职工生育保险医疗待遇申请表
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。
广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。
相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。
生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。
如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。
”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。
生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。
相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。
通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。
如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
阳江市职工生育保险待遇申请表-空
阳江市职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表；②医院诊断证明；③享受待遇人员身份证复印件；④符合计划生育规定的证明；⑤出院小结（仅限住院）；⑥婴儿出生或死亡证明（施行计划生育手术无需提供）；⑦相关医疗费用的发票及对应的明细清单；
⑧用人单位金融帐户信息（男职工未就业配偶申请医疗费用待遇的提供男职工社保卡帐号信息）。
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工发生生育医疗费用的，其生育医疗费用先由男职工社保卡帐支付，待其累计参数生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“ ”内打“√”。
注意：下列人员应于发生医疗费用次月起1年内提供上述资料及相关资料：①失业人员还需提供失业登记证明；②退休人员还需要提供退休证明；③参保男职工未就业配偶的失业证明、生育保险参保情况及领取医疗保险待遇信息协查函、结婚证及配偶身份证。
上述待遇逾期不予受理。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
生育保险医疗待遇零星报销申报资料1.《广州市职工生育保险医疗待遇申请表》2.医疗收费票据原件财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。
3.医疗收费明细清单打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单，对不能打印明细清单的医疗机构，需提供有医疗机构印章的手工记录清单。
4.医院病历及诊断证明产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断证明（加盖医疗机构公章或业务章），原件核实后存留复印件。
5.符合计划生育规定的证明材料属生育的，提供符合计划生育规定的证明材料，如《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须办理再生育审批手续后方能施行。
对已办理就医确认的，不需提供符合计划生育规定的证明材料。
6.办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章。
7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（原件核实后存留复印件，复印件加盖单位公章）。
8.男职工的未就业配偶未办理就医确认的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明(如结婚证)和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）,本市户籍人员可在医保信息系统查询截屏打印并加盖业务章。
合肥市职工生育保险待遇申报表
合肥市职工生育保险待遇申报表
单位名
称: 填表日期：年月日
备注及须知：
1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件）、费用发票及费用明细清单；产前检查费：孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。
2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料：
门诊：申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。
住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。
3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件（及复印件）。
4、申请男职工护理假补贴需提供的材料：申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结、费用发票、结婚证（及复印件）、女方户口簿（及复印件）。
5、领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、费用发票及费用明细清单。
个人办理的话还需要开单位介绍信，可以百度搜索合肥市职工生育保险待遇申请业务联系函。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：
单位编号：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：经办人联系电话：
申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日
期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后
注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX
年XX月XX日。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表格
广州市员工生育保险医疗待遇申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号参保单位参保单位社保号男员工未就业配偶姓名男员工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）（不属未就业配偶的无需填写）经办人联系电话申请理由（在相应栏目□上打√）□ 急诊在非选定医院就医□ 经赞同在异地就医□ 其余切合规定就医□缴费满 1 年未办就医确认手续或未按规定就医□ 生育或实行计新手术时缴费未满 1 年现满 1 年（此类情况需在“单位建议”栏填写承诺内容）拨付单位社保号□申请对单位支付拨付单位名称支付方式银行账号（此栏涂改无效）□申请对个人支付开户名称开户银行单位/个人建议赞同申报，本单位 / 个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/ 个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意肩负全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/ 个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
承诺内容陈说以下：申请单位：（盖印）申请日期：填报须知1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人署名确认。
2.生育医疗待遇申请对单位支付的，原则上支付至参保人现所在单位，也可申请支付至参保人原参保单位；申请对个人支付的，可申请支付到参保人或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
3.生育或实行计新手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人建议”栏承诺以下：本单位已与该员工签署合法劳动合同，存在事实劳动关系。
如属于劳务差遣的，承诺以下：本单位具备劳务差遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签署合法劳务派遣协议，并差遣该员工前去用工单位工作。
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注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
生育保险医疗待遇零星报销申报资料
1.《广州市职工生育保险待遇申请表》
2.医疗收费票据原件
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。
3.医疗收费明细清单
打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单，对不能打印明细清单的医疗机构，需提供有医疗机构印章的手工记录清单。
4.医院病历及诊断证明
产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断证明（加盖医疗机构公章或业务章），原件核实后存留复印件。
5.符合计划生育规定的证明材料
属生育的，提供符合计划生育规定的证明材料，如《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须办理再生育审批手续后方能施行。
对已办理就医确认的，不需提供符合计划生育规定的证明材料。
6.办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章。
7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（原件核实后存留复印件，复印件加盖单位公章）。
8.男职工的未就业配偶未办理就医确认的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明(如结婚证)和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）,本市户籍人员可在医保信息系统查询截屏打印并加盖业务章。
9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳人员就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。