医院用药安全风险测评
ISMP self assessment for hospitals.pdf
医院用药安全自我测评
2. 环境因素 (5) 人员资质、数量充足保证轮休 (6) 空间、亮度、避免嘈杂
• 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其 中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。
医院用药安全自我测评
主要出发点：
➢ 针对系统，而非个人 ➢ 不要依靠和相信人的记忆和警觉 ➢ 能通过科学证据显示减少严重差错的实效 ➢ 解决用药差错导致的相关问题 ➢ 预防高危药品导致的患者伤害 ➢ 简化容易发生差错的繁琐的流程 ➢ 保护高风险患者人群 ➢ 流程优化，使工作人员不易发生差错
医院用药安全自我测评
- U,u - IU - Q.D., QD, q.d., qd - Q.O.D., QOD, q.o.d, qod - Trailing zero (X.0 mg) - Lack of leading zero (.X mg) - MS - MSO4 - MgSO4
用药差错 — 药品外观相似
BRETHINE 特布他林
Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care
Goal 6 – 防止跌倒
Reduce the risk of patient harm resulting from falls
Goal 7 – 预防流感和肺炎
Goal 9 – 识别患者内在风险（自杀）
The organization identifies safety risks inherent in its patient population
Goal 10 – 疾病预后
Improve recognition and response to changes in a patient’s condition
• Reducing Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗self Assessment for antithrombotic.pdf
Goal 5 - Accurately and completely
reconcile medications across the continuum of care
3. 给药设施及其使用 (7) 采购选取/标准操作
医院用药安全自我测评
4. 药品标签、包装及其术语 (8) 所有容器配醒目标签 (9) 减少外观及读音相似药品导致差错
5. 药物信息 (10) 限定处方集 (11) 获得必要信息
医院用药安全自我测评
6. 人员资质与培训 (12) 专业定向与年度培训 (13) 继续教育
医院用药安全自我测评
医院用药安全自我测评
医院用药安全自我测评
用药差错的危害
• 4%的患者延长住院或留下残疾 • 其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人 • 69%可认知和预防
Michael R. Cohen «Medication Errors» 1999
产生差错的原因
西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误
医院用药安全风险测评 与常见用药差错
中日友好医院药学部 常 明 changming99@
2009.6.11
背景
➢ 患者安全（Patient Safety）作为 医院认证与医疗质量管理的核心
➢ 用药安全（Medication Safety） 已成为国内外研究的热点问题
Hale Waihona Puke Medication Safety 用药安全
用药差错 — 未检查装量刻度
• 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院
对策： 医嘱上加注：检查剂量刻度
用药差错 — 处方缩写
• 4U： 误解为 40 或 44 • IU： 误解为 IV • Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg • HCL： 误解为 KCL • SC： 误解为SL • 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml • .5mg： 误解为 5mg
• Comparing Current and Newly Ordered Medications 比较现用药与新开医嘱药
• Communicating Medications to the Next Provider 将用药情况告知下一位医生
• Providing a Reconciled Medication List to the Patient 提供连续用药清单
METHERGINE 甲基麦角新碱
用药差错致死事件
• 氯化钾：误用为呋塞米 • 盐酸艾司洛尔： 3.5mg 误用为3.5g • 顺铂：每日4次连用5天 • 泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射 • 静脉营养液：600g体重新生儿用量过大 • 氟脲嘧啶：4倍量 • 肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大
常见用药差错类型
• 工作人员资质或培训不足 • 给药错误（发错药、给药途径错误） • 计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核） • 医院药品集不全 • 用药安全信息反馈不及时 • 患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）
用药差错 — 药名混淆
• 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml
morphine
• Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用药
医院用药安全自我测评
建立多学科综合工作小组：
➢ 主管副院长 ➢ 医务部主任 ➢ 护理部主任 ➢ 药剂科主任 ➢ 信息中心主任 ➢ 质量与风险管理专家 ➢ 至少2名护士（来自不同科室） ➢ 至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师） ➢ 1名医师
用药差错 — 处方缩写
• DPH for diphenhydramine 苯海拉明 • DPH for diphenylhydantoin 苯妥英
2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英 钠）， 护士给苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小时
对策：取消药名缩写
“do not use” list errorproneabbreviations.pdf
这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药 安全性？
2009.4
National Patient Safety Goals
Goal 1 – 患者识别
Improve the accuracy of patient identification
Goal 2 – 有效沟通
Improve the effectiveness of communication among caregivers
hydromorphone
• 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡
• 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护 士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡
对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名
用药差错 — 用法错误
• 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医 师处方静脉给药，造成组织坏死
因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯
不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人
产生差错的原因
What? How? Why?
系统问题
差错发生
没有人故意发生差错！
常见用药差错类型
• 产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告
等）
• 沟通方面误差（缩写、书写、发音） • 患者信息不全 • 药品制备与分装 • 药品贮存与保存 • 工作人员不足与环境的缺陷
医院用药安全自我测评
获得患者信息：
➢ 医师和护士能够在网上查到患者化验结果 ➢ 药师审方时能够在网上查到患者化验结果 ➢ 有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量 ➢ 若患者过敏史缺项，不能开出医嘱 ➢ 药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏
药物 ➢ 用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示
医院用药安全自我测评
对策: “do not crush” List
DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎
用药差错 — 忽视过敏史
• 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 • 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎） • 患者死亡
对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史
用药差错 — 剂量错误
肾上腺素1:1000（1mg/ml) 1:10000（0.1mg/ml）
Goal 3 – Improve the safety of using medications
• Managing Look Alike, Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药
• Labeling Medications 加贴标签 oral medication label format.pdf
Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adults
药品使用安全风险评估报告
药品使用安全风险评估报告
药品使用安全风险评估报告应当包括以下内容：
1. 药品的安全性评估：对药品的各种不良反应、副作用以及其他潜在的安全风险进行详细的评估。
这包括药物过敏反应、药物相互作用、药品错误使用等方面的安全问题。
2. 药品的效能评估：对药品的疗效、治疗效果以及药品的适应症进行评估。
这包括药物治疗效果的临床试验数据、药物的疗效比较研究以及药物的治疗指南等方面的评估。
3. 药品的成本效益评估：对药品的成本效益进行评估。
这包括药物的经济性评价、药品的经济分析以及药品在医疗保健系统中的使用成本等方面的评估。
4. 药品的供应链风险评估：对药品的供应链风险进行评估。
这包括药品的生产过程、药品的配送、药品的存储以及药品的售后服务等方面的评估。
5. 药物监测和管理：对药物的监测和管理进行评估。
这包括药物的监管措施、药物的使用指南、药物的不良事件监测和报告等方面的评估。
6. 药品安全风险预警：对药品的安全风险进行预警。
这包括药品的不良事件预警、药物的禁忌使用预警、药物的风险提示等方面的评估。
7. 市场监管和公众安全教育：对药品市场监管和公众安全教育进行评估。
这包括药品的全程监管、药品的宣传和推广、药品的信息公开等方面的评估。
总结：药品使用安全风险评估报告是对药品的安全性、效能性、成本效益性以及供应链风险进行评估的重要工具。
通过对药品的评估，可以及早发现和预防药物使用中的安全风险，保障患者的用药安全。
同时，对药品市场监管和公众教育的评估也能提供基础数据，为制定合理的药品监管政策和开展健康教育工作提供参考。
医院用药安全风险测评与常见用药差错
医院用药安全风险测评与常见用药差错
第18页
医院用药安全自我测评
• 风险管理：
➢ 建立差错管理制度，针对系统而不针对个人 ➢ 勉励汇报差错，不处罚汇报人，不作部门间比较 ➢ 及时将差错问题如实通知患者 ➢ 医院重视技术改进，降低差错发生 ➢ 设专员管理预防差错事务，确保50%时间 ➢ 药师、护士和医生代表定时就防范差错进行回顾与培训 ➢ 制订高风险药品管理规范 ➢ ……
The organization identifies safety risks inherent in its patient population
Goal 10 – 疾病预后
Improve recognition and response to changes in a patient’s condition
医院用药安全风险测评与常见用药差错
第33页
用药差错 — 对乙酰氨基酚过量
• OTC复方制剂中，重复使用 • 退烧或止疼，2小时一次
对策： 医生处方不能写必要时用 复方剂量降低 350mg 电脑提醒每日不超出3.5g 药师加贴标签“每日不超出？片”
医院用药安全风险测评与常见用药差错
第34页
用药差错 — 未检验装量刻度
医院用药安全风险测评与常见用药差错
第30页
用药差错 — 使用方法错误
• 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 • 片形太大，自行嚼碎吞服 • 患者死亡
对策: “do not crush” List
DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎
医院用药安全风险测评与常见用药差错
第31页
医疗中心中药品安全性检测和不良事件报表制度
医疗中心中药品安全性检测和不良事件报表制度为了确保患者安全，提高药品使用质量，本医疗中心制定了一套完整的中药品安全性检测和不良事件报表制度，以便对药品使用过程中可能出现的安全问题进行及时发现和处理。
一、中药品安全性检测1.1 检测目的确保在医疗中心使用的中药品符合国家相关法规标准，降低药品不良反应发生的风险，提高药品治疗效果。
1.2 检测范围医疗中心采购的所有中药品，包括自制制剂和外购制剂。
1.3 检测方法- 对药品进行性状观察，包括外观、气味、颜色等；- 对药品进行显微镜检查，观察药品中的细胞、组织结构等；- 对药品进行化学成分分析，包括有效成分和有害成分；- 对药品进行药效学试验，评估药品的药理作用和毒性反应。
1.4 检测周期每季度对医疗中心采购的中药品进行一次全面检测。
1.5 检测结果处理- 对检测合格的中药品，继续正常使用；- 对检测不合格的中药品，及时停用，并采取相应的处理措施，如退货、销毁等。
二、不良事件报表2.1 报表目的及时发现和报告药品使用过程中出现的安全问题，为临床合理用药提供参考。
2.2 报表范围医疗中心所有患者使用中药品过程中发生的不良事件。
2.3 报表方法- 医护人员发现患者出现药品不良反应时，应立即填写不良事件报表；- 报表应包括患者基本信息、药品使用情况、不良事件发生时间、表现、处理措施等；- 报表提交给药剂科，由药剂科进行统计分析，评估药品安全性。
2.4 报表周期每月对不良事件报表进行一次统计分析。
2.5 报表结果处理- 对报表中反映的不良事件进行分类整理，分析药品不良反应的原因和规律；- 对疑似药品不良反应事件，及时报告给药品生产厂家或相关部门；- 根据分析结果，调整药品使用方案，加强药品安全性监测。
三、制度执行与监督- 医疗中心应设立药品安全性检测和不良事件报表工作小组，负责制度的落实和监督；- 医护人员应认真履行药品安全性检测和不良事件报表的职责，确保信息的真实、完整；- 药剂科应定期对药品安全性检测和不良事件报表工作进行总结，并向医疗中心领导报告。
药品安全风险的评估
药品安全风险的评估
药品安全风险评估是指对药品使用过程中可能出现的不良事件和安全问题进行分析和评估的过程。
这一过程旨在提前发现和预防药品使用过程中可能出现的安全风险，以确保药品的安全性和有效性。
药品安全风险评估一般包括以下几个方面：
1. 药物的化学特性评估：评估药物的药理学特性、药代动力学特性以及毒理学特性，以确定药物的使用安全性。
2. 临床试验数据评估：评估药物在临床试验中的疗效和安全性数据，以确定药物的适应症和剂量范围，并评估药物使用过程中的常见不良事件和安全问题。
3. 药品生产流程评估：评估药品的生产工艺和质量管理体系，以确保药品在生产过程中不受到污染和变质等因素的影响。
4. 药品使用风险评估：评估药物在实际使用过程中可能出现的不良事件和安全问题，包括药物的不良反应、药物相互作用、药物滥用和错误使用等。
5. 药品监测和反馈评估：评估药品的监测和反馈体系，包括药品不良事件的报告和处理机制，以及药品的长期监测和评估机制。
通过药品安全风险评估，可以系统地分析和评估药品使用过程
中可能出现的安全风险，提前发现和预防药品的安全问题，保障患者用药的安全性和有效性。
同时，药品安全风险评估也能够为药品监管机构和医疗机构提供科学依据，制定相应的管理措施和预警机制，确保药品市场的健康发展。
医院药械安全风险评估
医院药械安全风险评估
医院药械安全风险评估是一种系统性的评估方法，用于评估医院在药械使用过程中存在的安全风险。
药械安全风险评估的目的是识别和评估医院药械使用中的潜在风险，并制定相应的风险管理措施，以确保患者和医务人员的安全。
药械安全风险评估一般包括以下几个方面：
1. 药械的选择和采购：评估医院在选择和采购药械过程中是否存在风险，如是否有不合格产品、假冒伪劣产品等。
2. 药械的存储和保管：评估医院药械的存储和保管措施是否符合规范，如是否存在温度湿度过高、日光直射等情况。
3. 药械的分发和使用：评估医院药械分发和使用过程中是否存在错误，如是否发放错误的药物、剂量错误等。
4. 药械的维护和保养：评估医院药械维护和保养措施是否到位，如是否按时进行检修和校准。
5. 药械用户的培训和管理：评估医院对药械用户的培训和管理是否有效，如是否进行培训和考核、是否建立健全的管理制度等。
通过对以上方面的评估，可以发现医院药械使用中存在的安全风险，从而采取相应的措施进行风险管控和风险预防。
医院药
械安全风险评估是医院安全管理的重要组成部分，对于保障患者和医务人员的安全非常重要。
临床用药安全监测评价方法
临床用药安全监测评价方法介绍临床用药安全监测评价方法是为了确保患者在接受药物治疗过程中的安全性而进行的一种评估。
该评价方法旨在及时发现并解决潜在的药物安全问题，以保证临床治疗的有效性和安全性。
监测方法以下是一些常用的临床用药安全监测评价方法：1. 药物不良反应监测通过监测患者在药物治疗期间出现的不良反应，可以评估药物的安全性和耐受性。
这可以通过定期询问患者症状、检查相关生理指标或进行实验室检测来实现。
不良反应监测的结果可以帮助医生调整药物剂量或选择更安全的药物。
2. 药物相互作用监测某些药物可能会相互作用，影响其效果或增加不良反应的风险。
监测药物相互作用可以通过仔细审查患者药物史和开展相关研究来实现。
医生需要注意患者是否正在接受其他药物，并评估其潜在的相互作用。
3. 用药方案评估评估患者的用药方案是一种重要的安全监测方法。
医生需要根据患者的病情、年龄、肝肾功能等因素，制定合理的用药方案。
定期评估用药方案的有效性和安全性，并根据需要进行调整。
4. 药物浓度监测对于某些药物，可以监测其在患者体内的血药浓度或尿药浓度。
通过监测药物浓度，可以确定药物的吸收、分布和代谢情况，帮助医生调整药物剂量和避免药物过量或不足。
5. 临床症状监测监测患者在药物治疗期间的临床症状变化也是临床用药安全监测的一部分。
医生需要关注患者的病情变化、药物疗效和不良反应，并根据需要采取相应措施。
结论临床用药安全监测评价方法是确保患者接受药物治疗安全性的重要手段。
医生在临床实践中应该根据患者情况适时选择合适的方法进行监测评估，以提高临床治疗的质量和安全性。
医院用药安全风险测评与常见用药差错
hydromorphone
• 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡
• 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误 给氢吗啡酮10mg，患者死亡
对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名
用药差错 — 用法错误
• 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医 师处方静脉给药，造成组织坏死
• 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件， 其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。 这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药 安全性？
医院用药安全自我测评
7. 品质保证与风险管理 (14) 院感控制 (15) 差错报告与分析 (16) 无惩罚的差错分享氛围 (17) 再次确认与双核对
医院用药安全自我测评
8. 患者教育 (18) 培训患者主动参与安全用药
9. 医嘱有效沟通 (19) 沟通流程标准化与自动化
10. 患者信息 (20) 获得必要的患者基础信息
用药差错 — 未检查装量刻度
• 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院
对策： 医嘱上加注：检查剂量刻度
药事管理中的药物治疗安全风险评估与控制策略
药事管理中的药物治疗安全风险评估与控制策略在药事管理中，药物治疗安全风险的评估与控制策略是至关重要的。
药物治疗安全风险的评估可以帮助医疗机构和医务人员识别潜在的药物治疗安全问题，并采取相应措施来减少患者的安全风险。
本文将介绍药物治疗安全风险评估的步骤和常用的控制策略。
一、药物治疗安全风险评估的步骤药物治疗安全风险评估通常包括以下几个步骤：1. 收集和整理数据：收集和整理与药物治疗安全相关的数据，包括患者的基本信息、病历、药物使用情况等。
2. 定义评估目标：明确药物治疗安全评估的目标，例如评估某一特定药物的安全性，或者评估整个药物治疗过程中的潜在安全风险。
3. 选择评估工具：根据评估目标选择相应的评估工具，例如不良事件报告、医疗事故报告、临床试验数据等。
4. 进行评估：根据所选的评估工具，对药物治疗安全进行评估。
可以采用定量或定性方法，分析评估结果。
5. 制定干预措施：根据评估结果，制定相应的干预措施，以减少潜在的药物治疗安全风险。
干预措施可以包括修改药物治疗方案、提供教育和培训、改进药物配送和储存流程等。
6. 监测和评估：定期监测和评估干预措施的效果，以确保药物治疗安全风险得到有效控制。
二、药物治疗安全风险控制策略药物治疗安全风险控制策略旨在降低患者在药物治疗中发生不良事件的风险。
以下是几种常用的控制策略：1. 临床路径管理：采用规范化的临床路径，包括临床诊断、治疗和用药方案，可以减少治疗过程中的变异性，降低不良事件发生的风险。
2. 药物治疗指南：制定并实施药物治疗指南，明确药物的适应症、禁忌症、剂量和用药方式等，以减少用药错误和不良反应的发生。
3. 药物治疗监测：建立药物治疗监测系统，监测患者在药物治疗过程中的治疗效果和不良反应，及时调整治疗方案。
4. 不良事件报告与学习：鼓励医务人员主动报告不良事件，以收集相关信息并开展错误分析。
通过不良事件学习，可以改进药物治疗流程，减少类似事件的再次发生。
医院用药安全评估标准
医院用药安全评估标准
医院用药安全评估标准是用于评估医院药物管理和使用过程中的安全性的一系列标准。
以下是医院用药安全评估的一些常见标准：
1. 药物采购管理：包括与供应商的合作关系、药品质量认证和采购程序等方面的评估。
2. 药品储存和保管：评估医院药房和其他药品储存区域的储存条件、库存管理和保质期监控等方面的安全性。
3. 药品配备和发放：评估医院药房和其他药品配备区域的配药过程、药品发放程序和质量控制等方面的安全性。
4. 药物医嘱和处方管理：评估医院医嘱和处方系统的安全性，包括医嘱书写规范、核对流程和临床审查等方面的安全性。
5. 药师服务和临床药学支持：评估医院药师的服务水平和药学支持，包括药学护理和药物相关教育等方面的安全性。
6. 药物给药过程和监测：评估医院药物给药过程和患者监测系统的安全性，包括药物配制、给药途径和剂量监测等方面的安全性。
7. 药物不良事件报告和处理：评估医院药物不良事件的报告和处理流程，包括不良事件的收集、分析和预防等方面的安全性。
这些评估标准可用于帮助医院评估和改进药物管理和使用过程中的安全性，从而保障患者的用药安全。
用药安全风险评估
用药安全风险评估药物是人们维持健康和治疗疾病的重要手段。
然而，药物也存在一定的安全风险，可能导致不良反应甚至危及生命。
为了确保用药的安全性，需要进行药物安全风险评估。
本文将探讨药物安全风险评估的意义、方法和应用。
一、药物安全风险评估的意义药物安全风险评估是对药物的安全性进行评估，旨在识别潜在的不良反应和危险，为临床医师、患者和监管机构提供可靠的参考依据。
通过药物安全风险评估，可以减少患者因药物使用而遭受的伤害，并在用药过程中及时采取措施以防范风险。
二、药物安全风险评估的方法药物安全风险评估可以采用多种方法，包括临床试验数据分析、流行病学调查、人工智能模型等。
其中，临床试验数据分析是最常用的方法之一。
通过分析病人在临床试验中的不良反应情况，可以评估药物的安全性和副作用风险。
流行病学调查可以通过观察药物在实际应用中的效果和不良反应情况，了解药物的使用安全性。
人工智能模型则能通过分析大量的数据，预测药物的可能副作用和潜在风险。
三、药物安全风险评估的应用药物安全风险评估在各个环节中都有重要应用。
首先，对于研发药物的制药公司来说，通过药物安全风险评估可以及早发现药物的潜在不良反应和风险，提前进行优化和改进。
其次，在药物上市后，药物安全风险评估有助于监督和管理机构对药物的安全性进行评估，确保患者的用药安全。
对于临床医师来说，药物安全风险评估可以帮助他们选择最适合患者的治疗方案，并告知患者潜在的不良反应和风险。
对于患者来说，药物安全风险评估可以提供参考，帮助他们做出明智的用药决策。
四、药物安全风险评估的挑战与改进药物安全风险评估虽然重要，但也面临一些挑战。
首先，由于个体差异和多种因素的影响，药物的不良反应和风险并不总是可预测的。
其次，药物安全性评估可能存在信息不完备或不准确的问题，导致评估结果的可靠性有限。
为了改进药物安全风险评估，可以加强监测和报告系统，提高数据的质量和数量。
同时，加强药物安全性的监管和教育，提高临床医师和患者对药物安全性的认识和意识。