脑卒中急性期血压管理最新进展及指南解读
《中国卒中患者高血压管理专家共识》(2024)要点
《中国卒中患者高血压管理专家共识》（2024）要点1 卒中急性期血压管理1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标1.1.1 出血性卒中降压治疗时机脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的出血性卒中类型。
在脑血管病中，脑出血的发病率仅次于脑梗死，但致死率和致残率高居所有脑血管病首位。
脑出血血压管理推荐意见（图1）（1）对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压治疗，并在1h时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（2）对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，B级证据）。
（3）对于收缩压在150～220mmHg、发病6h内的脑出血患者，将收缩压降至＜140mmHg是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），降至＜130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（Ⅱb类推荐，A级证据）。
（4）对于需要降压治疗的脑出血患者，确保持续、平稳地控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（5）脑出血早期综合管理（包括早期强化降压、控制血糖、控制体温、纠正抗凝）可以降低脑出血者的死亡率并改善神经功能恢复（Ⅱa类推荐，B级证据）。
SAH血压管理推荐意见（图1）（1）避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动（Ⅰ类推荐，B级证据）。
（2）平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），但降至<130mmHg可能是有害的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标1.2.1 缺血性卒中降压治疗时机目前对急性缺血性卒中患者的降压时机尚无定论。
不同分型的缺血性卒中，降压治疗对预后的影响可能不一致。
总之，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压治疗的时机需要个体化评估。
1.2.2 缺血性卒中降压治疗靶目标推荐意见（图2）（1）急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
----
卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
解读最新脑卒中治疗指南
解读最新脑卒中治疗指南新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。
不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。
面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。
如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。
自2O 世纪8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。
为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practice guideline) 。
其中较有影响的是WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及2001 年的欧洲卒中治疗建议。
最新的三个指南分别是2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。
本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。
1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗1.1 气道、通气支持和给氧对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。
推荐给低氧患者给氧。
在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。
1.2 血压除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压>220mmHg 或[ 舒张压>120 mmHg （中国、美国）、平均血压> 130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。
如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。
急性脑卒中血压的管理
急性脑卒中血压管理----卒中治疗中永恒的主旋律高血压作为脑血管病最重要的、独立的危险因素，收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。
研究表明收缩压大于160mmhg和舒张压大于95mmhg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍！为了不让悲剧的发生，我们必须在一二级预防重把控制血压作为重中之重，有效控制高血压可使卒中发生率减少一半，这是大家都明白的共识。
[治疗]急性脑血管病后第一周，血压可以自动下降，使得临床医师更倾向于保守。
然而，在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。
这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。
过于积极的控制血压可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。
另一方面，血压过高可以增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。
另外，脑血流的过度灌注可以加重脑水肿，尽管这一推测未被多数证实。
一、急性脑血管病患者降压药物的使用原则急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。
在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。
如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。
二、缺血性脑血管病的血压处理指南由于缺血脑组织脑血流的自动调节功能完全或部分丧失，在缺血局部脑血流的维持几乎完全依赖于动脉血压。
大部分缺血性脑血管病的患者具有高血压病史，基础动脉压高，脑血流的自动调节范围更高、更窄。
医学专题中国脑卒中急性期指南解读
（一）诊断流程
1
是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
2
是否(shì fǒu)为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
3
卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分(píng fēn) 判断
4
能否进行(jìnxíng)溶栓治疗？核对适应症和禁忌症
5
病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变
第二页，共四十九页。
中国脑血管病疾病(jíbìng)管理 – 新指南的发布
2015年，针对(zhēnduì)缺血性卒中的新指南
第三页，共四十九页。
指南(zhǐnán)内容提纲
前言(qián yán) I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）
（二）急性期一般处理：血压调控
1
2
3
4
准备溶栓者，血压 应控制(kòngzhì) 在收缩<180mmHg舒 张<100mmHg
缺血性脑卒中后24小时内血压升
高的患者应谨慎处理。 应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心 呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高收缩压
≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，
或伴有严重(yánzhòng)心功能
血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南
第二十七页，共四十九页。
（三）特异性治疗(zhìliáo)-改善脑血循环
抗凝-推荐意见(yì jiàn)
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进
行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后
中国脑卒中相关指南解读2024
内科治 疗
七、并发症治疗 1.颅内压增高的处理 推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐， C级证据）。 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B 级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。 必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ 级推荐，B级证据）。对伴有意 识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。
出血性脑卒中诊治
院前处理 推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者， 急救人员应 进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医 院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估
推荐意见：
（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有 关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ 级推荐，A级证 据）。 （3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级 推荐，A级证据）。CTA和增强 CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风 险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、 CTV、增强 CT、增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T 2 或 SWI 检查，以明确 诊断（Ⅱ 级推荐，B级证据）。 （5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治 疗
五、药物治疗 推荐意见： 止血药rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定， 且可能增加血栓栓塞的风险，不推 荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早 期病死率， 但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ 级推荐，A级证据）。神 经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ 级推荐，C级证据）。
卒中患者的血压管理
整理课件ppt
8
Lancet 2011：SCAST研究
（斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究）
随机双盲安慰剂对照的多中心研究,2029名发病30h内急性卒中伴高血压患 者随机接受坎地沙坦或安慰剂治疗7d,之后两组均接受以坎地沙坦为基础的降 压治疗,随访6月
研究开始7天内血压情况
延迟治疗(安慰剂)组 152/84mmHg
整理课件ppt
18
高血压指南对于卒中二级预防降压推荐
欧洲高血压学会（ESH） 欧洲心脏病学会（ESC）
类别
指南
推荐
目标血压 2009ESH/ESC高血压指南更新 130-139/80-85mmHg
首选药物 2007ESH/ESC高血压指南
CCB、ACEI、ARB、利尿剂
2007ESH/ESC脑血管病降压治疗推荐特别提到：
台湾急性缺血性脑中风之一般处理原则指引
• SBP<220mmHg或DBP<120mmHg的患者可以不需要立 即药物治疗.SBP>220mmHg或平均动脉压>130mmHg 可予降压治疗
• 需要溶栓或溶栓后Bp>185/110mmHg的NINDS的原则处 理高血压
• 脑卒中病情平稳(1W)后可予长期降压药物,但要从单药开始
10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被定 义为<120/80mmHg
ESO缺血性卒中/TIA处理指南 • 定期监测血压,急性期后推荐降压治疗,包括血压正常患者; • 降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降
低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC 7正常血压应被 定义为<120/80mmHg
Boutitie F 2007 – 荟萃分析结果显示：
脑卒中急性期的血压管理
组织并 不 存 在 缺 血 区域 ， 是 ， 类 出血 周 围 区域 但 人
ＭＲ 表观弥散 系数 （ ｇ 成像 研究表 明， Ｉ Ａ Ｃ） 在颅 内压升 高 的情况下 ， 大量 ＩＨ血肿边缘 区域存 在继 发缺血 的 Ｃ 风险 。过度降压可能会 降低脑灌 注压 ， 在颅 内压 尤其 升高 时 增 加 脑损 伤。研 究 动 物 模 型 的血 压 变 化 与
果为其 提供确 切 的依 据 ， 目前更 强 调 需基 于 患 者 的
慢性 高血压病史 、 内压 、 颅 年龄 、 中病 因、 卒 距卒 中发
病 的 时间等 因素进 行个 体化管 理的观 点 。
１ 出血 性卒 中急性期 的血压 管理 原发性脑 出血 （Ｃ 的致 残率 和致 死率 居 各类 ＩＨ） 卒 中的首 位 ， 急性 期 对血 压 的监 测 和管理 是 影 响 其 ＩＨ预后 及结局的关键问题 ， Ｃ 但是应将 血压控 制在何
降的变化规律， 这一动态的变化过程是一种 自动调
节 的保 护性病 理生 理 过程 ， 升高 的 血压 无 须特 殊 治
疗， 随病情平 稳 血压 会 自动 下 降 ， 因此 根 据 ２ ０ ０ ７年 美 国心脏学 会 （ ＨＡ） 年人 自发 性脑 内 出血 治 疗 Ａ 成 指南 的推荐 ， 于 Ｉ Ｈ急 性 期 Ｓ Ｐ＞ ０ ｍ Ｈ 对 Ｃ Ｂ ２ ０ ｍ ｇ或 平均动 脉压 （ Ａ ） Ｍ Ｐ＝Ｓ Ｐ ３＋２ Ｂ ／ ）＞１０ Ｍ Ｐ（Ａ Ｂ／ Ｄ Ｐ３ ５
种 阈值范同 ， 目前仍缺乏 前瞻性 研究为其提供依据 。
Ｉ Ｈ急性期 由于血肿 的 占位 效应 和血肿 周 围水 Ｃ 肿 ， 内压 升高 ， 颅 通过 Ｃ ｓｉ ｕｈｎ ｇ反应 反射 性地 引起 血 压 升 高 ， 保 证 正 常 脑 灌 注 ， ＩＨ 急 性 期 ， 以 在 Ｃ 有
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神经内科 Department of Neurology
h星期日
二、各国高血压指南
2003年,JNC7： 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益
处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控
制在中间水平（大约160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑
卒中复发率。
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h星期日
一、概述
人体实际的血压测量值（“动态”血压）受多种内外环境 因素的影响，如体位、心理、情绪、运动、进食、吸烟、 饮酒、噪音、疼痛、气温、应激事件等因素。
测量血压时要求排除各种干扰因素，要求在测量血压前必 须在安静环境下休息之后，使身心放松，呼吸、心率平稳， 避免测量时情绪紧张，精神不安及应激事件。
CBF
上限
60-150mmHg
下限
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MABP
h星期日
一、概述
卒中急性期测量的患者血压高 需要降压处理吗？
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
有研究发现，脑梗死急性期约70%的患者血压增 高，目前关于脑梗死急性期血压增高的发生机制 尚未完全明确。
②同时增加心、脑、肝、肾等器官功能损害； ③使卒中再发的风险明显增加。
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
卒中急性期测量的患者血压不符合前述的血压 测量要求，不算“静态”血压；
那么卒中后血压高怎么办？ 降？ 不降？
神经内科 Department of Neurology
这样测出的血压值（“静态”血压），才是真正反应体内 的血压，否则没有统一标准，无法得出一个大家公认的参 考值，各个研究之间也无法对比，各说各话。
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
给一个刚剧烈运动过 测血压高于140/90mmHg的人 降压 治疗？
卒中急性期测量的患者血压 算“静态”血压吗？ 符合前述的血压测量要求吗？
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因：
① 既往高血压； ② 卒中本身就是一个应激事件； ③ 神经内分泌系统激活（交感神经、糖皮质激素和盐皮质激
素）； ④ 另一方面卒中急性期患者往往合并有
颅高压(Cushing反应)、缺氧、疼痛、恶心呕吐、尿潴 留、躁动、紧张焦虑、病房环境的噪音、睡眠障碍、“白 大衣效应” 等等因素情况，
h星期日
二、各国高血压指南
2013年的JNC8没有提及急性期的这个问题。 同年发布的ASH/ISH 社区高血压管理指南、
AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议也没有提到 这个问题。
神经内科 Department of Neurology
h星期日
二、各国高血压指南
另外部分患者使用了甘露醇后造成短时的高血容量， 也可使血压进一步升高；
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
脑卒中发病时，血压往往或升高，可能的原因：
⑤合并血管的狭窄者，可能需要更高的平均动脉压来维持适当的脑灌注 压，机体通过神经体液因素自动调高机体血压。（卒中后Bayliss 曲线右移） 脑血流量的自动调节(Bayliss效应 )
脑卒中急性期血压管理
最新进展及指南解读
李又佳
hDepartment of Neurology
2015-07-12/星期日
主要内容
一、概述 二、各国高血压指南； 三、各国卒中指南（缺血性）； 四、各国卒中指南（出血性）； 五、指南小结及思考； 六、个人体会及意见。
神经内科 Department of Neurology
止吐、止痛、导尿等 30-20=10
有益升高值（开放侧支循环等）20
那应该是降多少对病人最有利呢？30?
理论上降低10mmHg？
但实际工作中是不可能的：静态血压等多不可知！
神经内科 Department of Neurology
ห้องสมุดไป่ตู้
h星期日
一、概述 二、各国高血压指南； 三、各国卒中指南（缺血性）； 四、各国卒中指南（出血性）； 五、指南小结及思考； 六、个人体会及意见。
h星期日
一、概述
脑卒中急性期
假设：血压实测值（“动态”血压值） =
“静态”血压值 +
有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等） ？ 有益升高值（开放侧支循环等） ？
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
“静态”不可知（往往无确切高血压病史或者患方忘记既
往血压值—高血压笔记），或者是“事后诸葛亮”。
近年部分研究结果发现脑梗死急性期血压与预后 存在U型关系，即血压过低或过高预后均差。
颅内出血则有所不同。
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
脑梗死后血压过低
脑灌注
脑梗死后持续的高血压
侧支循环开放
缺血半暗带损伤加重
①加重脑梗死区域的脑水肿且增加缺血转化为 脑内出血的风险；
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
为什么测血压有 这些要求？ （禁烟、禁咖啡、排空膀胱、安静环境下安静休息） 为什么原发性高血压的诊断要求有
这些前提条件？ （安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量方法，
至少3次非同日测得高值）
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
血压是指： 体循环 动脉 血压 测血压要求：
半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在 有靠背的椅子上安静休息至少5分钟。 原发性高血压诊断：
成人在安静、清醒和非药物状态下，采用标准测量 方法，至少3次非同日（“偶测血压”）收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者。
高的“动态”血压值很可能是有害的。
2014年发表的CATIS研究提示强化降压可能是 安全的。
神经内科 Department of Neurology
h星期日
一、概述
脑卒中急性期 （24-48h后）
eg：血压实测值（“动态”血压值） 200 -20 =
有害升高值（呕吐、疼痛、尿储留等）30
“静态”血压值150 +