RCA应用于给药错误事件的分析报告
RCA分析法-不良事件分析
六、改善行动方案
序号 1 根本原因 药房相关制 度流程不完 善、培训不 到位 药房人力不 足 科室无护士 到药房取药 的流程规范 改善行动 完善药房 口服药配 药流程 增设新开 口服药核 对岗 完善护士 到药房取 药的流程 规范 已增设 成效评估 部门与执行 完成日期 2018.2.7 药房 药房 2018.1.26
药房 配药 错误 配药人员摆药后未 查对 药品装袋前无第二 人查对 药房相关制度流程不 完善、培训不到位 配药人员装袋前无 通知第二人核对 1 药房相关制度流程 不完善、人力不足 2 科室无护士到 药房取药的流 程规范
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
3
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 行双人查对
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
科室无护士到 药房取药的流 程规范
人的因素
护士发药未执 行双人查对 培训 不足
发药 护士 查对 制度 不到 位
法的因素
新开口服 药无打印 执行单 科室无新 开口服药 发放流程
护士发药未核对执行单， 未核对药名、剂量、浓 度、用药时间及有效期
四、原因树 根本原因
失误问题 （a）与 （b）间是 否有差异
药房捡药人员未执行四查 十对制度； 无双人查对；
取药护士未查对： 护士发药前没有落实口服药与执行单 药名、剂量、用法、 核对步骤，查对：床号、姓名、住院 用药时间、有效期。 号、药名、剂量、用法、用药时间、 有效期。
三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
四、原因树 人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误） 药房 配药 错误 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 给 药 错 误 取药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
RCA应用于抽血错误事件的分析报告
RCA应用于抽血错误事件的分析报告Abstract摘要Introduction引言The process of blood collection plays a crucial role in patient diagnosis and treatment. However, errors in this procedure can lead to adverse effects on patient care. Root Cause Analysis (RCA) is a structured approach widely used in various industries, including healthcare, to identify the underlying causes of errors and develop effective preventive measures. This report aims to analyze a specific incident of blood collection error using RCA and provide recommendations for improvement.Incident Description事件描述On [Date], a blood collection error occurred at [Hospital Name]. A 46-year-old female patient was scheduled for routine blood tests in the morning. The phlebotomist assigned to collect the blood sample misplaced the patient's identification label and mistakenly drew blood from another patient with a similar name. The error was discovered during the laboratory analysis, and the correct patient was quickly identified and notified. Fortunately, there were no immediate adverse consequences for either patient, but the incident raised concerns about the hospital's blood collection process.RCA ProcessRCA过程1. Team Formation团队组建To conduct the RCA, a multidisciplinary team consisting of a healthcare quality manager, the phlebotomist involved, the laboratory supervisor, and a representative from the hospital's information technology department was formed. The team had expertise in blood collection processes, quality management, and technology systems.2. Problem Statement问题陈述The team defined the problem as follows: "The misplacement of a patient's identification label during blood collection resulted in a sample being drawn from the wrong patient, indicating a flaw in the hospital's blood collection process."3. Data Collection数据收集The team collected relevant data, including incident reports, interviews with the phlebotomist and laboratory staff, and a review of the hospital's blood collection protocols and systems.4. Root Cause Analysis根本原因分析Based on the collected data, the team performed a thorough analysis using various techniques such as the 5 Whys, fishbone diagrams, and fault tree analysis. The RCA identified the following root causes of the blood collection error:a. Lack of Standard Operating Procedures (SOPs)The hospital did not have standardized SOPs for blood sample collection, including proper verification processes and labeling techniques. This lack of guidelines and training increased the risk of errors.b. Inadequate Staff Training and CommunicationThe phlebotomist involved in the incident had not received comprehensive training on blood collection protocols and lacked awareness of the importance of accurate identification and labeling. Additionally, there was a lack of effective communication channels between the phlebotomy department and the laboratory, making it difficult to rectify errors promptly.c. Technological LimitationsThe hospital's existing information technology system for patient identification and labeling was outdated, prone to errors, and did not provide real-time alerts when potential mismatches occur.5. Recommendations for Improvement改进建议Based on the identified root causes, the RCA team put forward the following recommendations:a. Development and Implementation of SOPsThe hospital should establish standardized SOPs for blood collection, emphasizing the importance of correct patient identification and proper labeling techniques. Regular training sessions should be conducted to educate healthcare staff on these procedures.b. Enhanced Staff Training and CommunicationThe phlebotomy department should provide comprehensive training to all phlebotomists, ensuring they understand and adhere to the SOPs. Additionally, effective communication channels should be established between the phlebotomy department and the laboratory to facilitate immediate error rectification.c. Upgrade of Information Technology SystemThe hospital should invest in an advanced information technology system capable of accurate patient identification and real-time alerts to prevent potential mismatch errors. The new system should integrate with the existing laboratory system and be user-friendly for healthcare professionals.Conclusion结论The RCA process was successfully applied to analyze a blood collection error incident at [Hospital Name]. By identifying the root causes, the report provides recommendations to prevent similar errors in the future.Implementing these recommendations will enhance patient safety, improve the quality of blood collection processes, and ensure accurate diagnostic results. Continuous monitoring, training, and communication are essential to maintain a high standard of care in blood collection procedures.。
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
根本原因(RCA)运用于给药错误的分析
类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合 征、右输尿管结石、右肾盂积 水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药 途经
静脉
护士 层级
N2
护士 职称
护师
工作 发生 年资 时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足） 上呼吸道感染、胃肠功能紊乱 注射药 静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式 无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径 参与护士层级、工作年资、护士职称 发生时间段 给药错误类型 患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果： 护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效 识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停 操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认 知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前 未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种 以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属 共同核对输液瓶签，导致不良事件发生
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
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RCA应用于给药错误事件的分析报告
发生地点：GGGGGGGGG
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC评估落在3级，进行
RCA分析。
2、以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA分析。
一、事件描述
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看
成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医
嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果
（一）资料收集
1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：GGGGGGGG
5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、
督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果
1、发错药的护士为20XX年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5 班。
她把维可莱误
以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过
程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红
登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为20XX年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因
问题：给药错误
1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，
病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为20XX年8月分配来的新护士，在该科室工作4 个月。
不知道该科
室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的9-5班不同于周一至周五的班，是为了双休日设置的，
但没有明确工作职责。
如谁接受药房送上来的药？谁摆药？谁核对？
4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共4人，比平时少了2-3人，但工作量没有太大变
化。
5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。
6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框内，没有固定的位置表明这个是
今天的药还是明天的药（静脉用药）。
7、机构与政策因素：该科室为新开科室，20XX年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的
科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定
的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻，上岗2年。
（四）根本原因
1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。
2、双休日工作职责需要完善。
3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。
（五）需要加强和改善的流程
1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。
2、完善双休日工作职责。
3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划，并进行系
统培训，护理教育中心建立核查制度。
（六）整改措施
（七）RCA小组成员
GGGGGGGGG
附件：
一、异常事件报告单
、时间序列表
三、原因树分析
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名
why
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物
why
该护士为新来的护士，上岗才4个月
Why
科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
why
一边核对，一边接红灯
why
双休日上班人员减少2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做
why
该科室为新开科室，‘20XX年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有
经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。
该
护士长比较年轻，上岗2年。
护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）
why
自己摆药，没进行双人核对
why
接药流程，摆药流程，配药流程不合理
why
该科室为新开科室，20XX年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。
该护士长比较年轻，上岗2年。
护理部参考意见
关于GG科给药错误
一、配置中心给药流程（此流程供参考）
核对无误（摆放"大、小量已核对”标识）
科室错误
1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对
2、在未核对药物正确无误的情况下给药。
3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。
二、口服药（此流程供参考）
办公班护士核对后按患者放置
核对无误
放疗科错误：
1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流程。
2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。
建议：
1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前，配置中心送药后，与巡视卡
核对、确认，如有误及时查找原因，输液结束后巡视卡无
需保存。
（临时医嘱也如此执行）
2、打印项目执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执行单核对。
（临时医嘱也如此执行）
3、责任护士每天下班前，进入医惠系统，核查每一位自己分管患者药物执行情况，如有异常及
时查找原因，并与前夜班交班。
4、前/后夜班核查病区内所有患者当日用药执行情况，如有异常及时查找原因。
5、最后建议制订科室流程（静脉用药接收核对流程；口服药发放流程等）双休日工作职责与工
作日有区别需形成制度或流程并组织大家学习。