糖尿病人的麻醉处理
糖尿病病人的麻醉
为主
复旦大学附属中山医院麻醉科
争论
充分了解病理生理改变，制定治疗计划—— 但如何进行术前准备？
严格控制血糖的实际意义与效益-成本比
糖尿病本身对围术期影响有限，但其靶器官病变 影响较为严重。
血糖控制越严格，检测就越频繁。 糖尿病加速机体老化。 1型糖尿病，严格控制血糖，利大于弊。 孕妇、体外循环、中枢缺血、入ICU患者
异常反应 降低 > 30 mmHg 增加 < 10次/min
注：如果检测出上述症状，病人麻醉时可能出现血压不稳定、 心肌缺血、心律失常、胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险。
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围术期血糖控制
药物治疗依据以下情况调整：
预期的手术情况 病人属于1型还是2型 病人血糖控制情况
临床上一般把病人在术后4 小时内可以进食 的手术定义为较小手术。其它的手术则定义 为较大手术。
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术前麻醉评估
糖尿病－类型、监测方法、血糖控制 药物－降糖药、相关疾病用药 心血管病变 肾脏病变 神经系统病变：周围神经、自主神经及胃潴留 糖尿病关节僵直综合征
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自主神经病变的检测
自主神经病变检测
正常反应
测试站起时的收缩压变化 降低 < 10 mmHg 测试深呼吸时的心率变化 增加 > 15 次/min
6 或视具体情况而定
注：如果病人平时胰岛素用量大，可考虑加快输注速度；如果血糖控制不好， 可以考虑加快输注速度或单次给予胰岛素3~5 u；根据电解质检查结果，酌情补充KCl。
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糖尿病患者的麻醉处理
急症手术：尽量术前纠正酮酸和高渗性昏迷，边控 制病情边施行麻醉和手术。常规检查心电图、胸部X线， 了解心脏功能，还需检测血糖、尿糖、血尿常规、电解 质、肾功能等。
麻醉方式选择
1、对病人糖代谢影响小，减少应激的麻醉药及方 法，避免应用交感神经兴奋药。
手术过程
12:40 力月西5mg，丙泊酚70mg，芬太尼 0.3mg，万可松8mg
12:43 插管。 13:00 芬太尼0.3mg 手术开始 13:06 芬太尼0.3mg 14:00 乌拉地尔25mg 14:20 乌拉地尔25mg 15:35 芬太尼0.1mg 20:20 KCL 5mL，InS 5U 21:30 手术结束入ICU
1、低血糖处理 2、高血糖处理 3、胰岛素应用 4、糖尿酮症酸中毒处理 5、高糖高渗非酮症昏迷 6、麻醉后苏醒延迟
低血糖的处理
1、清醒病人出现低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥 饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、 瞳孔散大、瞌睡、昏迷。
2、全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、 脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症状应 考虑低血糖。GLU<2.7 mmol/L可明确诊断。
手术过程
手术时间：8.5h 失血：1000ml、尿量3400ml， 红悬：800ml，血浆325ml， 晶体：3000ml，代血浆2000ml。 次日安返病房，未诉不适。
糖尿病
糖尿病是一种由于胰岛素绝对缺 乏或胰岛素的生物效应降低引起体内 代谢失调及高血糖的慢性综合症。
发病率逐年增高，成为继心血管 疾病和肿瘤之后威胁人类生命健康的 第3大疾病
糖尿病病人麻醉PPT课件
利用人工智能和大数据技术对糖 尿病病人麻醉过程进行实时监测 和数据分析，提高手术的安全性
和效率。
远程医疗
通过远程医疗技术，实现专家对糖 尿病病人麻醉过程的远程指导和支 持，提高基层医疗机构的诊疗水平。
机器人手术
机器人手术在糖尿病病人麻醉中具 有操作精准、创伤小等优势，未来 将进一步推广应用。
指导患者合理饮食，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，避免高糖、高脂食品。
其他护理与康复措施
心理护理
关注患者的心理状态，给予必要的心理支持 和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
康复锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的 康复锻炼，促进身体功能的恢复。
05 糖尿病病人麻醉的未来展 望
新技术的应用
了解患者是1型、2型还是其他类型的 糖尿病，因为不同类型的糖尿病对麻 醉的影响不同。
评估血糖控制情况
评估并发症情况
检查患者是否出现糖尿病的并发症， 如心血管疾病、肾脏疾病、神经病变 等，这些并发症可能影响麻醉效果。
查看患者的血糖记录，了解其近期的 血糖水平，以判断是否需要特殊处理。
调整患者的糖尿病治疗方案
新的治疗方法的研究
新型药物
研究开发针对糖尿病病人 麻醉的新型药物，提高麻 醉效果和安全性。
细胞治疗
利用细胞治疗技术，修复 糖尿病病人受损的胰岛细 胞，改善胰岛素分泌，降 低麻醉风险。
基因治疗
通过基因编辑技术，纠正 糖尿病病人的基因缺陷， 从根本上改善糖尿病病情， 降低麻醉难度。
提高糖尿病病人麻醉的安全性和有效性
与内分泌医生协作
在麻醉前应与内分泌医生进行沟 通，了解患者的最佳治疗方案， 并确保患者在接受麻醉前处于最 佳的血糖控制状态。
高血糖患者麻醉处理
1．术前评估此病人时，除上述资料外，还需要哪些病史资料，还应进行哪些检查？答：完整的术前评估包括病史采集和体格检查，同时应有相应的实验室数据1．）病史采集：对血糖升高的病人要详细询问病史，包括相关器官功能状态及饮食控制情况，是否有脑血管，心血管和周围血管病变。
麻醉医生应特别关注糖尿病（DM）病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素，如外周血管疾病，吸烟，高血压，高胆固醇血症和家族史；及与糖尿病相关的植物神经系统症状，如直立性低血压，膀胱痉挛，胃软瘫等。
是否有酮症酸中毒（DMⅠ型），高渗性昏迷（DMⅡ型）的发作，以及高血糖发生的频率，表现和严重程度。
有些DMⅠ型患者血糖被过分地控制将导致血糖降低，甚至低到很危险的地步；而DMⅡ型患者常并发高血压，高脂血症，肥胖症，这些都需关注。
2．）体格检查：除身高，体重等基本的生命体征外，直立性低血压，随呼吸改变的心率均提示植物神经功能紊乱。
有外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压。
检查外周脉搏搏动情况有助于了解血管病理学改变并提示是否要进一步做介入性造影。
肥胖病人外周血管的置管部位和神经阻滞的解剖标志常难以确定，必须特别注意。
DM患者常有皮肤感染或缺血性损害，常影响局麻或区域阻滞的实施。
另外，确定感觉缺失的状况有助于局麻或区域阻滞方案的实施。
3．）实验室检查：一般的检查包括ECG，血糖，电解质，血常规。
术前ECG检查可提示心肌缺血和血流动力学方面的并发症。
生化检查可提供血容量，酸碱平衡，血糖控制，肾功能等生命信息。
糖化血红蛋白对近三个月来血糖控制的情况评价极有价值。
低于1%说明血糖控制良好，升高则不仅需要警惕并发症并且要调整药物治疗。
但以此作为控制血糖的严格目标时应注意低血糖的发生。
病史，体检，简单的实验室检查可用来评估是否需要做进一步的检查。
有外周血管病变又需要手术的病人常伴有冠状血管的病变，在手术前必须对心脏及冠脉的功能进行更详尽的评估。
最后一次进食的时间和最后一次胰岛素的剂量须特别关注。
糖尿病患者麻醉PPT课件
3
4
21
03 糖尿病相关急性并发症-
酮症酸中毒
酮症酸中毒可使心肌收缩力下降，外周阻力降低，血糖和渗透压 升高，细胞内脱水和渗透性利尿，甚至出现低体温，低血容量。 按其程度可分为轻度，中度，及重度
临床表现
轻度PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L；中度PH<7.2或碳酸 氢根<10mmol/L；重度 PH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L，后 者很易进入昏迷状态； 中重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可以脱水 表现，如尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷等；脱水超过体重 15%时则可有循环衰竭，包括心率加快，脉搏细弱，血压及 体温下降等严重者可危及生命。
3
吞噬功能受损等原因常并发各种感染，而脓 毒症是围手术期的主要死亡原因之一
感染及伤口 愈合不良
15
02
糖尿病术前访视及评估-
是否存在慢性并发症
易出现围手术心率失常和低血压，胃轻瘫（应注意防止诱导 期间发生胃反流，误吸）以及无症状低血糖。术前可通过卧 立位血压和心率变异性检测，Valsalva试验（堵鼻鼓气法） 评估心血管自主神经功能。扑热息痛试验测定胃排空情况
糖尿病可以导致许多器官功能损害，其严重程度与糖尿病的病 程长短及控制情况有关；糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因 之一。 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素 抵抗，引起碳水化合物，脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现 为血糖增高和（或）糖尿为特征的慢性全身性疾病。
4
01
一
糖尿病概述
择期手术患者空腹血糖应控制在8.3mmol/L 以下，最高不应超过11.1mmol/L，或餐后血 糖不超过13.9mmol/L。 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷者应禁止行择 期手术。
糖尿病患者的麻醉ppt课件
• 6合并有自主神经症状患者常胃排空延迟，应注意防止 麻醉诱导期间发生反流误吸。
• 逆7长转期肝使素用的胰残岛余素作的用患时者应在非体常外小循心环慎后重期。采用鱼精蛋白
案例二 糖尿病合并酮症酸中毒的急诊手术麻醉
第二十三章 糖尿病患 管理注意事项？ • 1术前需口服降糖药的患者在接受短小手术时，术前可
不停用降糖药，术中及术后应反复测定血糖水平。
• 2对于较大手术的患者，术中应采取皮下注射半量的中 效或长效胰岛素。同时静注含糖液100ml/h。
• 13-3对天于改术用前正已规使胰用岛长素效。或中效胰岛素的患者，最好术前 • 4术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。 • 5合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的患者对于对
高血糖患者的麻醉处理
1．术前评估此病人时，除上述资料外，还需要哪些病史资料，还应进行哪些检查？答：完整的术前评估包括病史采集和体格检查，同时应有相应的实验室数据1．）病史采集：对血糖升高的病人要详细询问病史，包括相关器官功能状态及饮食控制情况，是否有脑血管，心血管和周围血管病变。
麻醉医生应特别关注糖尿病（DM）病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素，如外周血管疾病，吸烟，高血压，高胆固醇血症和家族史；及与糖尿病相关的植物神经系统症状，如直立性低血压，膀胱痉挛，胃软瘫等。
是否有酮症酸中毒（DMⅠ型），高渗性昏迷（DMⅡ型）的发作，以及高血糖发生的频率，表现和严重程度。
有些DMⅠ型患者血糖被过分地控制将导致血糖降低，甚至低到很危险的地步；而DMⅡ型患者常并发高血压，高脂血症，肥胖症，这些都需关注。
2．）体格检查：除身高，体重等基本的生命体征外，直立性低血压，随呼吸改变的心率均提示植物神经功能紊乱。
有外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压。
检查外周脉搏搏动情况有助于了解血管病理学改变并提示是否要进一步做介入性造影。
肥胖病人外周血管的置管部位和神经阻滞的解剖标志常难以确定，必须特别注意。
DM患者常有皮肤感染或缺血性损害，常影响局麻或区域阻滞的实施。
另外，确定感觉缺失的状况有助于局麻或区域阻滞方案的实施。
3．）实验室检查：一般的检查包括ECG，血糖，电解质，血常规。
术前ECG检查可提示心肌缺血和血流动力学方面的并发症。
生化检查可提供血容量，酸碱平衡，血糖控制，肾功能等生命信息。
糖化血红蛋白对近三个月来血糖控制的情况评价极有价值。
低于1%说明血糖控制良好，升高则不仅需要警惕并发症并且要调整药物治疗。
但以此作为控制血糖的严格目标时应注意低血糖的发生。
病史，体检，简单的实验室检查可用来评估是否需要做进一步的检查。
有外周血管病变又需要手术的病人常伴有冠状血管的病变，在手术前必须对心脏及冠脉的功能进行更详尽的评估。
最后一次进食的时间和最后一次胰岛素的剂量须特别关注。
糖尿病患者的麻醉
糖尿病患者的麻醉定义糖尿病(DM)是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。
高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷而引起。
除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。
诊断与分型I型一一胰岛素依赖型胰岛素细胞衰竭和胰岛素缺乏多见从婴儿到二十岁II型一一非胰岛素依赖型胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加，多见六十岁以上糖尿病诊断标准为糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖三11.1mmol/L (200mg/dl)或FPG N7.0mmol/L(126mg/dl)。
或OGTT2hPG N l1.1mmol/L (200mg/dl)需重复一次确认，诊断才能成立。
糖尿病对手术的影响一、糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与总腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗。
二、糖尿病增加手术死亡率1、麻醉意外增加2、切口不愈合或延迟愈合3、感染（全身、局部）率高4、自身并发症风险高三、低血糖的风险增加低血糖的主要表现：交感神经兴奋^心慌、手抖、出汗神经精神症状f视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0-10.0 mmol/L,无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术。
血糖过高，易于诱发酮症中毒血糖过低，术中有可能出现麻醉意外手术对糖尿病的影响（一）血糖升高一般认为中小手术可以使血糖升高1.11 mmol/L大手术可使血糖升2.45-4.48 mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55-2.75 mmol/L 应激是围手术期血糖波动的主要因素（二）糖尿病酮症倾血（三）死亡率增加应缴、失血、麻醉、术后用药，可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反庆性降低胰岛与剂量未及时调整等糖尿病病人术前访视及评估（一）血糖控制是否稳定糖尿病患者术前的血糖要求择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14 mmol/L以下眼部手术宜控制在5.8-6.7 mmol/L空腹血糖〉10 mmol/L或随机血糖〉13.9 mmol/L或糖化血红蛋白（HbAlc）水平〉9%,建议推迟非急诊手术。
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气道
长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关
节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难
插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难
“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不
能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难
手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加
糖尿病患者手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
敏感性：
低血糖风险，血糖不容易正常化
术中胰岛素使用方法
目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素
糖尿病病人术前访视及评估?
是否存在糖尿病急性并发症？
是否存在糖尿病慢性并发症？
一、血糖控制是否稳定？
空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
尿酮阳性
糖尿病患者术前的血糖要求
糖尿病对手术的影响3
增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少
手术对糖尿病的影响1
手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑
葡萄糖-钾-胰岛素溶液
双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵
血糖监测
围手术期血糖监测 ： 建议1/2小时监测不少于1次
1个单位的胰岛素---1.4-1.7mmol/L(25-30mg/dl)(70kg)
小结
糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢
性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围
糖尿病病人的麻醉评估
大连医科大学附属一院三部麻醉科 刘若传
定义
糖尿病（diabetes mellitus, DM）
是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。
高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺
陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等
代谢异常。
据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万， 糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近 1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
手术期管理
合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围 手术期提供有力的保障
术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
二、是否存在糖尿病急性并发症？
低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
可疑糖尿病
无症状糖耐量异常，OGTT的4点。
II型糖尿病（胰岛素依赖型）
基因
环境
胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损
诊断分型
妊娠期糖尿病（GDM）
包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐
量异常(IGT)
糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性 与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造 成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和 神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不 到的问题。
手术对糖尿病的影响2
正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解
升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
手术对糖尿病的影响3
应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处
于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
手术对糖尿病的影响4
肠道及中大型手术的围手术期禁食
通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升
糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%
呼吸系统
糖尿病病人容易并发肺部感染
术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部
功能的金标准
应在纠正不良状况后再行择期手术
诊断分型
I型糖尿病（胰岛素依赖型）
常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限 餐前6.9mmol/l ①点 30分钟 11.1mmol/L 60分钟 10.5mmol/L ①点 120分钟 8.3mmol/L ①点 180分钟 6.9mmol/L ①点 或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值。
糖尿病对手术的影响1
增加患者
合并心脑肾等各种慢性并发症
手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等
糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
糖尿病对手术的影响2
增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱
局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基
胃肠道
糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸 的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手 术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最 好采用H2 受体拮抗剂和胃复安
眼睛
由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖 尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中血压波动 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛
心血管系统
高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变
肾脏
糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型 糖尿病患者中，发生率为10%～30% 临床表现
I型糖尿病（胰岛素依赖型）
胰岛的β 细胞受损
免疫因素 感染
可能伴发其他的免疫疾病
诊断分型
II型糖尿病（非胰岛素依赖型）
部分人有三多一少症状，多数人无症状 空腹BS≥7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmol/L 或
OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值
——II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。