阿司匹林哮喘的诊断和治疗

常用的支气管内吸入激发试验
阿司匹林吸入激发试验 Sylprine吸入激发试验 吸入激发试验 Tolumetin吸入激发试它许多NSAIDs一样，阿司匹林的水溶性 一样， 与其它许多 一样 差，25度状态下最大溶解率为 度状态下最大溶解率为3.3g/L，因此最 ， 度状态下最大溶解率为 大吸入剂量受到限制，导致一定假阴性结果， 大吸入剂量受到限制，导致一定假阴性结果， 敏感性不足，但特异性佳，一旦出现阳性反应 敏感性不足，但特异性佳， 即可诊断为阿司匹林哮喘。 即可诊断为阿司匹林哮喘。 另外， 吸入激发相比， 另外，与sylprine吸入激发相比，出现阳性反 吸入激发相比 应后，患者肺功能恢复较慢。 应后，患者肺功能恢复较慢。
阿司匹林哮喘的自然史
阿司匹林哮喘的发展总的来讲是按一类 似的模式进行的： 似的模式进行的：首先是慢性的鼻部炎 症，然后是哮喘，阿司匹林不耐受和鼻 然后是哮喘， 息肉的出现。 息肉的出现。 性别、 性别、特应性和阿司匹林不耐受的家族 史影响了阿司匹林哮喘的自然史。 史影响了阿司匹林哮喘的自然史。
阿司匹林哮喘的自然史
AIA的流行病学 的流行病学
NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘 NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘 的工作报告 AIA 患者总数的4% 28%。日本为9.8% 4%～ 9.8%。 患者总数的4%～28%。日本为9.8%。我们通过 吸入激发试验，检出率为7.6% 7.6%。 吸入激发试验，检出率为7.6%。 资料表明，如仅根据病史，哮喘患者中AIA的 资料表明，如仅根据病史，哮喘患者中AIA的 AIA 检出率在3% 5%之间 3%- 之间， 检出率在3%-5%之间，而采用口服阿司匹林激 发试验则检出率显著提高到19% 19%。 发试验则检出率显著提高到19%。 即使是无阿司匹林不耐受病史的成年哮喘患者， 即使是无阿司匹林不耐受病史的成年哮喘患者， 通过口服阿司匹林激发试验，也有9% 9%的哮喘患 通过口服阿司匹林激发试验，也有9%的哮喘患 者为AIA。有34%的哮喘患者患有鼻窦炎。 者为AIA。 34%的哮喘患者患有鼻窦炎。 AIA 的哮喘患者患有鼻窦炎
续
有些患者在哮喘发作的同时可出现严重 的荨麻疹或血管性水肿， 的荨麻疹或血管性水肿，严重的还可出 现意识改变、血压下降等休克症状。 现意识改变、血压下降等休克症状。 药物作用相持续的时间长短不一， 药物作用相持续的时间长短不一，短的 只有2~3个小时，长的1~2天，正确及时 只有 个小时，长的 天 个小时 的治疗可大大缩短药物作用相的时间。 的治疗可大大缩短药物作用相的时间。
四、静脉注射法
一些学者用抗炎性药物进行过静脉注射激 发试验。例如Martelli等静脉内给予吲哚美辛 发试验。例如 等静脉内给予吲哚美辛 （消炎痛），而Taniguchi等静脉内给予赖氨 消炎痛），而 等静脉内给予赖氨 ）， 酸阿司匹林。因静脉注射法安全系数小， 酸阿司匹林。因静脉注射法安全系数小，目 前已很少应用。 前已很少应用。
概 述
阿司匹林哮喘（AIA） 阿司匹林哮喘（AIA）具有特殊的诱发因 多为重症、 素 ； 多为重症 、 糖皮质激素依赖和症状 难以控制等特点， 病死率较高 。 需机械 难以控制等特点 ， 病死率较高。 通气的哮喘患者中20% AIA患者。 通气的哮喘患者中20%为AIA患者。 20 患者 AIA在诊断、 AIA在诊断、治疗和预防等方面与所颁布 在诊断 的 “ 全球哮喘防治创议” （ GINA） 有所 全球哮喘防治创议 ” GINA） 不同。 不同。
发病机制
花生四烯酸 环氧化酶 （COX） ） 前列腺素 脂氧化酶 （5-LO） ） 白三烯
LTC4合成酶
LTC4、LTD4、LTE4
典型的临床表现
在服用解热镇痛药5分钟至 小时或稍长时间后 在服用解热镇痛药 分钟至2小时或稍长时间后， 分钟至 小时或稍长时间后， 即会引起剧烈的哮喘发作， 即会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜 伏期为30分钟左右。 伏期为 分钟左右。 分钟左右 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、 哮喘发作一般很重，常有发绀、结膜充血、大 汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。 汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安。某些患者在服 药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、 药后先出现鼻部卡他症状，如流涕、打喷嚏、 鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。 鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。
二、支气管吸入激发试验
支气管吸入激发试验诊断AIA是1977 是 支气管吸入激发试验诊断 年开始在临床使用。主要是对受试者给 年开始在临床使用。 予吸入不断增加浓度的阿司匹林类药物。 予吸入不断增加浓度的阿司匹林类药物。 支气管吸入激发试验要比口服激发试验 安全、便捷，即使因激发引起症状， 安全、便捷，即使因激发引起症状，也 仅限于气道。 仅限于气道。
续
近三分之一的AIA存在特应性的表现。有过敏 存在特应性的表现。 近三分之一的 存在特应性的表现 性鼻炎患者阿司匹林不耐受引起哮喘的危险性 要比无过敏性鼻炎患者高出八倍。 要比无过敏性鼻炎患者高出八倍。AIA患者其 患者其 过敏性因素和血清IgE水平要比阿司匹林耐受 水平要比阿司匹林耐受 过敏性因素和血清 的哮喘患者要高。 的哮喘患者要高。过敏性患者要比非过敏性患 者更早出现鼻炎和哮喘症状。 者更早出现鼻炎和哮喘症状。 阿司匹林哮喘患者中有6%的患者具有阿司匹 的患者具有阿司匹 阿司匹林哮喘患者中有 林不耐受的家族史。 林不耐受的家族史。
Tolumetin吸入激发试验 吸入激发试验
Tolumetin为极少数的水溶性 为极少数的水溶性NSAIDs之一。经 之一。 为极少数的水溶性 之一 气道吸入时非特异刺激作用极少，特异性佳； 气道吸入时非特异刺激作用极少，特异性佳； 敏感性稍逊于Sylprine。吸入后20~40分钟反应 。吸入后 敏感性稍逊于 分钟反应 达峰值，再吸入支气管扩张剂症状可迅速改善。 达峰值，再吸入支气管扩张剂症状可迅速改善。 临床上可先根据病史对可疑病例作Sylprine激 激 临床上可先根据病史对可疑病例作 发试验检查， 发试验检查，出现阳性结果后再进行 Tolumetin激发试验进一步证实。 激发试验进一步证实。 激发试验进一步证实
Sylprine吸入激发试验 吸入激发试验
Sylprine为水溶性，因此可配制成较高浓度， 为水溶性，因此可配制成较高浓度， 为水溶性 同时可以细小差别配制成不同浓度梯度。 同时可以细小差别配制成不同浓度梯度。 Sylprine吸入后的阳性反应多在 吸入后的阳性反应多在20~40分钟时达 吸入后的阳性反应多在 分钟时达 峰值，一般于60分钟内恢复正常。浓度达10% 峰值，一般于 分钟内恢复正常。浓度达 分钟内恢复正常 时阿司匹林哮喘患者几乎均出现阳性反应。 时阿司匹林哮喘患者几乎均出现阳性反应。 其缺点为部分患者对该药过敏， 其缺点为部分患者对该药过敏，另外高浓度时 可因非特异性刺激导致气道反应， 可因非特异性刺激导致气道反应，因此有一定 的假阳性率。 的假阳性率。
一、口 服 法
早在70年代初期， 早在 年代初期，口服激发试验就已在波兰 年代初期 进行临床应用。主要是在连续四天内对受试者 进行临床应用。 给予安慰剂和不断增加剂量的阿司匹林。 给予安慰剂和不断增加剂量的阿司匹林。如果 第一秒用力呼气量下降20%以上，则可认为激 以上， 第一秒用力呼气量下降 以上 发试验为阳性， 发试验为阳性，通常受试者会伴有支气管收缩 和鼻部的症状。 和鼻部的症状。
阿司匹林哮喘的 诊断和治疗
辛晓峰 南京军区南京总医院呼吸科
AIA的定义 的定义
部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非 皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs） 皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs）后数分钟 至数小时内会导致哮喘的剧烈发作， 至数小时内会导致哮喘的剧烈发作，这种对以 阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现 象称为AIA（aspirinasthma，AIA）。 象称为AIA（aspirin-induced asthma，AIA）。 AIA 1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、 1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、 等首次描述了阿司匹林不耐受 哮喘与鼻息肉之间的关系， 哮喘与鼻息肉之间的关系，上述三者后来被称 为阿司匹林三联症（ triad） 为阿司匹林三联症（aspirin triad）。
续
初诊（明确阿司匹林哮喘诊断前） 初诊（明确阿司匹林哮喘诊断前）时重症患者 左右， 占60%左右，确诊为阿司匹林哮喘后通过自我 左右 管理的加强，重症患者例数可减少。 管理的加强，重症患者例数可减少。 糖皮质激素依赖者近50%。多合并有鼻部疾病， 。多合并有鼻部疾病， 糖皮质激素依赖者近 包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。 包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。 其中鼻息肉与嗅觉异常在其它类型哮喘中较少 见，因而较具特异性。 因而较具特异性。
AIA的治疗 的治疗
避免使用阿司匹林和非类固醇类抗 炎药（ 炎药（NSAIDs） ） 脱敏治疗 白三烯受体拮抗剂及合成阻断剂 鼻部疾病的治疗
一、避免使用相关类药物
COX-1和COX-2的抑制剂（在首次接触该药 和 的抑制剂（ 的抑制剂 时，与低激发剂量发生交叉反应）：吲哚美 与低激发剂量发生交叉反应）：吲哚美 ）： 辛或消炎痛（ 布洛芬（ 辛或消炎痛（ indocin）,布洛芬（ motrin）等。 ） 布洛芬 ） COX-1和COX-2的弱抑制剂（少部分阿司匹 和 的弱抑制剂（ 的弱抑制剂 林哮喘患者与高剂量的这些药发生交叉反 应）：对乙酰氨基酚（扑热息痛）, 双水杨酸 ）：对乙酰氨基酚（扑热息痛） 对乙酰氨基酚 （disalcid）等。 ）
三、鼻内吸入激发试验
鼻内进行赖氨酸阿司匹林激发试验也已广泛地 用于AIA的诊断。 的诊断。 用于 的诊断 主要是用总量为16mg 乙酰水杨酸吸入到鼻腔 主要是用总量为 内。反应通过前鼻腔测压法进行临床评价。该 反应通过前鼻腔测压法进行临床评价。 试验敏感性和特异性都高， 试验敏感性和特异性都高，但阴性结果不排除 对阿司匹林不耐受的可能。鼻内激发试验简单、 对阿司匹林不耐受的可能。鼻内激发试验简单、 安全和快速。 安全和快速。