贴 上，再撕去另 一边的S型透明 保护膜。
Press（按压）: 以手掌轻按贴 片30秒钟，并 用手指沿贴片 边缘再按一次， 确保贴片与皮 肤充分接触。
第四步—剂量调整
多瑞吉应于72小时后换贴。
绝大多数患者均在72小时换贴。仅有少部
分强代谢患者需在48小时换贴，但不建议 换贴时间少于48小时 换帖时需要更换粘贴部位 换贴时，把用过的废贴揭下，将粘性部分 对折，放回原包装袋。
多瑞吉局部皮肤不适处理
• 对芬太尼药物过敏极为罕见，一旦确认禁止使 用 • 皮肤反应在停用药物后24小时自行消失 • 如有皮肤瘙痒可用“派瑞松”等药物处理
48-72小时后疼痛控制不好，换贴时需增加多瑞吉®剂量
病人类别
未服用阿 片类药物 计算前24小 时阿片用量
初始剂量确定
4.2mg 0-3分 转换剂量 转换剂量 +4.2mg
评估
再评估 再评估 >3 4-6分
调整剂量
+4.2mg +4.2mg
已服用阿 片类.4mg
第五步---换帖
多瑞吉正确使用五步曲
疼痛评估 确定初始剂量
贴用“3”P原则
剂量调整
换帖
第一步---判断疼痛程度
评 估
第二步---首次剂量的确定
未使用阿片类药物的患者：VAS大于4分
多瑞吉剂量 = 25ug/h（4.2mg)
第三步---贴用的“3”P原则
Prepare（准备):选 择前胸、后背或上 臂的干燥、干净、 无破损的皮肤；
多瑞吉其他注意事项
• 脑转移的癌痛病人： • 有颅内压增高或呼吸减慢,神志不清不使 用多瑞吉 • 心动过缓的病人.心率<55次/分, 不建议使 用多瑞吉 • 孕妇及哺乳期妇女不能使用。 • 体温>40°C，浓度提高1/3。避免贴用部 位直接与热源接触.发热患者注意体温。
谢 谢 聆 听！