从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
合集下载
ACS患者教育_PCI术后长期管理篇
意外
出现心脏病急性发作，应该怎么办？
缓解方法：
• 立即停止任何活动，就地安静休息，切忌自 我走动，同时家人需要帮助您松解领口，并 保持室内安静和空气流通
• 家里有条件应立即吸氧 • 即刻舌下含服硝酸甘油 • 尽快拨打急救电话
小结
• 坚持服药不可少 • 运动康复很重要 • 健康生活要保持 • 危险因素需控制 • 定期随访不要忘
降低死亡率
降低再住院率
降低再次血管重建发生率
减少相关功能障碍
减少情绪异常
支架术后患者需长期坚持运动康复
➢ 为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，维持已形成的运动习惯， 进一步的运动康复是必要的； 冠心病常规运动康复程序
第一步：准备活动，即热身运动
第二步： 训练阶段，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充
安全性好
抗血小板药物要服用多久？
PCI术后患者抗血小 板药物应至少服用 12个月，12个月后根
据患者情况，医生判断 是否需要继续使用
Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].
Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015, 36(19):1163-70
支架术后长期管理应该怎么做？
长期管理——五大要点
坚持服药
运动康复
定期随访
健康生活 控制多重危险因素
①坚持服药不可少
抗血小板药
降压药
保护心脏药物
二级 预防用药
降脂药
《中华心血管病杂志》 , 2013 , 41 (4) :267-275
出现心脏病急性发作，应该怎么办？
缓解方法：
• 立即停止任何活动，就地安静休息，切忌自 我走动，同时家人需要帮助您松解领口，并 保持室内安静和空气流通
• 家里有条件应立即吸氧 • 即刻舌下含服硝酸甘油 • 尽快拨打急救电话
小结
• 坚持服药不可少 • 运动康复很重要 • 健康生活要保持 • 危险因素需控制 • 定期随访不要忘
降低死亡率
降低再住院率
降低再次血管重建发生率
减少相关功能障碍
减少情绪异常
支架术后患者需长期坚持运动康复
➢ 为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，维持已形成的运动习惯， 进一步的运动康复是必要的； 冠心病常规运动康复程序
第一步：准备活动，即热身运动
第二步： 训练阶段，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充
安全性好
抗血小板药物要服用多久？
PCI术后患者抗血小 板药物应至少服用 12个月，12个月后根
据患者情况，医生判断 是否需要继续使用
Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].
Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015, 36(19):1163-70
支架术后长期管理应该怎么做？
长期管理——五大要点
坚持服药
运动康复
定期随访
健康生活 控制多重危险因素
①坚持服药不可少
抗血小板药
降压药
保护心脏药物
二级 预防用药
降脂药
《中华心血管病杂志》 , 2013 , 41 (4) :267-275
急性冠脉综合征ACS急诊处理流程(2010国际心肺复苏与心血管急救指南的建议)
胸痛观察方案是一个快速患者评估系统，包 括首次病史和体格检查、一段时期的观察、 连续心电图和连续血清心脏标志物的测量
28
2021/11/14
胸痛单元模式
对疑似 ACS、初始生物标志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推荐使用胸痛观察方案作为在 ED内安全有效的评估患者的策略（I 类，LOE A）
多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患 者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血， 否则应尽快给予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片剂 （I 类，LOE A）
33
2021/11/14
阿司匹林和非甾体抗炎药
在梗死存活率研究(ISIS-2)中，单纯使用阿司匹林 降低了AMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用
20
2021/11/14
重点评估和 ECG 风险分层
2. 伴随胸痛或胸部不适的缺血性ST段压低 >0.5mm (0.05mV)或动态T波倒置即 UA/NSTEMI，非持续性或暂时性ST段抬高 ≥0.5mm且持续时间小于20分钟也属于这一 类
3. 无诊断意义的正常或略微不正常的 ECG （即非特异性ST段或T波改变），这种ECG没 有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进 一步的风险分层
2021/11/14
UA 和 NSTEMI
院前有时很难分辨不稳定性心绞痛 (UA) 和 NSTEMI，这两种 ACS 都呈现类似的症状和 ECG
这些患者常有部分或间断闭塞的血栓，血栓 形成和降解的动态本质与临床特征相符（如 临床症状此消彼长）
ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST 段 偏移，包括正常的、轻微非特异性 ST 段/T 波改变、以及显著的 ST 段压低与 T 波倒置
前瞻性研究证实，STEMI患者接受院外溶栓治 疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率
28
2021/11/14
胸痛单元模式
对疑似 ACS、初始生物标志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推荐使用胸痛观察方案作为在 ED内安全有效的评估患者的策略（I 类，LOE A）
多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患 者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血， 否则应尽快给予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片剂 （I 类，LOE A）
33
2021/11/14
阿司匹林和非甾体抗炎药
在梗死存活率研究(ISIS-2)中，单纯使用阿司匹林 降低了AMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用
20
2021/11/14
重点评估和 ECG 风险分层
2. 伴随胸痛或胸部不适的缺血性ST段压低 >0.5mm (0.05mV)或动态T波倒置即 UA/NSTEMI，非持续性或暂时性ST段抬高 ≥0.5mm且持续时间小于20分钟也属于这一 类
3. 无诊断意义的正常或略微不正常的 ECG （即非特异性ST段或T波改变），这种ECG没 有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进 一步的风险分层
2021/11/14
UA 和 NSTEMI
院前有时很难分辨不稳定性心绞痛 (UA) 和 NSTEMI，这两种 ACS 都呈现类似的症状和 ECG
这些患者常有部分或间断闭塞的血栓，血栓 形成和降解的动态本质与临床特征相符（如 临床症状此消彼长）
ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST 段 偏移，包括正常的、轻微非特异性 ST 段/T 波改变、以及显著的 ST 段压低与 T 波倒置
前瞻性研究证实，STEMI患者接受院外溶栓治 疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率
ACS诊治流程图
总表：
流程一（院前）：
流程一解释：
▪ 初步的筛查诊断 ▪ 初步的对症治疗 ▪ 与医院急诊室的衔接
流程二（急诊室）：
流程二解释：
▪ 急诊室：病史----查体----辅检-------诊断 ▪ 急诊室：对症治疗
流程三（临床分类）
流程四（心内科：STEMI)
<12h
>12h
按需要 开始辅 助治疗
流程四（心内科：高危NSTEMI/UA)
流程四（心内科：低中危ACS)
转至高危组 重新评估 入住监护病房 ， 评估危险级别
但JCI提问时，可能会转移流程， 例如(已在CPR培训过）
▪ 成人心脏骤停ACLS流程 ▪ 心动过缓流程 ▪ 心动过速流程
。。。。后续忽略报结束 谢谢观看！ 欢迎提出您的宝贵意见！
ACS患者的诊治流 程
于路
定义与分类
急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定 的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成 所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性 心肌缺血引起的一组临床症状，包括
▪ ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI ▪ 非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI ▪ 不稳定型心绞痛 UAP
ACS患者积极他汀治疗循证之路ppt课件
0
0 1 2 3 4 (月 )
主要终点 死亡、心梗、心脏骤停、不稳定心绞痛
主要终点 死亡、急性心梗、脑卒中、不稳定心绞痛
Pfizer Internal Use
Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.
PROVE IT：立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)强化治疗显著降低 ACS患者心血管事件，4个月即达显著差异
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718 Pfizer Internal Use Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.
MIRACL：立普妥® (晶体型阿托伐他汀钙) 治疗16周即可显著降低心血管事件
2005
2006
2007
2008
<2009 ACC>
2009
ARMYDA-1: <CIRCULATION>
之前未使用他汀的SAP患者， 术前服用阿托伐他汀40mg/日 共7天，是否显著减少介入治 疗患者的心肌损伤？
ARMYDA-3: <JACC>
ARMYDA-RECAPTURE:
之前未使用他汀的CHD患者， 术前服用阿托伐他汀40mg/日 共7天，是否减少心脏手术患者 的房颤发生率？
之前服用他汀的CHD或ACS患者 术前12小时阿托伐他汀80mg(术 前2小时40mg)是否减少术后30 天的死亡、MI、TVR？
ARMYDA-ACS和ARMYDA-RECAPTURE是针对ACS患者的研究
Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Pfizer Internal Use Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–1278
急性冠脉综合征(ACS)患者的长期用药管理
活性物质 中间代谢产物 前体药物
氯吡格雷
CYP依赖性氧化作用 CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19
不可逆结合 血小板
CYP依赖性氧化作用 CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6
P2Y12
• 硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1
• 经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为 活性成分（硫醇类代谢物）1
SFDA药物警戒快讯 2010年第5期 （总第82期）
氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用
氯吡格雷美国说明书 5. 警告和注意事项 5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降 …… 避免同时使用波立维®与奥美拉唑或埃索美拉 唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波 立维®的抗血小板活性
Huo Y, et al. 2014 ESC.
欧洲
ACS患者每17秒就 有1例死亡
中国
• 每年有83-170万新发ACS 患者
• EPICOR-Asia显示，ACS 患者出院后1年：
✓ 血栓栓塞事件率为8.4% ✓ 冠脉事件率高达12.5% ✓ 死亡率约为3.4%
(EPICOR-Asia):中国、韩国、印度等共同参与的“在亚 洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”
抑制剂
• β受体阻滞剂 • 硝酸酯类
• ACEI/ARB • 钙通道阻滞剂
抗缺血 治疗
抗凝 治疗
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 比伐卢定 • 磺达肝葵钠
早期住院治疗推荐
规范化的内科药物治疗
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
院内发生ACS或心脏骤停的处理流程
建立人工循环
检查有无颈动脉搏动，同时评估有无呼 吸、胸廓有无起伏，时间5～10秒；如无 脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观 察病人面部反应。
检查脉搏
心脏按压
胸外心脏按压
成 人 按 压 方 法
部位1：乳头连线中央
部位2：胸骨中线中下1/3交界处 或者胸骨下半部
按压注意事项
（1）两手相扣，两肘关节伸直(肩肘腕关 节呈一直线)； （2）以身体重量垂直下压，压力均匀， 不可使用瞬间力量； （3）按压部位胸骨中下1/3处； （4）按压频率100-120次/分； （5）按压深度5-6厘米，每次按压后胸廓 完全弹回，保证松开与压下的时间基本相 等。
院内发生ACS或心脏骤停 的处理
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床 综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗 死和不稳定型心绞痛（UA）。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类 型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高 脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表 现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至 猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方 式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼 吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临 床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗， 应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。
重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻 肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展培训课件
★ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠状动脉综合征——
急性Q波心肌梗死STEMI
5/98
急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors
急性Q波心肌梗死STEMI
5/98
急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors
HRPMI-ACS抗血小板治疗的全程管理-从急性期到长期 ppt课件
ATLANTIC亚组分析： 替格瑞洛尽早使用显著降低术后24小时缺血事件的发生
P=0.049
复合缺血事件发生率(%)
院内替格瑞洛
院前替格瑞洛
ATLANTIC-H24 ：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58% 的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率
Montalescot G. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31, 2015; London, England
STEMI患者P2Y12抑制剂启动时机：首次医疗 接触时
• 2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南1 • 推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂(I,B)
P=0.02 0% vs 0.8%
P=0.008
发生确定的支架血栓的患者百分比(%)
院内替格瑞洛
P=0.02
81%
院前替格瑞洛
24h OR：0.19 (0.04-0.86) 30天
时间(天)
值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0
*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3 国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前(救护车上)和院内(导管室内)给予替格瑞洛治疗。 主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。 主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血(使用PLATO定义的出血) STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n = 617)和传统PCI组(n = 617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯 病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点
Engstrøm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.
8 6
延迟0-2天 延迟>2天 心梗发生率(%)
8 6 4 2
延迟0-2天 延迟>2天
全因死亡率(%)
10%
18%
4 2
HR=0.82(95%CI: 0.74-0.92)
HR=0.90(95%CI: 0.81-0.99)
0 0 60 120 180 240 300 360
时间 (天)
0 0 60 120 180 240 300 360
0
出血 1级 2级 3a级5a级 BARC分级
出血 1级 2级 3a级 5级 BARC分级
APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷 剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点： 围手术期心梗和出血事件
STEMI---DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行 缺血后处理并不优于传统的直接PCI
P=0.015
P<0.05
%
HR=0.93 95%CI: 0.66-1.30 P=0.66
P=0.18
P=0.96
P=0.64
•
DANAMI 3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照 直接PCIDANAMI-3 相比未能显著降低全因死亡、心衰住院
多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗
2013 ACCF/AHA STEMI指南1
应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I, B)
2014 ESC/EACTS血运重建指南2
推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I, B)
2016 中国PCI指南3
从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
急性冠脉综合症: 从早期到全面
早用药，早灌注
预治疗—抗栓 再灌注治疗
二级预防，提高依从性
优化药物
长期综合 管理
首次医疗接触
进医院、导管室
术后管理
院外随访 院外随访 长期管理
首次医疗接触
进医院
导管室
院内管理
Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278
早期优化药物: 新型抗血小板药物是优选？
氯吡格雷？
新型抗血小板药物？
后羿研究显示：替格瑞洛快速起效 中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%
P<0.0001 P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
P<0.0001 P=0.0021
倍林达®(n=28)
P=0.0396
24h PRU<240的 患者比例：替格瑞 洛组100%，氯吡 格雷组仅75.9%
中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高
• 发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。 30天与6个月的总死亡率和再住院率
STEMI 死亡率 再住院率 30天 6个月 30天 6个月 2.3 3.3 5.1 10.3 2.6 4.7 3.4 9.5 5.9 9.3 6.7 14.8 <0.001 <0.001 0.66 0.001 省级医院 地级医院 县级医院 P值趋势
1个月BARC出血事件 (PP, n=192)
360mg 180mg P=0.43
90
高负荷剂量(ITT: n=129) 常规负荷剂量(ITT: n=133) 高负荷剂量(PP: n=95) 常规负荷剂量(PP: n=97)
血小板反应指数0.045
0 基线 0.5 1 2 8 24 时间(小时)
氯吡格雷
5.1
ARR P=0.001
16%
RRR
4.0
倍林达®
21%
RRR
3
2 1 0 0
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心 梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
时间 (天)
•
SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险
SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。 主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血
Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.
小结
早期再灌注，获益更大
早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件
02
长期双抗 更多获益
风险高： 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗， 哪些高危人群获益更大？
替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林
0.6%
ARR P=0.045
1.9%
ARR P<0.001
12%
RRR
16%
RRR
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗） 和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡
心肌梗死1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 倍林达® 氯吡格雷 6.9 5.8
1.1%
心血管死亡1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 3 2 1
NNT=91
HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.001
1.1%
ARR P=0.005
ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定 Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546
PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷 显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加
1. 2. 3. 4. O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟 48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点
Kelbæ k H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.
目录
01
早用药 早灌注
02
长期双抗 更多获益
① 早期再灌注治疗获益大
① 1 年内无事件的 MI 患者 1-3 年内远期风险高 达1/5 ② 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确
② 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选
再灌注治疗: 早期 or 晚期？
早期再灌注治疗获益大？
晚期再灌注治疗获益大？
NSTEMI --SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大
APELOT研究： 对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险
血小板反应指数
Engstrøm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.
8 6
延迟0-2天 延迟>2天 心梗发生率(%)
8 6 4 2
延迟0-2天 延迟>2天
全因死亡率(%)
10%
18%
4 2
HR=0.82(95%CI: 0.74-0.92)
HR=0.90(95%CI: 0.81-0.99)
0 0 60 120 180 240 300 360
时间 (天)
0 0 60 120 180 240 300 360
0
出血 1级 2级 3a级5a级 BARC分级
出血 1级 2级 3a级 5级 BARC分级
APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷 剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点： 围手术期心梗和出血事件
STEMI---DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行 缺血后处理并不优于传统的直接PCI
P=0.015
P<0.05
%
HR=0.93 95%CI: 0.66-1.30 P=0.66
P=0.18
P=0.96
P=0.64
•
DANAMI 3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照 直接PCIDANAMI-3 相比未能显著降低全因死亡、心衰住院
多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗
2013 ACCF/AHA STEMI指南1
应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I, B)
2014 ESC/EACTS血运重建指南2
推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I, B)
2016 中国PCI指南3
从早期到全面：ACS患者的全程管理之路
急性冠脉综合症: 从早期到全面
早用药，早灌注
预治疗—抗栓 再灌注治疗
二级预防，提高依从性
优化药物
长期综合 管理
首次医疗接触
进医院、导管室
术后管理
院外随访 院外随访 长期管理
首次医疗接触
进医院
导管室
院内管理
Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278
早期优化药物: 新型抗血小板药物是优选？
氯吡格雷？
新型抗血小板药物？
后羿研究显示：替格瑞洛快速起效 中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%
P<0.0001 P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
P<0.0001 P=0.0021
倍林达®(n=28)
P=0.0396
24h PRU<240的 患者比例：替格瑞 洛组100%，氯吡 格雷组仅75.9%
中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高
• 发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。 30天与6个月的总死亡率和再住院率
STEMI 死亡率 再住院率 30天 6个月 30天 6个月 2.3 3.3 5.1 10.3 2.6 4.7 3.4 9.5 5.9 9.3 6.7 14.8 <0.001 <0.001 0.66 0.001 省级医院 地级医院 县级医院 P值趋势
1个月BARC出血事件 (PP, n=192)
360mg 180mg P=0.43
90
高负荷剂量(ITT: n=129) 常规负荷剂量(ITT: n=133) 高负荷剂量(PP: n=95) 常规负荷剂量(PP: n=97)
血小板反应指数0.045
0 基线 0.5 1 2 8 24 时间(小时)
氯吡格雷
5.1
ARR P=0.001
16%
RRR
4.0
倍林达®
21%
RRR
3
2 1 0 0
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
0
2
4 6 8 10 随机化后时间 (月)
12
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心 梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 2. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
时间 (天)
•
SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险
SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。 主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血
Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.
小结
早期再灌注，获益更大
早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件
02
长期双抗 更多获益
风险高： 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗， 哪些高危人群获益更大？
替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林
0.6%
ARR P=0.045
1.9%
ARR P<0.001
12%
RRR
16%
RRR
PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗） 和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血 HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡
心肌梗死1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 倍林达® 氯吡格雷 6.9 5.8
1.1%
心血管死亡1,2
7 6 累计发生率 (%) 5 4 3 2 1
NNT=91
HR 0.79 (95% CI, 0.69-0.91) P=0.001
1.1%
ARR P=0.005
ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定 Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545–546
PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷 显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加
1. 2. 3. 4. O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315
的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟 48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点
Kelbæ k H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.
目录
01
早用药 早灌注
02
长期双抗 更多获益
① 早期再灌注治疗获益大
① 1 年内无事件的 MI 患者 1-3 年内远期风险高 达1/5 ② 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确
② 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选
再灌注治疗: 早期 or 晚期？
早期再灌注治疗获益大？
晚期再灌注治疗获益大？
NSTEMI --SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大
APELOT研究： 对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险
血小板反应指数