动静脉内瘘发生血栓的应急预案

动静脉内瘘发生血栓 的应急预案
一、什么是动静脉内瘘血栓

临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱， 血液透析中血流量降低，达不到有效透析血ห้องสมุดไป่ตู้量标准。
二、动静脉内瘘血栓形成原因与症状
1、内瘘血栓形成前期症状
内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱 ,抽出血液为暗
红色 , 血流量不足为内瘘血管部分阻塞 , 完全阻塞血管时 , 博 动震颤及杂音完全消失，
尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效 果显著。
1、溶栓治疗： 经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成， 且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗组首先选 择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉为穿刺点，用10 ml 注射器抽取溶有尿激酶50万U的生理盐水10 ml，针尖指向 血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢注入，使 得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无 杂音再通情况。 30 min 后无再通者再选择距血栓形成处 2 cm的静脉近心端穿刺，针尖仍指向血栓处用尿激酶50万U溶 于100 ml生理盐水静脉滴入，30 min滴完。经以上治疗仍 无再通者于24 h以后重复接受上述治疗。连续3 d上述治疗 内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘
血栓图
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2、血栓形成的早期原因

所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖 尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内 膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏 血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不 足。患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。透 析后连续低血压状态 3-5 次，每次≥ 1.5 小时，高载脂蛋白 与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义
2、溶栓后的护理：静脉内瘘的维护本组患者溶栓后均发生
穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日 1～2次， 3 ～ 5d 皮下淤血吸收。为了有效预防血栓形成的发生，穿 刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少 3cm，避免定点 反复穿刺造成局部血管瘤。透析结束后穿刺点压迫 5 ～ 20min，压力适度。
正确设定干体重。通过健康教育使患者提高自我保健能力，
控制透析间期的体重增加，避免过多超滤，由于超滤过多 使血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少。可引 起内瘘吻合口产生血栓。
指导患者及家属听诊内瘘杂音，扪测震颠每日1～2
次，如 发现杂音、震颤减弱或消失，提示有血栓形成，应立刻到 医院处理，以免延误溶栓治疗的虽佳时机 。一般推荐时间 在6h以内，治疗时机不宜超过24h。
3、血栓形成的晚期原因

由于长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化 ,压 迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，损伤静脉内 皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动 力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉 积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复 困难 , 对血管通畅产生影响，研究发现 p 内瘘阻塞发生于距 内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要 原因。药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加， 从而增加了血栓形成的危险性。
国内一般采用25-50U尿激酶。每小时5-10U溶于10ml生 理盐水。最大剂量25-150U,泵入最长时间24h. 使用尿激酶溶栓缺点：最常见的并发症为外周局部穿刺部 位肿胀，治疗过程中可能引起牙龈出血，口腔粘膜及内脏器 官出血，如肠胃道。但其最致命的因素是血栓脱落引起肺栓 塞，但是肺栓塞比较罕见。国内外发生概率不一。据笔者参 考文献材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率为%6以上。
2、手术治疗
四、预防血栓形成及溶栓后的护理
1、预防血栓形成：内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术
肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度， 注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松 大，术肢避免佩带饰物，内瘘术肢不能量血压，一切静脉 治疗以及抽血，每日监测血压，按时服用降压药，防止高 血压避免低血压的发生，保持内瘘术肢的清洁，每天清洗 局部，预防感染，坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合 口有无震颤以及听诊血管杂音。
三、动静脉内瘘血栓治疗
内瘘血栓的治疗 动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的“生命线”，而内瘘
血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的 治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大， 而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。
早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，