围术期支气管哮喘

• 但是异丙酚对于哮喘患者的气道影响 尚有 不同的观点，有报道可诱发哮喘。异丙酚 对特异性过敏病人甚至正常人有 可能诱发 组胺释放而导致支气管痉挛，这可能与大 豆油及卵磷酪有关。过敏史患者应用异丙 酚的支气管痉挛发生率为15％,故应慎用。
• 5.3 氯胺酮 氯胺酮系1965年用于临床，1971年报道对气 道平滑肌张 力产生影响，30多年来对其影响气道的临床 和基础研究已不断深入，如今国内外已一致认可 氯胺酮 对哮喘持续状态及支气管痉挛的治疗可产生重要作用。国 外报道，17名 哮喘持续状态、支气管炎、肺炎等诱发支 气管痉挛的5个月至17岁PICU呼吸衰竭患儿，在应 用氯 胺酮之前均已接受1～5天机械通气和内科治疗，气体交换 和顺应性均未能改善，后经静 脉氯胺酮治疗，首剂静脉 注射氯胺酮2mg／kg，继以氯胺酮20～60μg／(kg· min)持 续 输注］后的第1h、8h、24h，PaO2／FIO2及顺应性都 分别明显增高，PCO2和气道峰 压得到改善，每例患儿平 均使用氯胺酮40h，全部均成功撤机及离开PICU。其作用 主要系其 兴奋交感神经和抑制迷走神经而间接松弛气管 平滑肌的结果。是否能通过雾化吸入产生直接 舒张气管 平滑肌的效应，今正在研究之中。
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卤代吸入麻醉药的支气 管扩张作用依 赖于上皮的完整性。支气管处于过度反应 状态的患者(如哮喘)，其内皮可能已 受损， 卤代吸入麻醉药的支气管扩张作用也可能 不生效，而负面影响反而明显显露，因此 应 予谨慎使用。
• 5.2 异丙酚 异丙酚具有保护气道 (bronchoproectioin)的功效，抑制麻醉诱导 插管期的支气管收缩，与其间接抑制迷走 神经张力有关，如果采用大 于临床血药浓 度时则有直接舒张作用。应用异丙酚2.5mg ／kg施行诱导气管插管，其气道阻 力显著 低于应用硫喷妥钠5mg／kg或依托咪酯 0.4mg／kg者[13]。异丙酚诱导后支气 管哮 鸣音的发生率显著低于巴比妥类药。
• 对严重支气管痉挛者不应使用高浓度吸入 麻醉药，因在未达到 支气管扩张效果以前， 就有可能出现严重低血压；此时可静脉快 速注射糖皮质激素，最好用 氢化可的松琥 珀酸钠100～200mg，但其抗炎效果并不能 立即出现；伴低血压时可给麻黄碱， 紧急 时给肾上腺素0.1 mg静脉注射。
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5.4 其它药物 安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪、哌替 啶、硝普 钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑 肌的效应，提示均可用于哮喘患者，但在临床 很难达到 舒张气道平滑肌的血药浓度，因此其缓解支气管痉挛的临 床价值尚待进一步研究。 芬太尼在离体实验中也具有舒 张气道平滑肌的作用，但在临床因具有拟副交感作用，故 需与 抗胆碱药合用。大部分非去极化肌松药可安全用于 哮喘患者。卡肌宁虽有组胺释放作用，但 用其临床剂量 时对离体气管平滑肌张力无明显影响，也未见卡肌宁诱发 支气管痉挛的报道。 琥珀胆碱、吗啡、硫喷妥钠都有组 胺释放作用，故应慎用。
• 另一项报告提出，硬膜外腔 注入2％利多卡 因虽可以有效调节交感神经与迷走神经的 活性，但对于乙酰甲胆碱和辣椒素 诱发气 管平滑肌收缩后的气道峰压和气道顺应性 并无明显的影响。高位硬膜外 可阻滞胸交 感神经，副交感神经呈相对兴奋，从而可 诱发哮喘。
• 但有人对常规 治疗无效的哮喘持续状态患 者，采用颈部硬膜外阻滞加机械通气治疗， 获得成功脱机的报道 。推测其机理可能是： 哮喘发作时患者交感神经系统过度兴奋， 血浆儿茶酚胺浓度过高，使 病情趋于恶化， 此时如果常规应用肾上腺素治疗，其α1 -肾 上腺素能作用可加重哮喘发 作，而采用颈 部硬膜外阻滞颈交感神经丛，对哮喘的治 疗反见有利。
• 6.2 在气管插管前对气道进行充分的麻醉，是防止支气管 痉挛急性发 作的最重要原则。全麻诱导前即刻吸入β2-受 体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法； 正确选择异丙 酚、氯胺酮和吸入麻醉药进行诱导及维持；但对过敏性体 质者慎用异丙酚，禁 用硫喷妥钠、吗啡和琥珀胆碱，不 选用释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静脉注射麻 醉性镇痛药及利多卡因(1.5～2mg／kg)可减轻气管插管反 应。但也有资料报道对哮喘患者在 插管前3min静脉注射 利多卡因1.5mg／kg并不能抑制插管诱发的支气管收缩； 如果在插管前1 5～20min吸入沙丁胺醇则可有效抑制发作 [18]。气管内注入利多卡因可诱发支气管 痉挛，故应避用。 插管不宜过深。全麻深度要足够。术中充分补充晶体液。 避免使用PEEP。 慎用新斯的明。吸痰及拔管期间需保持 一定的麻醉深度，也可在持续滴注利多卡因下拔管。
• 但是，哮喘患 者麻醉是否采用吸入麻醉药 仍有不同的观点。资料报道，麻醉诱导采 用吸入麻醉药的患者， 其术中哮喘发生率 高于静脉麻醉。因此，尽管吸入麻醉药有 舒张气管平滑肌的作用，但用于 哮喘患者 麻醉仍需谨慎。
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卤代吸入麻醉药对呼吸系统的影响是 多方面的，除有 支气管扩张作用外，尚有 降低肺表面活性物质合成、降低肺泡上皮 液体清除率、增强肺泡膜 通透性、抑制低 氧性肺血管收缩、加重肺急性炎症反应等 负面影响 。
6 麻醉期支气管管痉挛的预防
• 6.1 临床对哮喘病人的麻醉处理重点应放在预防上。术前 加强肺功能 锻炼，使其FEV1提高15％。原已应用抗哮喘 药者术前不必停用。精神抑郁可诱发哮喘，术前 可用抗 焦虑药如地西泮或咪唑安定等。糖皮质激素具有气道局部 效应，可作为预防性用药， 但需要提前3天开始用药才能 发挥最大效应。对已用激素治疗的患者，术前需要增加剂 量以 预防肾上腺皮质功能不全和减轻炎症反应。对刚开 始用气道舒张药物者，需与抗胆碱药合用 以减少气道分 泌物和拮抗迷走神经张力。对过敏性体质患者需用抗组胺 药。采用区域麻醉者 阻滞平面不宜超过T6。在区域麻醉 术中和术后给以鼻导管吸氧、局麻药中加用肾上腺素、 静脉给予类固醇类激素、辅以音乐镇静及施行术后镇痛等 措施，均有助于预防支气管痉挛 。
• 一份回 顾性报道指出：在1979～1983年5 年期间，与1990～1994年5年期间，尽管 两个时期内 的麻醉方法、麻醉药物和麻醉 前哮喘发作间隔时间都已有很大的变 化， 但围术期的哮喘发生率却仍然接近，分别 为6.7％和7.8％
• 一项对105例 气道反应性疾病患者的调查研究显 示：术中和术后支气管痉挛的发生率与性别、年 龄、病程 、哮喘严重程度、麻醉手术时间以及 FEV1（第一秒用力呼气容积）无关；术中支气管 痉挛的发生率在插管全麻为8.9 ％，高于不插管 全麻(0％)和区域麻醉(2.2％)；胸部和腹部手术中 支气管痉挛的发生率为39 .5％，高于其它手术 (10.4％)；术后支气管痉挛的发生率在静脉麻醉和 区域麻醉均为20％左 右；术前预防性吸入支气管 扩张药对预防术中支气管痉挛发作有帮助。
• 一项 报告提示：术中支气管痉挛的发生率 主要与气管插管有重要关系，与哮喘的严 重程度和术前 是否使用支气管扩张药，以 及麻醉药物的选择无关
• 有报告指出：目前无症状 的哮喘患者，其术中发生呼吸 系统并发症的概率很低，但在近2年中有哮喘发作 史者， 术中哮喘发作的概率明显升高，且发作史越近，术中和术 后支气管痉挛的发生率越高 。对妊娠期哮喘产妇，如果 区域麻醉的实施不恰当，或于流产或分娩期应用前 列腺 素类药物时，诱发哮喘的概率明显升高。对嗜烟患者，麻 醉诱导期出现喘鸣的发生率为 8％；出现支气管痉挛的相 对危险程度为不抽烟人群的5.6倍。戒烟可使气道分泌物 减少，并 能促进纤毛转运功能；短期戒烟(48～72h)可能 增加气道的反应性和分泌物，其真正的益处 可能是降低 碳氧血红蛋白含量，增加组织氧供。
4 麻醉方法选择
• 哮喘史患者进行手术，宜尽量选用局麻或 椎管内麻醉。有资料提示，目前无症状的 哮喘 患者选用椎管内麻醉，术中呼吸系并 发症并未见降低，但对于有症状的哮喘患 者选用椎管内 麻醉是有益的。
• 文献报道，哮喘患者的肺部哮鸣音可在硬 膜外腔注入2％利多卡 因13ml后20min内逐 渐消失；维持剂量用6ml／h可在155min后 完全消失；停止输注利多卡因 后55min哮 鸣音又复出现。血浆利多卡因浓度为2.5～ 3.9μg／ml时可有效缓解支气管痉挛， 提示 经硬膜外腔吸收入血的利多卡因是有效的。
• 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分 泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、 误吸及肺 栓塞等情况相鉴别。
3 麻醉前危险因素评估
• 3.1 术中支气管痉挛的发生率与术前病人体 格状况有关。在ASA Ⅲ～ Ⅳ级、器质性心 脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸 道阻塞病史的病人中，支气管痉挛 的发生 率增高。有哮喘病史的病人，术中支气管 痉挛的发生率约为10％左右。
2 麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作 的临床表现
• 听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失(沉默肺或 寂静肺)；气道阻力和 峰压升高；自身 PEEP；血氧饱和度持续下降；PaO2下降 而ETCO2升高。痉挛缓解的表现 是：哮鸣 音和湿罗音消失，气道压力＜2.0 kPa， SpO2＞96％，呼吸动作平稳，心率、血 压 在正常范围内。
7 麻醉期支气管痉挛的处理
• 首先要快速明确诊断，去除诱因，其次是 加压给氧以避免缺氧
• 对采用区域麻醉或肌松药者 如果出现通气 困难，需要鉴别是支气管痉挛引起，还是 呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻 醉(如 提高吸入麻醉药浓度，增加氯胺酮、异丙 酚剂量等)可以缓解大部分的支气管痉挛， 如 果仍不能缓解，可静脉注射或吸入拟交 感类药和抗胆碱药。在使用β受体激动药时 应常规准 备抗心律失常药如利多卡因。
• 3.2 呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加。 严重上呼吸道感染 所致的支气管反应性增加将持 续3～4周。近期上呼吸道感染是围术期支气管痉 挛的主要诱发 因素。近期曾使用气管收缩药或分 泌物增加药，以及有过敏史、特异性皮炎史等患 者，术中 支气管痉挛的发生率将增加。使用支气 管扩张药后的FEV1必须超过正常值的15％，才能 被认 为是支气管扩张效果显著或气道梗阻解除； 对于术前哮喘控制良好的患儿，其术后呼吸功能 的抑制程度并不比非哮喘患儿者高。
• 为维持气 道反应性降低，应尽量减少应用 气管内插管，采用喉罩可比气管导管更利 于降低气道反应性 。但是对于哮喘发作频 繁或较难控制的患者，于施行头颈部、胸 部及上腹部手术时，仍以选 用气管内插管 全麻最为安全。