基本医疗保险待遇及费用结算医院
城镇职工基本医疗保险医疗费用报销相关情况
城镇职工基本医疗保险医疗费用报销相关情况1、报销结算方式：（1）在本市定点医院就诊的普通门诊、特殊病种门诊、住院的医疗费用，须凭社会保障卡与定点医院直接结算，个人只需支付自负部分的医疗费用，不用社会保障卡结算的医疗费用不予报销。
（2）到金华各县市（义乌市除外）异地就医联网结算定点医院就诊的住院、普通门诊医疗费用，须凭社会保障卡与定点医院直接结算（不需办理转院审批手续），个人只需支付自负部分的医疗费用，不用社会保障卡结算的医疗费用不予报销。
（3）转金华市区域外（仅限于杭州、上海、北京）就医的住院医疗费用，经办理转院审批手续的，在杭州市异地就医联网结算定点医院就诊的住院医疗费用，须凭社会保障卡、《永康市城镇职工医疗保险异地就医联网结算转院介绍信》和《永康市城镇职工医疗保险异地就医联网结算专用证历本》与定点医院直接结算，个人只需支付自负部分的医疗费用，转上海、北京的住院医疗费用，到市医疗保险管理处报销。
（4）异地安置的退休人员，本人定点就诊医院，属金华各县市（义乌市除外）异地就医联网结算定点医院的，凭社会保障卡结算住院、普通门诊医疗费用；属金华市区域外的浙江省异地就医联网结算定点医院的，凭社会保障卡结算住院医疗费用；不属异地就医联网结算定点医院范围的，住院医疗费用到市医疗保险管理处报销。
4、年度内由基金和个人共同承担的基本医疗费用最高限额为50万元。
医疗费用的结算年度期为当年的1月1日—12月31日。
跨结算年度的住院医疗费用，以出院日期为准，计入出院年份的年度医疗费用。
5、住院起付标准（1）市内定点医院：市第一人民医院900元，市中医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第六人民医院、红十字会医院、妇女儿童医院600元，中心卫生院500元。
列入市内定点医院管理的医院：缙云田氏伤科医院、缙云钭氏伤科医院、东阳花园田氏医院600元。
（2）市外定点医院：县级以上医院1100元，县级医院900元，县级以下医院600元。
医院医保费用结算管理制度
医院医保费用结算管理制度一、引言医院医保费用结算管理制度是为了规范医院内部医保费用的结算流程和管理要求而制定的管理制度。
本制度旨在确保医保费用的准确结算、合理使用，提高医院医保费用管理的效率和透明度。
二、适用范围本制度适用于所有医院的医保费用结算管理工作，包括医院内部的各个相关部门、医生和职工。
三、定义与缩写3.1 定义•医保费用结算：指医疗机构向医疗保险机构报销、结算医疗服务费用的过程。
•医保费用管理：指医院对医保费用进行管理的过程，包括费用准确记录、报销审核等。
3.2 缩写•医保：医疗保险•费用结算：费用报销、费用结账等四、医保费用结算流程医保费用结算流程是指医疗机构在医保费用报销时所需要遵循的一系列步骤。
以下是医保费用结算的基本流程：1.费用记录：医生在就诊过程中要记录患者的医疗费用明细，包括诊断费、检查费、手术费等。
2.费用报销：医生将患者的医疗费用明细按照规定的格式填写并提交给医保机构。
3.费用审核：医保机构对报销申请进行审核，验证费用的真实性和合理性。
4.费用结算：医保机构根据审核结果，向医疗机构支付相应的费用。
5.费用追踪：医疗机构要及时进行费用追踪，确保医保费用结算的准确性和及时性。
五、医保费用结算管理要求5.1 医院内部管理要求1.费用准确记录：医院要求医生在就诊过程中准确记录患者的医疗费用明细，包括项目名称、价格等。
2.费用报销流程：医院要建立完善的医保费用报销流程，确保申请的准确性和及时性。
3.费用审核机制：医院要建立医保费用审核机制，确保费用的真实性和合理性。
4.费用结算及时性：医院要确保费用结算工作的及时进行，避免拖延和漏报费用。
5.2 医保机构要求1.费用审核要求：医保机构要建立严格的费用审核制度，对报销申请进行仔细审核，确保费用的合理性和准确性。
2.费用结算准确性：医保机构要确保费用结算的准确性，避免错误结算和漏结算。
3.费用结算时效性：医保机构要及时支付医院费用，避免延迟结算给医院带来负担。
城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法
渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。
特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。
因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。
患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。
社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。
确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。
在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。
参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。
参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
住院支付标准和费用结算
住院支付标准和费用结算一、住院费用支付标准根据参保项目的不同，住院费用可由基本医疗保险、住院补充保险或公务员医疗补助共同支付，支付标准如下：基本医疗保险：住院费用由统筹基金支付，支付比例为：(住院总费用-自费费用-20%的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用)×(75%+实足周岁×0.2%)，其中起付线：一级医院400元，二级医院650元，三级医院970元，一年内多次住二级或三级医院时起付线逐次降低80元。
封顶线：年统筹基金累计最高支付3.5万元住院补充医疗保险：每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70％，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分，在扣除自费部分后给付90％；一个自然年度内累计给付不超过20万元公务员医疗补助：（1）每次住院发生超过统筹基金起付标准以上，封顶线以内的费用，扣除统筹基金支付部分，其自负部分(不含自费)，50岁以下给付70%，50岁及以上给付90%；一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时，其超过部分在扣除自费部分后给付90%；（2）每次住院费用(不含自费)按上述办法给付后，60岁以下人员报销比例不足80%，60岁至70岁人员报销比例不足85％，70岁及以上人员报销比例不足90％的，分别予以补足。
二、住院入院程序住院入院时需要出示医保卡、医保证、身份证。
没有医疗保险磁卡的凭医疗保险证和身份证住院。
在联网的定点医院住院时先用医保卡刷卡确认身份，然后在医院入院处出示医疗保险证，定点医院才能按照省级基本医疗保险的有关规定记账。
医保证由医院入院处暂存。
预缴住院费用总额的30%作为预收款，用于支付个人需要负担的费用，出院时多退少补。
三、住院费用报销采用医院一单结算制进行结算。
出院时，医院按照个人应享受的医疗保险待遇，计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用，由省医保中心一并支付给医院，个人只需结清应由个人负担的费用。
医疗保险待遇及费用结算医
4
离休基金：用于支付 离休人员及离休遗属、 离休配偶的医疗费。
个人帐户额度（按月划入）
企业、军转企及伤残军人：
在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年为 25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金 划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）；
退休人员：每人每月35元
结算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶)
门诊——伤残军人(CJ)
结算结果为:
离休基金支 付:(300+100)*70%=280元
现金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元
二、医疗保险待遇
01
门诊医疗保险待 遇政策、算法及 案例
02
住院医疗保险待 遇政策、算法及 案例
03
特殊病种门诊待 遇政策、算法及 案例
住院——企业、军转企参保人员(Q)
起付线至3倍
2
医疗保险待遇支付中的几个重要概念
二、医疗保待遇
壹
门诊医疗保险待遇政 策、算法及案例
贰
住院医疗保险待遇政 策、算法及案例
叁
特殊病种门诊待遇政 策、算法及案例
门诊——企业、军转企参保人员(Q)
统筹基金
个人账户 及现金
最高支付限额（统筹基金）
一级及以 下医 疗机 构
二级、三 级医 院及 药店
60% 50%
公务员：
45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月） 离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户
职工基本医疗保险待遇享受须知
二、湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗待遇须知1、什么是住院自负段？是指职工住院医疗费用到一定额度时，医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。
具体标准：当年首次住院一级及以下医院500元、二级医院700元、三级医院900元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。
（两次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用自负段，不足部分须补齐）。
2、我市基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？年度内基本医疗最高支付限额为9万元。
年度内大病医疗互助累计最高支付限额为25万元。
3、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？大病医疗互助是政府组织实施，为解决参加职工医疗保险职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。
我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上部分至25万元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付。
4、参保人员怎样办理住院手续？我市本地医疗保险费用结算实行实时结算，参保人员住院凭医保ＩＣ卡、病历本及身份证并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到定点医院办理住院手续。
出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保经办机构与定点医院按规定结算。
目前，除市区内定点医疗机构外，我们已与湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、湘乡市人民医院、23冶职工医院湘乡分院、湘乡市第三人民医院、韶山医院实行了联网结算。
5、参保人员住院医疗费用是怎样结算的？参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。
按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分”—“自负段”—“统筹段”—“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院和特殊病种发生的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。
医院医疗保险及费用管理条例
医院医疗保险及费用管理条例一、总则为了加强医院医疗保险及费用管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本医院实际情况，制定本条例。
本条例适用于本医院所有与医疗保险及费用管理相关的部门和人员。
二、医疗保险管理（一）医院应设立专门的医疗保险管理部门，配备专职管理人员，负责与医疗保险经办机构的沟通协调、政策宣传培训、费用审核结算等工作。
（二）医院应严格遵守国家和地方的医疗保险政策法规，按照规定的医疗服务项目、药品目录、诊疗规范等为参保人员提供医疗服务。
（三）医院应加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，确保医疗服务行为符合医保规定。
（四）医院应及时为参保人员办理住院登记、出院结算等手续，准确上传医疗费用信息，协助参保人员办理医保报销事宜。
三、医疗费用管理（一）医院应建立健全医疗费用管理制度，加强对医疗费用的核算、控制和监督。
（二）医院应严格执行物价部门核定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费。
（三）医院应规范医疗费用的计费和结算流程，确保费用准确无误。
对医疗费用有疑问的参保人员，应及时给予解释和答复。
（四）医院应加强对医用耗材和药品的管理，严格控制高值耗材和贵重药品的使用，推行合理用药、合理检查、合理治疗。
四、医疗服务管理（一）医院应坚持以患者为中心，提高医疗服务质量和效率，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。
（二）医务人员应严格遵守医疗服务规范和职业道德，因病施治，合理诊疗，不得过度医疗、开大处方、滥检查。
（三）医院应加强对医疗服务质量的监督和评估，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和考核。
（四）医院应积极推进临床路径管理和单病种付费改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用。
五、监督检查与处罚（一）医院医疗保险管理部门应定期对各科室的医疗保险及费用管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
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湖州市医疗保险管理局
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1
医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制
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2
一、医疗保险待遇类别
（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别
(四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念
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（一）医疗保险待遇类别
1、企业人员（Q）：
❖ 公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月）
离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户
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（三）基本医疗保险就诊类别
1、普通门诊（急诊）：
A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊
2、住院：
A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院 3、特殊病种门诊： 市内、转市外
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（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 自费自理费用：是指①参保人员使用了两个《目录》 以外的项目产生的费用②虽然属于目录内的但要由个 人先负担一定比例的费用③属于目录内的项目但超过 规定价格、用量的费用。
个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元
结算后：个人账户余额：0元
门诊统筹累计：1097.5元 (不封a 顶)
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门诊——伤残军人(CJ)
统筹基金
个人账 户及伤残补
助基金
最高支付限额 （统筹基金）
一级及以下医 疗机构
60%
二级、三级医 院及药店
50%
40% 50%
医保年度内 在职
(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例
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门诊——企业、军转企参保人员(Q)
统筹基 金
一级及以下医疗 机构
60%
二级、三级医院 及药店
50%
个人账 户及现金
40%
50%
最高支付限 额
（统筹基金）
医保年度内 企业人员在
职 960元，退休 1080 元 ； 军
转企不封 顶
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案 例1
❖ 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药） 总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元， 丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户 余额0元,门诊统筹累计800元。
❖ 结算结果为：
❖ 医保费用：500-100*5%-100=395元
❖ 门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)
❖ 个 人 现 金 支 付 100+395*50%+ （ 395*50%160)+5=340元
❖ 结算后：个人账户余额0元
门诊统筹累计960元 (已封顶）。
a
960元，退休 1080元；
注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补
助基金支付，个人不自付。
2.个人现金只需支付自理自费费用。
a
15Biblioteka 案例3❖ 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费 用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类 药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额 200元，门诊统筹累计970。
同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享
受基本医疗保险待遇，属a 于特殊人群待遇。
4
（二）医疗保险基金类别
1、个人账户基金 2、统筹基金 3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金 5、离休基金
个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金； 公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保 险基金；离休基金也称为专项基金。
13
案例2
军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元， 其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该 人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。
结算结果为:
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基：395*50%=197.5元
个人帐户：40元
在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）
2、军转企人员（Q):在职、退休
3、伤残军人 (CJ)：在职、退休
4、公务员(G)：在职、退休
5、离休人员(L):
6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)
企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军
人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不
a
5
各类基金的使用范围
统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹 基金支付的费用。
个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用 中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有， 个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定 居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。
❖ 结算结果为：
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基金:(1080-970)=110元 (<395*50%=197.5)
伤残基金：395*50%-110=87.5元
个人帐户：395*50%=197.5元
个人现金支付：100+100*5%=105元
❖ 结算后：个人账户余额：2.5元
伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。 离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。
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个人帐户额度（按月划入）
❖ 企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年 为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户 资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）； 退休人员：每人每月35元
❖ 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购 药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合 医疗保险政策规定的费用。
❖ 个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的 医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现 金支付的费用。
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（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计 金额。
❖ 门诊统筹累计退休封顶额1a 080元（已封顶）。 16
❖ 医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30 日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次 在院结算。
❖ 住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发 生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始 支付的额度。
❖
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二、医疗保待遇
（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例
（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例