自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗演示文稿
动静脉内瘘PPT讲稿
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JPN IT GE SP FR ANZ UK BE SW CA U.S.
Country
Hale Waihona Puke 不同血管通路的ESRD患者死亡率
Non-Diabetic
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Prevalent Pts.
Access Type and Mortality Risk D. Dhingra et al Kidney International 60 (4), 1443-1451.
Diabetic
Prevalent Pts. Catheter AVG AVF
适应证
• 适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治
保持造瘘侧肢体皮肤的 完整清洁，术前2周内 停止对要行造瘘手术的 肢体测量血压及血管穿 刺，以保护血管。另外， 要避免外伤，以利于手 术成功。
1 动静脉内瘘成形术后，因静脉压力升高，淋巴回 流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将
内睡瘘觉侧时肢尽体量抬卧高于至健术水侧平使后以患护上者理有30保°，护保意持识血。液观通察畅伤。
3 更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多， 过紧。
4禁止在造瘘侧手臂进行血压测定，静脉注射，输 液，抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。
5适当运动造瘘侧手臂，拆线后可用手捏握橡皮健 康球，每日锻炼3～4次，每次10～15 min，以 促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充 足的血流量。
血透病人内瘘狭窄介入治疗的临床观察附1例报告﹚
血透病人内瘘狭窄介入治疗的临床观察附1例报告﹚患者,女，57岁，2004年11月诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，原发病为糖尿病肾病，于诊断后行左前臂自体标准动静脉内瘘术。
内瘘成熟前以右锁骨下静脉插管作为血管通路进行透析治疗，内瘘成熟后以内瘘作为血管通路，开始时内瘘血流量﹥200mL/min，能保证透析的正常进行，内瘘使用8个月后出现血流量不足＜150mL/min，经彩色多谱勒超声检查发现距离吻合口6.5cm桡动脉处发生狭窄，狭窄程度为原管径的86%。
2007年1月患者及家属同意经皮支架置入术治疗。
2 手术步骤及随访结果选择肘上肱动脉为穿刺动脉，选定体表搏动点，以1%利多卡因局麻，用18G穿刺针于肱动脉近端顺行穿刺，穿刺成功后沿穿刺针放置导引钢丝,拔除穿刺针,沿钢丝放置5F带扩张管的鞘管,然后拔除扩张管及钢丝，鞘管接指环注射器造影,发现狭窄部位,确定狭窄程度,备选合适的球囊,沿Y导入0.035cm钢丝,边推造影剂边旋转钢丝,使钢丝通过狭窄病变,并尽可能送入远端.沿钢丝送入扩张球囊至狭窄部位，用充满50%稀释造影剂的压力计进行充气，压力缓慢增加致狭窄在球囊作用下消失，其边缘与未狭窄部位完全平行。
持续时间为15秒，压力为15个大气压。
根据扩张后造影结果选择合适的支架,撤除球囊后沿钢丝送入支架于狭窄段释放支架。
无残余狭窄后撤出导丝、支架附带球囊及扩张鞘管，动脉穿刺点加压包扎，术后3天每日2次皮下注射低分子肝素，每次5000单位，第4天每日1次皮下注射低分子肝素，每次5000单位应用7天并监测凝血常规。
服用头孢他定0.5 一日三次5天。
该患者接受支架置入治疗后，于术后当日在彩色多普勒下测量血流量大于250mL/min。
术后1年期间每次透析时血流量＞200mL/min。
3 讨论动静脉内瘘的狭窄及闭塞是血液透析患者血管通路常见的并发症，国内文献已有不少动静脉内瘘出现血流量不足或闭塞后以溶栓治疗［1］获得成功的报道，但由于医疗水平参差不齐，以及治疗时机的延误，有不少病例发现时已错过最佳溶栓时期，尿激酶不能完全使血管再通，而经皮血管成形及支架置入术常用于心血管领域的介入治疗［2］就可能成为一种及时治疗内瘘狭窄的手段。
血液透析自体动静脉内瘘狭窄的介入治疗
・538・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020血液透析自体动静脉内痿狭窄的介入治疗李关键词血液透析血管通路介入华自体动静脉内痿（AVF）是维持性血液透析（MHD）患者理想的血管通路，狭窄是AVF的主要并发症，也是导致动静脉内痿失功的主要原因。
上世纪80年代早期,经皮腔内血管成形术（PTA）成功用于治疗动静脉内痿狭窄，目前已成为动静脉内痿狭窄的初始首选标准治疗方法。
我们科自2006年开始在X线下进行动静脉内痿狭窄的PTA,而后在国内率先开展超声引导下PTA,积累了一些经验,与同道分享。
早期发现和诊断AVF狭窄AVF狭窄主要表现是MHD过程中血流量低、静脉压增高、透析结束后止血按压时间延长及透析充分性下降等，有经验的通路医生，通过对AVF物理检查即可判断AVF是否有流入道或流出道狭窄诊断，有很高的敏感度和特异度，因此临床上要重视动静脉内痿的物理检查。
我们对护士进行AVF物理检查方法培训，要求护士对MHD患者上机前进行“1min”AVF物理检查，包括望诊、触诊、听诊，观察内痿侧肢体是否有肿胀、侧枝静脉扩张程度,触诊内痿震颤是连续或中断，是否有搏动增强、减弱或消失，内痿听诊是否有高调的收缩期杂音，这是一项常DOI：10.3969/j」ssn.l006-298X.2020.06.008［作者单位］浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾病科（杭州，310020）（李华：主任医师，现任中国研究型医院学会肾脏病专业委员会、中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组委员、浙江省数理医学会肾脏病专业委员会主任委员、浙江省透析质控中心副主任等职）规工作。
定期规律对AVF物理检查，是早期发现AVF狭窄的有效方法。
我们临床实践表明物理检查发现异常，结合患者有透析血流量下降或静脉压增高,排除内痿穿刺等因素，强烈提示动静脉内痿有血流异常，需做AVF影像学检查。
超声检查简便、无创,是诊断AVF狭窄最重要的辅助手段,通过对动静脉内痿动脉和静脉整体检查,提供更精确信息，如二维超声可显示AVF流入道和流出道狭窄的部位和程度，是否存在血流异常相关的血栓;多普勒超声显示血流通过狭窄处高流速，功能良好的AVF血流量＞600ml/min,如测定内痿血流量＜600ml/min,提示有流入道狭窄存在。
动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施ppt课件
尿激酶溶栓方法
微泵注射： 25万u尿激酶+0.9%NaCl 30ml微泵泵入2~4h
持续输注： 0.9%NaCl 100/250ml+尿激酶25万u ivdrip,4~6h，3~5天
联合皮下注射低分子肝素，80~100iu/kg/次，每 天1~2次
尿激酶溶栓方法
触摸定位
定位穿刺
泵入药液
见回血后，缓慢推注尿激酶 稀释液，遇阻力时停止推注 ，再回抽，确定头皮针在血 管内后，再用微量泵以10～ 15 闻及杂音、触诊有震颤时， 再 将 尿 激 酶 稀 释 液 以 5ml/h 泵入，甚至可以停用尿激酶
内瘘可听到杂音
溶栓后至少能完成1 次透析，血流量 ≥180ml/min
患者方面
三、内瘘过早使用
内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管 腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘 使血管内膜损伤,易造成PLT聚集,形成血栓。 另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常 使内瘘机化闭塞。
患者方面
四、血液成分改变
血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度 增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况 较差,血管内皮的修复能力低,损伤部位不易 快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处 聚集,从而易发生内瘘堵塞。
快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口 的血液流速减慢, 血流减少。
透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽 动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压 力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。
患者方面 二、合并有其他严重疾病：高龄、高 血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。
此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管 内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤 时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物 质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。
造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狭窄；透析超滤脱水，致低血压和血液高凝状态；局部压迫过度、血流缓慢；穿刺部位的静脉炎；尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1]，易形成内漏血栓。
血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败的主要原因，在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或（和）狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效，现汇报如下。
1 材料与方法1.1 临床资料我科自2007年11月至2012年7月间，共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。
年龄36-70岁，平均年龄49岁，肾透析病史2月-6年，平均3.8年。
堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h，其中＜6h为4例，6-12h为17例，12-24h为8例，24-48h为6例，＞48h为4例。
22例左侧造瘘管堵塞，17例右侧造瘘管堵塞。
1.2方法本组39例均采用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。
患者仰卧于检查台上，患肢掌心向上轻度外展，消毒、铺巾，选择患侧肱动脉，局麻后，以seldinger法行顺行性穿刺成功后，置入导丝及短鞘管，随后引入导管至桡动脉远端，造影证实血栓形成的部位及程度，先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动，尽可能地松动、机械碎裂血栓，对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。
再于血栓近端注入10万U尿激酶，留置导管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓，疗程1-3天，整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素抗凝，并监测出凝血时间。
2、结果溶栓成功的标准：内瘘处闻及强杂音，触及强震颤，超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200ml/min 以上。
本组39例中，血栓形成时间＜48h为36例，溶通36例（100%），血栓形成时间＞48h为3例，1例部分溶通，出现轻微血管杂音及震颤感，造影复查造瘘口处狭窄＞60%，辅以球囊扩张后开通。
动静脉内瘘栓塞病案讨论PPT课件
疗效与预后
治疗后的效果及患者的康复情 况。
经验教训
早期诊断
对于疑似动静脉内瘘栓塞的患 者，应尽早进行诊断，避免延
误治疗时机。
全面评估
在诊断过程中，应对患者的病 史、症状、体征等进行全面评 估，以便更准确地诊断。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，以提高治疗 效果。
长期随访
对于动静脉内瘘栓塞患者，应 进行长期随访，以便及时发现
高诊疗水平。
THANKS
感谢观看
血流动力学改变
动静脉内瘘的建立改变了 原有的血流动力学，可能 导致血管内膜损伤和血栓 形成。
病理生理机制
血栓形成
动静脉内瘘的血管内血栓 形成可导致血流受阻，影 响透析效果。
局部缺血
血栓形成导致局部缺血， 可能引起疼痛、肌肉萎缩 等并发症。
全身影响
长期动静脉内瘘栓塞可能 导致心、肺、肾等重要器 官的缺血性改变。
塞。
治疗方案
根据患者的具体情况，制定个 性化的治疗方案，包括药物治 疗、手术治疗和介入治疗等。
手术过程
进行动静脉内瘘栓塞的手术治 疗，包括切开清创、取栓、修
复等步骤。
药物治疗
根据患者的具体情况，给予适 当的药物治疗，如抗凝剂、溶
栓剂等。
治疗结果
患者恢复情况
经过及时有效的治疗后，患者动 静脉内瘘栓塞的症状得到缓解，
动静脉内瘘栓塞病案讨论
• 病例介绍 • 病例介绍 • 病例分析 • 病例治疗 • 病例总结与讨论
01
病例介绍
药物治疗
抗凝药物
如华法林、低分子量肝素等，以防止 血栓进一步形成和扩展
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等，用于溶解已形 成的血栓
动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施PPT课件
Fogarty导管取栓
应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽 可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出， 一般在发病24～48 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜 且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果 最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞＞1周 的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的 继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成 血栓。
高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物 血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁 周围血管病变 手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血
肿
晚期：
吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉
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原因分析
患者 手术 护理
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患者方面
一、低血压 透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快
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预防措施
8.正确使用抗凝药 适当抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全的方法, 对血液处于高凝状态的患者 可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者的营养状态,提高血 浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞的一项有利的措施。
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预防措施
9.加强透析中监测 透析中应严密监测生命体征变化,避免过多过快超
缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透 析中准确的设置脱水参数,避免过多过快超 滤, 及时调整干体重,透析间期体重增加不 超过干体重的5%。
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预防措施
7.避免透析中低血压发生 老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,
血管调节功能低下,循环调节处于不稳定状态,易出 现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血 管顺应性下降,易发生血透中的低血压，对降压药 敏感的患者,告知其透析前不服用降压药,透析中出 现高血压时遵医嘱稳步降压, 30～60 min测血压 1次,能有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损 害。
尿毒症患者内瘘侧静脉狭窄的介入治疗与护理
尿毒症患者内瘘侧静脉狭窄的介入治疗与护理摘要】尿毒症患者的生存需要定期进行血液透析治疗，而有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，是血液透析患者的生命线。
动静脉内瘘的狭窄及闭塞是血液透析患者常见的并发症，如何保持其安全与通畅一直是临床工作的难题，本文介绍我院开展了球囊扩张及支架植入术，对尿毒症患者内瘘侧静脉狭窄后治疗发挥的重要作用。
通过对4例患者行球囊扩张或/和支架植入术，以及介入治疗术前、术中、术后、透析过程中的精心护理，患者肢体肿胀消退，原狭窄部血管血流通畅，可以正常进行血液透析，无须外科手术，达到治疗目的，减轻病人痛苦。
【关键词】尿毒症内瘘侧静脉狭窄介入治疗血液透析护理【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0195-01血液透析是各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭及慢性终末期肾脏病患者的主要替代治疗方法[1]，它是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水分并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，是血液透析患者的生命线。
动静脉内瘘的狭窄及闭塞是血液透析患者常见的并发症，当内瘘血管血流不通畅时，将影响到病人的透析效果，如何保持其安全与通畅一直是临床工作的难题。
随着介入技术及器材的不断发展，血管造影和各种经皮介入治疗方法在血液透析通路的建立、监测以及失败后治疗方面发挥着日益重要的作用[2]。
近年来我院也开展了此项技术，现将治疗与护理体会总结如下：1 资料与方法1.1一般资料尿毒症内瘘侧静脉狭窄患者4例，其中男性2例，女性2例，年龄45-74岁，平均64岁，患者静脉狭窄侧肢体出现肿胀，非凹陷性，呈橡皮样,无疼痛及发热。
1.2手术方法于局麻下采用seldinger穿插技术，经股静脉或/和肘部静脉造影，见患侧血管明显局限性狭窄，经指引导丝通过闭塞段静脉沿导丝送入球囊至狭窄部位进行由小口径到大口径球囊扩张术，再沿导丝送入支架到狭窄部位，定位后释放支架，造影复查示：静脉狭窄段明显减轻，血流较通畅。
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AVF介入治疗常用器械
基本设备：DSA机器，显示器，高压注射器，手术 床，监护仪，防护服等。
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AVF介入治疗常用器械
手术器械： 穿刺针 导丝 血管鞘 扩张球囊 压力泵
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AVF介入治疗常用器械
穿刺针：
其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊 断、治疗术中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺针：由外套管 和针芯构成。
自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗演示 文稿
优选自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗
目前AVF的问题
随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。 AVF狭窄/血栓为常见并发症。
AVF狭窄/血栓的介入诊疗
• 介入治疗的指证 • 介入治疗常用器械 • AVF狭窄/血栓的诊疗 • 介入治疗术后评估 • 介入治疗常见并发症
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AVF狭窄/血栓的诊断
任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有 持续异常时需尽快行影像学检查，包括：
1、彩色多普勒超声； 2、CT血管成像（CT angiograghy）； 3、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiograghy DSA）； 其中DSA是诊断金标准。
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AVF介入治疗步骤
• 1、通路穿刺 • 2、置入血管鞘 • 3、血பைடு நூலகம்造影 • 4、置入导丝及球囊 • 5、球囊扩张 • 6、确定疗效 • 7、拔鞘止血
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AVF介入治疗步骤
• 1、入路选择：静脉入路或动脉入路
• 理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。 • 尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症； • 管腔较细者可以选择超声引导下穿刺； • 向吻合口方向穿刺，常用于治疗Ⅰ和Ⅱ型狭窄； • 向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗Ⅱ和Ⅲ型狭窄；
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AVF介入治疗指证
AVF直径狭窄率大于50%， 且具有下列一个或多个 临床/生理异常：
1、体格检查异常，包括：上肢有 无肿胀，有无侧支静脉循环，拔 针后出血时间延长，搏动或震颤 发生变化；
2、AVF血流量下降；
3、透析时静脉压力明显升高；
4、再循环测定明显异常；
5、无法解释的透析剂量下降。
• 避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位； • 尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。
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AVF介入治疗步骤
• 2、置入血管鞘：
• 选择合适的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免术中退出。
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AVF介入治疗步骤
• 3、血管造影：
• 注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉； • 可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动
脉端造影。
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• 3、血管造影：狭窄
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发现狭窄
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• 3、血管造影：狭窄
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发现狭窄
未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞
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• 3、血管造影：血栓
• 7、拔鞘止血：
• 治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。 • 止血：1、机械压迫止血；2、皮肤缝合止血：8字缝合或荷包缝合。
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AVF狭窄分型
Ⅰ 型狭窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狭窄 Ⅱ型狭窄：AVF穿刺部位的狭窄 Ⅲ型狭窄： AVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄 Ⅳ型狭窄：AVF供血动脉的狭窄
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AVF狭窄/血栓的介入诊疗
• 介入治疗的指证 • 介入治疗常用器械 • AVF狭窄/血栓的诊疗 • 介入治疗术后评估 • 介入治疗常见并发症
1、根据球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊； 2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊； 3、根据球囊的耐压能力：低压球囊、高压球囊、超高压球囊。
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AVF狭窄/血栓的介入诊疗
• AVF介入治疗的指证 • 介入治疗常用器械 • AVF狭窄/血栓的诊疗 • 介入治疗术后评估 • 介入治疗常见并发症
2006年K/DOQI血透血管通路临床实践指南与建议
AVF狭窄管腔面积减少70% 以上，且具有
1、血流量减少 2、静脉压升高 3、体格检查异常（震颤或搏动减弱）
欧洲血管外科学会2018版血管通路临床实践指南
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AVF狭窄/血栓的介入诊疗
• AVF介入治疗的指证 • 介入治疗常用器械 • AVF狭窄/血栓的诊疗 • 介入治疗术后评估 • 介入治疗常见并发症
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AVF介入治疗常用器械
造影导管：
作用：1、注入造影剂 ；2、建立通道 ；3、辅助支撑或开通 。 常用：4F、5F单弯造影导管。
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AVF介入治疗常用器械
压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。
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AVF介入治疗常用器械
球囊:
• 4、置入导丝及球囊：
• 发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；
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AVF介入治疗步骤
• 5、球囊扩张：
• 球囊扩张后维持1-3分钟
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AVF介入治疗步骤
• 6、确定疗效：
• 扩张后取出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；
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AVF介入治疗步骤
• 表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。 • 疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏于一侧，缺乏造影
剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。 • 造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。
造影发现血栓
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AVF介入治疗步骤
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AVF介入治疗常用器械
血管鞘：
主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利 地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。
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AVF介入治疗常用器械
• 导丝：
作用： 1、导入作用； 2、开通作用； 3、支撑作用； 4、交换作用。 常用： 长度150cm、260cm；直径 0.018“、0.035“。