RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于抽血错误事件的分析报告Abstract摘要Introduction引言The process of blood collection plays a crucial role in patient diagnosis and treatment. However, errors in this procedure can lead to adverse effects on patient care. Root Cause Analysis (RCA) is a structured approach widely used in various industries, including healthcare, to identify the underlying causes of errors and develop effective preventive measures. This report aims to analyze a specific incident of blood collection error using RCA and provide recommendations for improvement.Incident Description事件描述On [Date], a blood collection error occurred at [Hospital Name]. A 46-year-old female patient was scheduled for routine blood tests in the morning. The phlebotomist assigned to collect the blood sample misplaced the patient's identification label and mistakenly drew blood from another patient with a similar name. The error was discovered during the laboratory analysis, and the correct patient was quickly identified and notified. Fortunately, there were no immediate adverse consequences for either patient, but the incident raised concerns about the hospital's blood collection process.RCA ProcessRCA过程1. Team Formation团队组建To conduct the RCA, a multidisciplinary team consisting of a healthcare quality manager, the phlebotomist involved, the laboratory supervisor, and a representative from the hospital's information technology department was formed. The team had expertise in blood collection processes, quality management, and technology systems.2. Problem Statement问题陈述The team defined the problem as follows: "The misplacement of a patient's identification label during blood collection resulted in a sample being drawn from the wrong patient, indicating a flaw in the hospital's blood collection process."3. Data Collection数据收集The team collected relevant data, including incident reports, interviews with the phlebotomist and laboratory staff, and a review of the hospital's blood collection protocols and systems.4. Root Cause Analysis根本原因分析Based on the collected data, the team performed a thorough analysis using various techniques such as the 5 Whys, fishbone diagrams, and fault tree analysis. The RCA identified the following root causes of the blood collection error:a. Lack of Standard Operating Procedures (SOPs)The hospital did not have standardized SOPs for blood sample collection, including proper verification processes and labeling techniques. This lack of guidelines and training increased the risk of errors.b. Inadequate Staff Training and CommunicationThe phlebotomist involved in the incident had not received comprehensive training on blood collection protocols and lacked awareness of the importance of accurate identification and labeling. Additionally, there was a lack of effective communication channels between the phlebotomy department and the laboratory, making it difficult to rectify errors promptly.c. Technological LimitationsThe hospital's existing information technology system for patient identification and labeling was outdated, prone to errors, and did not provide real-time alerts when potential mismatches occur.5. Recommendations for Improvement改进建议Based on the identified root causes, the RCA team put forward the following recommendations:a. Development and Implementation of SOPsThe hospital should establish standardized SOPs for blood collection, emphasizing the importance of correct patient identification and proper labeling techniques. Regular training sessions should be conducted to educate healthcare staff on these procedures.b. Enhanced Staff Training and CommunicationThe phlebotomy department should provide comprehensive training to all phlebotomists, ensuring they understand and adhere to the SOPs. Additionally, effective communication channels should be established between the phlebotomy department and the laboratory to facilitate immediate error rectification.c. Upgrade of Information Technology SystemThe hospital should invest in an advanced information technology system capable of accurate patient identification and real-time alerts to prevent potential mismatch errors. The new system should integrate with the existing laboratory system and be user-friendly for healthcare professionals.Conclusion结论The RCA process was successfully applied to analyze a blood collection error incident at [Hospital Name]. By identifying the root causes, the report provides recommendations to prevent similar errors in the future.Implementing these recommendations will enhance patient safety, improve the quality of blood collection processes, and ensure accurate diagnostic results. Continuous monitoring, training, and communication are essential to maintain a high standard of care in blood collection procedures.。
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法综述
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。 • 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、 因果树。 • 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
時序法
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实 上，而不是一下子就跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与 此事件相关护理技术的流程。
RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
根本原因(RCA)运用于给药错误的分析
类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合 征、右输尿管结石、右肾盂积 水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药 途经
静脉
护士 层级
N2
护士 职称
护师
工作 发生 年资 时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足） 上呼吸道感染、胃肠功能紊乱 注射药 静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式 无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径 参与护士层级、工作年资、护士职称 发生时间段 给药错误类型 患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果： 护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效 识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停 操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认 知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前 未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种 以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属 共同核对输液瓶签，导致不良事件发生
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
采血对象错误的护理不良事件的RCA分析(上传百度文库)
采血对象错误
对HIS系统医嘱过滤 打印功能不了解
信息系统使用培 训不够
护士与信息科人 员沟通不够
工作中断后未再 查对
护士习惯养成不佳
护理操作教育培训 不足
科室未及时识别 安全隐患
护理安全评估培 训不足
采血时护士不能 使用PDA核对患
者身份
PDA无“采样登 记” 功能
护理人员未提此 项需求
护士与信息科人 员沟通不够
二
RCA进行阶段——界定问题
？ 事件是怎么发生的
核对采血试管
呼叫铃响 准备采血
采血对象 错误
更换 点滴
采血前后 均未核对 患者信息
二
RCA进行阶段——界定问题
1.事件类别：护理差错 2.时间：2018年4月25日 3.报告科室：**内科 4.发生地点：**内科病房 5.事件描述：采血对象错误
啊！？ 出了这么大 的事……
近端因素 前端因素
根本原
二
RCA进行阶段——制定改善措施和计划
对策
措施
地点 完成时间 负责人
1.开展不同层 级护士查对制 度及信息系统 的学习及培训
1.针对不同层级护士，安排查对制度及信息系统学习的 频率和内容。 2.加强与信息科的联系，为护理人员培训信息系统功能 及操作步骤。 3.因人施教，针对培训效果进行考核。
强沟通
题时及时与相关部门沟通，并协调解决。
5.各部门联合进行标本流转闭环管理系统的改造。
护理部
2019.2.19
护理信息 指导小组
二
RCA进行阶段——形成标准化流程
标 本 流 转 闭 环 管 理
三
效果评价
通过根因分析在一例采血对象错误的应用有效规范了科室护士正确落实查对 方法，提高PDA使用率，提升了护理人员的相关各项流程的依从性，有效保证了 持续质量改进。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
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RCA应用于配血信息错误事件的分析报告
发生地点：急诊内科
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生预期后果较严
重，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA
分析。
一、事件描述
患者上午急诊入住抢救室5床，邀请神经外科医生会诊后决定手术。
神经外科医生在抢救室下达急诊手术及术前医嘱后，急诊内科护士为其抽取术前配血标本，在打印配血条码时错将前一天13床配血条码打印并粘贴在5床的配血标本上，后由陪检人员送往输血科，输血科主任打电话通知急诊内科护士长配血申请单信息与条码信息不符。
二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：抽血护士、打印粘贴条码护士、陪检配送人员、输血科当班人员、急诊内科护士长；
2、抢救室实地查看：布局设施、电脑系统，血标本转运交接的区分与指引；
3、记录：交接班提示本、护理记录、病历记录、护士排班表、护士培训
记录、各班工作职责，输血标本采集登记本；
4、地点：急诊内科、输血科；
5、方法流程：血标本采集流程，配血标本转运交接流程，输血配血核对
流程，急诊患者急诊手术处置流程，护理人力调配方案。
（二）调查结果
1、抢救室值班护士中班只有2名护士；
2、当日上午接入抢救室3人，转出2人，中午接入抢救1人；
3、陪检配送护士有护士资格证，工作3年，无上半年制度与流程培训考核记录；
4、急诊手术患者病历信息转神经外科后下达医嘱，未再转回急诊内科，此患者术前医嘱由急诊内科护士执行并做术前准备；
5、配血条码打印时，13床前一天已经输血患者条码信息仍然可以打印；
6、抢救室血标本转运交接无区分及指引标识。
（三）近端原因
问题：配血标本条码信息错误
1、护士因素：护士执行口头医嘱；打印粘贴条码未核对；
2、陪检人员因素：转运交接配血标本未核对；
3、输血科工作人员：接收配血标本未核对；
4、工作状况因素：中班抢救室工作量大，护士少，没人帮忙；
5、教育培训因素：陪检配送人员不知道配血标本转运交接制度及核对流
程。
6、布局设置因素：抢救室没有专门标本收纳转运工具，没有区分指引标
识；信息系统打印条码不是唯一性，可重复打印；
7、机构与政策因素：神经外科医生在神经外科病区下达术前医嘱，急诊
内科护士在急诊内科病区审核并执行术前医嘱，病人信息需多次转科。
（四）根本原因
1、医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处
理权限不明确；
2、科室没有口头医嘱执行时机的具体规定或说明，也没有对护士的培训；
3、科室没有按时对护士的配血操作及核对流程进行培训、考核和督查；
4、科室没有将标本转运交接流程纳入对陪检配送人员培训计划并实施；
5、没有专门的标本收纳转运工具，未设置配血标本区分和指引标识；
6、科室护理人力调配方案对临时抢救小组内人力资源调配没有明确规定；
7、护士及陪检人员与输血科工作人员之间交接配血时，双方核对制度的培训、督查、考核缺失。
（五）需要加强和改善的制度和流程
1、重新制定急诊内科急诊手术患者处置流程；
2、修订急诊内科配血标本转运交接流程
3、修订急诊内科护理人力调配方案
（六）整改措施
（七）RCA小组成员
董勤、赵峰、李苏娅、乔艳丽、程亚艳、张巧云、李倩倩附件：
一、异常事件报告单
二、时间序列表
三、原因树分析
患者信息不在急诊内科病区
why
神经外科医生将患者信息转往神经外科未转回
Why
医院及科室对急诊内科急诊手术的患者无急诊手术处置流程，医嘱处理权限不明确；
护士非抢救时间执行口头医嘱
Why
护士对执行口头医嘱时机不清楚
why
科室对口头医嘱执行时机的规定不具体
配血标本转手护士打印粘贴条码时未双人核对
Why Why
护士工作量大，人员相对不足护士未按配血标本采集操作规范流程执行why
科室没有将临时人力资源调配做明确规定科室对配血标本采集流
程培训、考核、督查不足配血标本转运交接过程中未双方核对
Why
三方人员交接时未严格执行转运交接制度
Why Why
护士、陪检、输血科人员转交接制度配血标本交接用具及指引不培训、考核、督查不足完善。