浅谈脾约证治
脾约-中医对便秘的辨证治则
脾约-中医对便秘的辨证治则防治便秘----宋添力邓沂系中医执业医师，安徽中医药大学硕士生导师、芜湖市中医医院特聘专家，安徽省名中医、安徽省教学名师、安徽省专业带头人。
世界中医药学会联合会药膳食疗研究专业委员会副会长、安徽省中医养生保健专业委员会副主任委员，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲专家。
，笔者有幸随师并侍诊，受益匪浅，兹其临床防治便秘的临证经验介绍如下。
《内经》谓便秘为“大便难”“后不利”“秘结”“脾约”，张景岳云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等证，东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。
”一般皆以通下为治则，实者祛邪为主，辅以泻热、温下；虚者扶正为主，辅之益气滋阴。
吾师邓老以为，便秘既要治疗，亦要预防，故须防治结合。
师曰，平常之人要注意平顺脏腑气机，阴阳不偏不盛，津液流通，肠道滋润，大肠传导自然正常。
一、审证求因邓老认为，现代人便秘，无外乎三种重要因素：长期不良的生活习惯、饮食习惯及排便习惯。
生活习惯多是由于生活节奏加快、精神压力增大、工作学习紧张导致胃肠功能紊乱，正如老师所言“胃肠是人体中最具情绪的器官，它如同一面镜子，你笑它就笑，你哭它就哭”，因此情绪平和对其来说，意义重大；饮食习惯由于多糖、多咸、多油、高脂肪、高热量、高胆固醇摄入等食物精化导致胃肠消化吸收负担增大进而便秘；排便习惯多由于人一到排便，“机不离手“烟不离嘴””尤其是年轻人居多，导致气血津液上行于脑而不下，进而便秘。
针对三种病因所创顺气摩腹、卯时解便、养阴生津三法对防治便秘，疗效显著，同时遵循“上医医未病之病”的原则，以求从根本上去防治便秘。
二、防治三法①顺气摩腹周慎斋曰“浊气在上，肺不行降下之令，故大便闭”，由于人们生活水平节奏加快，气逆气乱者甚多，气上而不下，故叶天士所说“开降上焦肺气，上窍开写泄，下窍通矣”，因势顺导。
入厕前腹式呼吸，通畅气机，通过调动吸入外界自然清气以助内气行便，则便自下矣，这也顺应了大肠以降为顺以通为用的生理特性。
什么叫做脾约证
什么叫做脾约证
什么叫做脾约证?
“脾约”作为病名首先见于《伤寒论?辨阳明病脉证并治》，指脾虚津少，肠液干枯，以致大便坚硬难出的病证。
在《注解伤寒论》中有这样的注解：“约者，俭约之约，又约束之约。
胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难”。
由于脾喜燥恶润，而胃则喜润恶燥，故燥与润的协调与平衡对于脾胃相和、脾气充足至关重要。
若脾阴不足，不能润养胃气，则胃之燥气偏盛，以致胃强脾弱。
形成这一病变的生理基础是：中医认为“胃主收纳，腐熟水谷”；“脾主运化”并“为胃行其津液”。
也就是说胃是接收饮食和消化饮食的器官，脾有运输转化水液的功能，并饮入胃之后，是由脾为胃运行其水液，才能把水液转输于周身脏腑和筋骨皮毛等，以保证人身组织器官的水分和体液。
正如《内经》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。
若因脾阴不足或脾气虚弱，致脾失健运，形成胃强脾弱之热。
《伤寒论》脾约证辨治浅析
《伤寒论》脾约证辨治浅析
李朝喧
【期刊名称】《中医研究》
【年(卷),期】2007(020)011
【摘要】对<伤寒论>中有关"脾约证"条文进行分析,结合历代医家所述,探讨了"脾约证"的病因病机和证候等,认为脾约证的病机是小肠泌别清浊功能失常,以致水液偏渗于膀胱,肠道失于濡润而成.其病证表现以阳明胃之实热为主,兼有太阴脾之营阴不足.
【总页数】3页(P18-20)
【作者】李朝喧
【作者单位】北京中医药大学,北京,100029
【正文语种】中文
【中图分类】R222
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脾病的辨证论治
脾病的辨证论治
中医认为，脾为“后天之本”，具有转运水液、运化物质、
提供能量和维持血液的重要作用。
但是，脾脏容易受到外邪的侵袭，以及生活习惯和饮食不当等因素的影响而出现病变。
本文将介绍中医脾病的辨证论治方法。
一、辨证
脾虚证：脾主运化水谷精微，脾气虚弱影响了这些功能，出现口淡、乏力、饮食不香、大便稀薄等症状。
治疗方案应在调补脾气的基础上配合运用其他药物进行辅助治疗，如大枣、山药、黄芪等。
潮热汗出证：脾肾阳气不足，手脚冰凉，出现潮热和出汗等症状。
治疗方案应当调补脾肾阳气，使用温补的药物，如干姜、桂枝、黄精等。
湿热痰饮证：由于长时间不当的饮食、环境、情绪的刺激导致体内湿气、痰饮、火毒的聚积，引起胸闷、胸痛、咳痰等症状。
治疗方案应用清热解毒、化湿祛痰的药物，如白术、茯苓、车前草等。
二、论治
中医治疗脾病主要从调养脾气、益气和滋阴等方面入手。
在此基础上，根据患者具体情况，配合使用其他药物治疗。
下面是几种常见的脾病的中医药方：
健脾汤：治疗元气不足，脾虚拒食、便泄的病症，由人参、白术、茯苓、甘草组成。
四君子汤：用于脾气不足，脾虚肢体倦怠、食欲不佳，由人参、白术、大枣、陈皮组成。
三峡消积散：治疗脾胃气滞，食欲不振、腹胀、腹泻等症状，由荷叶、茯苓、车前草、草果组成。
脾约证名词解释
脾约证名词解释
脾约证，是中医学中脾虚湿阻的临床表现，主要特征是脾虚功能失调，气血运化不畅，湿湿停留于体内而引发的一系列症状。
脾约证的名词解释如下：
1. 脾虚：指脾脏功能衰弱，运化无力，表现为消化功能减弱，食欲不振，大便稀软，舌苔厚腻等症状。
2. 湿阻：指体内湿气积聚阻塞，无法正常排出，主要表现为体重增加，四肢沉重，浮肿，皮肤潮湿等症状。
3. 脾约：是脾虚和湿阻同时出现的一种综合症状，主要表现为脾虚功能受损，湿湿滞留，导致消化功能减退，体重增加，以及其他与脾虚和湿阻相关的一系列症状。
脾约证的病因主要与不良的生活饮食习惯，长期过度劳累，情绪不稳定等因素有关。
在现代生活中，饮食过重，油腻食物和冷饮过多，长期处于高压工作状态，少有休息和运动，都容易导致脾约证的发生。
脾约证的治疗主要是以健脾祛湿为基本原则，包括调节饮食结构，避免过度劳累，保持情绪稳定等多方面的治疗手段。
常用的中药有党参、白术、苓苁、茯苓等，用以益气固脾和利尿祛湿。
此外，适量运动也是帮助治疗脾约证的重要方法，可以帮助加强脾胃功能，促进湿气的排出。
总之，脾约证是中医诊断中常见的一种证型，主要表现为脾虚和湿阻同时存在和相互影响，治疗脾约证需要综合施治，既要调理脾脏，又要祛除湿气，恢复脾虚湿阻引发的症状。
脾约证议
发汗 吐下不 解 ， 邪人 里而 成 阳明腑实 ； 外 二则 或 因误
・
不布 ， 可致 口渴 ， 小便不利 ， 轻者渴欲饮水 ， 少少与饮 之 ， 胃气和则愈， 令 重者微热消渴者五苓散主之， 此
其一 ； 脾虚津液不布 ， 停而为湿 ， 若外受风邪 ， 风湿相 合， 轻者身体疼烦 ， 不能 自 转侧 ， 重者骨节疼烦 ， 挚痛
２７条 日 ：跗 阳脉浮 而涩 ， 则 胃气 强 ， ４ “ 浮 涩则 小
流传 ， 后世医家注释伤寒 ， 代有发挥 ， 多有妙论 ， 伤寒 学研究蓬勃发展。笔者初习伤寒， 见解诚少 ， 但对历 代 医家脾 约之认 识颇 多疑 惑 ， 现陈管 见 于下 。
１ 太 阳阳 明非止脾 约
便数 ， 涩相搏 ， 浮 大便 为硬 ， 其脾 为约 ， 麻子仁丸主 之 。有 鉴 于此 ， 世 医家 遂 认 为脾 约 证 即麻 子 仁 丸 ” 后
属阳明。 第 １５条： 本太阳病初得病时发其汗 ， ” ８ “ 汗 先出不彻 ， 因转属阳明。 第 ２ ８ ： 太 阳病三 日， ” ４条 “
发 汗不解 ， 蒸蒸 发 热者 ， 胃也 ， 胃承气 汤 主 之 。 属 调 ” 第 ２０条 ：太 阳病 ， 吐若 下 若 发 汗后 ， 烦 ， 便 ５ “ 若 微 小 数， 大便 因硬 者 ， 小 承 气 汤 和 之 ， 。 除 １９条 与 愈 ” ７
证， 如柯 韵 伯 日 ： 凡 胃家 之 实 ， 因 于 阳 明 之 热 而 “ 多 亦有 因太 阴之不 开者 ， 是脾 不能 为 胃行 其津 液 ， 名 故 脾 约 …… 盖 阴无 骤 补 ， 无 骤 攻 之 法 ， （ 子 仁 亦 此 麻
试论脾约证的证治
试论脾约证的证治【关键词】脾约证脾约证是指胃热肠燥，津液受伤，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结的证候。
1 病证及方式本证首见于张仲景《伤寒论》的“阳明病篇”，其有关条文如下：“太阳阳明者，脾约是也”。
“趺阳脉浮而涩，浮那么胃气强，涩那么小便数，浮涩相搏，大便那么硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。
从上述条文中能够看出，脾约证成因如下：（1）太阳病发汗解表以后，损伤津液，胃热肠燥，约束脾阴转输功能而致大便秘结。
（2）脾阴不足，胃中有热，脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱而不能濡润于肠道，从而使小便数，大便硬。
脾与胃相内外，胃为水谷之海，主受纳腐熟，脾主运化转输水谷精微，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
”《素问·太阴阳明论》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。
”在条文中，“趺阳脉”属足阳明胃经，“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位那么“浮”为“胃阳亢盛”，“涩”主“脾阴不足”。
今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而小便数，不能还于胃中以滋润大肠而使“大便那么硬”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。
综上所述，可知脾约有两个意思：一约者，穷乏也，津液素亏，脾无津液而穷约。
二约者，约束也，脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中［1］。
脾约证以大便难为要紧临床表现，这种大便难有以下特点：常常性、适应性大便秘结，其粪块异样干硬，虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、谵语、腹满痛等症。
脾约之证，治以润肠滋燥，缓通大便，方用麻子仁丸，其方组成及用法如下：麻子仁二升（500 g），芍药半斤（250 g），枳实半斤（炙）（250 g），大黄一斤（去皮）（500 g），厚朴一尺（炙去皮）（250 g），杏仁一升（250 g），上六味，蜜和丸，如梧桐子大饮服十丸（9 g），日三服，渐加，以知为度。
脾约---脾的运化功能受约，本为“脾家实”
脾约---脾的运化功能受约，本为“脾家实”脾约脾约出现在阳明病中，脾应该属太陰的，那为什么这脾约表面上看上去是“陰脏的病”会出现在这么阳气的“阳明篇”中呢？作者故意打乱大家的思维吗？其实不然….“脾约证”，脾的运化功能受约，受什么约制呢？受胃之降气，使脾只运化胃中之物，脾之运化力统统被约束在胃中，胃家（肠道）中没有脾的运化力，就成了类似于胃家实的症状。
但要切记，此时的脾是不虚的，所谓的脾家实（若脾虚，就是太陰篇的治疗范畴了，必须辩证清晰）。
伤寒论阳明篇中199：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。
至七八日，大便硬者，为阳明病也。
”。
将此条文分“前、中、后”三部分：大家认真细读就可知，前部分：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
”说的就是太阳阳明，即脾约，表面上看上去是太陰脾的临床表现，与脾约症相符。
中部分：“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”，说是其实就是“脾虚”的病，即太陰篇的范畴，故在此暂且不展开解释。
后部分：“至七八日，大便硬者，为阳明病也”，这里是脾约证的一种预后，若不排大便，久了就会成为正阳阳明病。
而张仲景医圣的辨证观，有一种预后是“不排大便”引起的，就会有相对应的另一种预后是“排大便”引起的。
前面说了，脾约证的人体是“不虚”的，故其实脾约证还有一种预后：自愈！“自愈”预后的条文在伤寒论太陰篇中“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。
太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。
至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。
细心的同学应该会发现，上述两条原文“前、中二部分”是一样的，在太陰篇中，“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止”，同样也是“七八日”的时间，只要“腐秽当去”（即排大便后），而下利是可以自止的，就自愈了。
这就是与199原文相对应的预后！前提是“脾家实”，即脾家不虚，他只是被约束而已。
（若脾虚的下利，是自利益甚的）所以，脾约证的“实”必须与太陰篇中的“虚”鉴别开来，才能更好的理解本章节。
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浅谈脾约证治
发表者：蔡小平 (访问人次：159)
《伤寒论》第247条云：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。
后世多以“胃强脾弱”、“脾阴不足”、“脾不能为胃行其津液”解释。
我们以为与原旨不符，理解张仲景原意，
应把握以下几点：
(l)病位病性：《伤寒论》第179条云:“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明行，胃家实也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”。
太阳阳明是指病在太阳传入阳明，病重在阳明，其性属实，非脾弱不能为胃行其津液之故；(2)脉浮脉涩：成无己说：“跌阳者，脾胃之脉诊。
浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约”。
结合《金匮要略》张仲景提及“跌阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，一为脾约，二为霍乱，二为胃反，三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常，从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气血涩滞，由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀恍则小便数。
(3)浮涩相搏:浮主胃中燥热，胃属腑、属阳、属表、喜燥、以降为顺；涩主气血涩滞，脾属脏、属阴、属里、主湿、以升为用。
浮涩相搏是指胃热和脾湿相搏击而致气机升降失常之义。
正如风水相搏、浮涩相搏之谓。
第216
条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
”“浮涩相搏”、“浮芤相搏”均从脉象揭示了阴阳、表里、脏腑病机变化，可以看出张仲景重视脉象的重要性。
(4)大便硬小便数:第244条：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此经医下之也。
如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。
小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。
渴欲饮水.少少与之，但以法救之。
渴者，宜五苓散。
”本条论述了太阳病转属阳明出现小便数、大便硬兼口渴的证候。
由于湿热相搏，气机郁滞，升降失调，致使津行失常，水津偏渗膀胧出现大便硬而小便数，其病机与燥热偏盛、阴虚内热之二便不利迥异。
纵观临床，大便干小便少属阴虚；大便塘小便少属湿盛；大便硬小便数属湿热。
研究麻子仁的组方意义可见，麻子仁润肠滋燥通利大便为君，辅以大黄清热化湿、通腑降浊，芍药和营益阴、缓和里急；佐以杏仁宣通肺气、润肠降浊，枳朴泄热去实、调畅气机；使以蜂蜜为丸，缓图其功。
总之具有清湿热、畅气机、调二便之功。
从而可以推断出：麻子仁丸以治实祛邪为主，并非治疗虚证之方。
其理显与湿热相搏、气机郁滞、升降失常、二便失调相符合。
正如喻嘉言云:“脾弱当即补矣.
何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎!”
从古至今，诸医家对脾约证治众说纷纭，莫衷一是。
“脾约”二字，就其表面字义而言，有人理解为“脾气被约束”；大多数则认为是“脾弱不能为胃行其津液”、“胃强脾弱”，此说把“脾约”狭义理解为“脾困”，进而演变为“脾弱”；有人认为是“脾阴不足”；也有人认为是脾胃实证、阳明轻证。
细思之，似乎与原旨不符。
若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚；若胃燥阴伤则小便数之理难通。
临床便秘之证颇多，病因病机复杂，有阳明腑实三承气之峻下热结；有后世肠燥津枯增液承气汤之增水行舟；有脾胃虚弱大便初硬后溏枳术丸之运脾降浊；有肾精不足济川煎之补肾润肠。
愚以为张仲景所论“其脾为约”不同于阳明腑实证，虽冠以“太阳阳明”之名，“其脾为约”之论，旨在区别于胃家实，而实属阳明之变证，即脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，津液偏渗膀肤而致大便硬小便数。
故以小承气清化湿热、理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙在杏仁之宣，值得沉思，吴鞠通对杏仁有“宣通肺气，肺气一开，湿化气亦化矣”之论与张仲景原义甚合。
临床中只有广义理解脾约证治，不拘泥于“胃强脾弱”、’“脾阴不足”，才能领会张仲景的真正含义：灵活运用，扩大其主治范围。