放射诊疗许可变更申请表
放射诊疗许可(校验)申报准备材料
放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗技术和医用辐射机构许可审批服务指南
放射诊疗技术和医用辐射机构许可审批服务指南一、政策依据（一）《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（2005年9月14日国务院令第449号）第八条第二款“使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可”。
（二）《放射诊疗管理规定》（2006年1月24日中华人民共和国卫生部令第46号，2016年修订）第四条第二款“医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可”。
第十一条“医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请：（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理。
”（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。
同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。
”（三）《辽宁省放射诊疗许可证发放程序》第三条“医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作，并承担相应的法律责任”。
（四）辽宁省人民政府《关于关于取消和下放一批行政职权项目的决定》（辽政发〔2013〕21号）第二十二条“（二）下放市级政府卫生主管部门管理13项：6．放射诊疗技术和医用辐射机构许可”。
(五)丹东市人民政府《关于取消调整一批行政职权事项的决定》（丹政发〔2015〕38号）“开展介入放射学工作的县区管医疗机构的建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请”下放至县区级卫生计生行政主管部门”二、申请条件(一)医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；5.具有放射事件应急处理预案。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章）长沙市卫生和计生生育委员会制填写须知1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。
2.申请书封面需加盖单位公章。
3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。
4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。
5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。
6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。
8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
需提交材料目录：1.申请书；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；3.法定代表人或负责人身份证明；4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明；5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单；6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件；7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料；8.放射诊断防护检测报告材料；9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）；10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证；11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料；12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明；13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单；14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案；15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件；16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。
备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可变更申请表
签字：年 月 日
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。
原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更
增加或减少放射诊疗设备名称：
提
交
资
料
下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名证明材料复印件。
放射诊疗许可变更申请表
受理编号：豫卫放申()第 号
受理日期： 年 月 日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
法定
代表人
地址
邮编
机构
总人数
放射工作
人员数
放射诊疗
许可证编号
许可项目
联系人
电话
传真
变更
许可
事项
机构名称变更
原机构名称
变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。
CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表
附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更
增加或减少放射诊疗设备名称：
提
交
资
料
下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件。
项目。
签字：年 月 日
批
准
文
号
豫卫放证字（）第号
办
理
结
果
送达人：年 月 日
经领人：年 月 日
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。
受理编号：豫卫放申()第 号
受理日期： 年 月 日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
法定
代表人
地址
邮编
机构
总人数
放射工作
人员数
放射诊疗
许可证编号
许可项目
联系人
电话
传真
变更
许可
事项
机构名称变更
原机构名称
变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
原法定代表人或负责人
5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。
受
理
意
见
签字：年 月 日
审
核
意
见
签字：年 月 日
领
导
审
批பைடு நூலகம்
意
见
按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条、《放射诊疗管理规定》相关规定，经审查，变更放射诊疗许可证