RCA分析之给药错误ppt课件
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用药错误RCA分析
为 何 出 现 用 药 错 误
病人
管理
1
N4级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌 不细心 转抄医嘱未与 责任护士核对
N1级护士
未执行两种以上身份识别方式 未执行身份识 别制度 责任心不强
用药前未向病人做好 沟通解释工作 对分管病人病情 不了解
1、针对护士层面： 实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分 析，提出整改意见和防范措施。 ②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理 流程。 ③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。 ④认真落实身份识别制度，医嘱查对制度，医嘱处理流程。 ⑤加强沟通（护士与护士、护士与患者），鼓励患者参与医疗。
为 何 出 现 用 药 错 误
病人
4
已落实整改措施
改进效果 1）科室护士的风险意 识和风险预见能力有所 提高 2）对住院患者易自伤 高危人群
4月25号，1.考核全科护士查对制度 及患者身份识别制度知晓，2.责任 护士对患者病情的了解清楚，沟通 到位。3. 对转床后医嘱单上不能更 改床号这一问题采取有效提醒标示， 用铅笔填写新的床号执行。4.主班 护士做医嘱的时候已做到即看病历 牌子上的床号又看只看医嘱单上的 床号。
对年轻护士 培训不到位 转床流程欠 妥善
为 何 出 现 用 药 错 误
管理
3
3、针对病人层面： 加强用药宣教，鼓励患者参与用药安全管理。目的是增加患者 用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用 药错误的发生率。 ②鼓励患者向护士询问使用的是什么药物； 拒绝使用未说明用途 的药物
不清楚自程欠妥善不清楚自己的用药n4级护士转抄医嘱未与责任护士核对转抄医嘱时只看医嘱单未查看病历牌n1级护士未执行身份识别制度对分管病人病情不了解对年轻护士培训不到位未执行两种以上身份识别方式用药前未向病人做好沟通解释工作病人医疗安全意识低责任心不强不细心n4级护士转抄医嘱未与责任护士核对转抄医嘱时只看医嘱单未查看病历牌n1级护士未执行身份识别制度对分管病人病情不了解未执行两种以上身份识别方式用药前未向病人做好沟通解释工作责任心不强不细心1针对护士层面
输液错误案例ppt课件
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
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。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
RCA分析之给药错误ppt课件
• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
给药错误及防范PPT精选课件
又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
此事，表示不满。
17
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
16
药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
7
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
8
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 15
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
给药错误的安全指南ppt课件
护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION
Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
用药错误之RCA分析
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培a 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
a
12
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境 a
8
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
第三阶段：剖析原因、找出对策
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落a实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
a
1
What！
发生了什么？？？
a
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
a
3
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• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配 置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规 放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
六、根本原因分析
Why
给药错误
护士未认真核对
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
物
灌肠液未固定 位置放置 肝素钠盐水特殊药 物无固定位置放置
药物标签不醒目
责任心不够
病人多工作压力大
科室未进行安全文化 教育，提高护士风险
意识
呼叫铃不停的响 护士容易分心 病人不能理解护士
工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成
生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
• 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）
• 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、
检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、
值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、
检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核
对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规护士分身乏术
科室缺乏护理 安全文化教育
护理操作流程及 指引未完善， 教育培训不足
科室管理应对机制不 完善，未根据工作量 合理安排上班人员
六、根本原因分析
Why
给药错误
护士未认真核对
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
物
灌肠液未固定 位置放置 肝素钠盐水特殊药 物无固定位置放置
药物标签不醒目
责任心不够
病人多工作压力大
科室未进行安全文化 教育，提高护士风险
意识
呼叫铃不停的响 护士容易分心 病人不能理解护士
工作，不停催促
法
环境
给药错误
2、5WIH（五次要因分析）
错将生理盐水肝 素钠封管液当成
生理盐水灌肠
特殊药物未定位放置， 护士安全意识淡薄， 上级护士质量监管缺乏
• 21:00与当事人一起上班的主管护师要去 为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发 现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给 病人灌肠。
结果
• 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样避免事件再次发生
进行RCA分析
二、RCA分析的依据
该事件归类为药物事件（给药错误）
• 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了， 没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套 上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核 对药液名称。
• 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆 当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。 后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠 封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人 错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当 事人立即报告值班医生及护士长。
在某种情况下还会发生，病人需要额 外的观察和简单处理如抽血，对病人
造成中度伤害
三、成立RCA小组
• 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人
四、事件调查
• 1、调查步骤： ①收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、
检验资料，查找排班表 ②人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、
值班医生、病区护士长及其他护士 ③记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、
检验报告、护理记录 ④制度指引流程：护理核心制度、用药安全核
对流程和标准工作指引、护理操作流程及指 引、护理工作质量控制标准
2、调查结果
• 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23 床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上 网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响， 遂去给一病人换输液点滴。
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生