肺结节处理指南
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中国专家共识肺结节的放疗治疗指南
中国专家共识肺结节的放疗治疗指南肺结节是指在肺部组织中发现的直径小于3厘米的圆形或近似圆形影像学表现。
肺结节的发现增加了肺癌的筛查率，但也给临床医生和患者带来了困惑。
随着医学技术的进步，放疗作为一种非手术治疗方式，对于肺结节的治疗越来越受到关注。
本文将介绍中国专家共识肺结节的放疗治疗指南。
一、肺结节的分类和评估肺结节的分类和评估是决定是否进行放疗治疗的重要依据。
根据结节的恶性概率和各种因素的评估结果，可以将肺结节分为低风险和高风险两类。
低风险结节通常是指直径小于6毫米的结节，形态规则，没有空洞和毛刺征象。
高风险结节则是指直径大于6毫米、形态不规则、有空洞和/或毛刺征象的结节。
二、放疗治疗指南1. 低风险肺结节的放疗治疗指南对于低风险肺结节，手术治疗通常是首选。
但若患者因身体状况等原因无法接受手术，则放疗治疗是一种可行的选择。
放疗治疗可以选择姑息治疗和放射治疗两种方式。
姑息治疗主要通过放射线照射来减轻患者的症状，如胸痛、咳嗽等；放射治疗则是用较高剂量的放射线来直接杀死肿瘤细胞。
2. 高风险肺结节的放疗治疗指南对于高风险肺结节，放疗治疗是更常见的选择。
放疗治疗可分为外照射治疗和内照射治疗两种方式。
外照射治疗是利用高能X射线或质子束直接照射肿瘤细胞，达到杀灭细胞的效果；内照射治疗则是通过植入放射性源到肺结节内部，使源辐射杀死肿瘤细胞。
3. 放疗的不良反应及处理放疗治疗虽然在治疗肺结节方面表现出了一定的疗效，但也不能忽视其潜在的不良反应。
常见的放疗不良反应包括疲劳、皮炎、恶心、呕吐等。
针对不同的不良反应，可采取相应的处理措施，如休息、局部药物治疗、饮食调整等。
4. 多学科团队的重要性在肺结节的放疗治疗中，多学科团队的协作至关重要。
由肿瘤科医生、放射科医生、放疗科医生等专家组成的团队能够综合考虑患者的病情和个体差异，为患者量身定制最合适的治疗方案。
结论中国专家共识肺结节的放疗治疗指南为临床医生和患者提供了明确的治疗方案。
最新肺结节分类诊断及治疗指南课件
2021/4/26
续： 高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗 者， 首选外科治疗。 对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7 天，休息1个月后复查， 结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗； 结节缩小可在2年内进行随访
2的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。 有生长性建议手术， 无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
2021/4/26
肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略
2021/4/26
（二）小细胞肺癌 治疗
早期（I期和II期）小细胞肺癌有外科手术治疗指征者，应施行外科治疗。IIIa期小细胞肺癌可以先行术前新辅助化疗，化疗后病变缓解，重新分期，定为II期者可行外科治疗，IIIb期和IV期小细胞肺癌的治疗主要为化疗和放疗。
2021/4/26
初次扫描实性肺结节处理流程
2021/4/26
肺部结节的肺癌风险评估处理策略
（一）肺实性结节（1）肺癌高危结节 1.直径≥15 mm2.介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节 且表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径处理策略：胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射（positron emission, PET）-CT扫描，经皮肺穿刺活检
5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。
直径<5mm的实性结节
2021/4/26
肺结节的评估方法
（一）临床评估（二）影像学技术（三）肺部结节恶性病变预测模型6种预测肺恶性肿瘤的独立预测因素：年龄、吸烟（目前或曾吸烟）、结节发现前的胸腔恶性肿瘤史>5年、结节直径及毛刺、位于上叶恶性概率
肺结节评估四大指南比较分析
二、肺结节的处理方法
1、观察与随访：对于直径小于6毫米的结节，通常采取观察和随访的方法。每 3-6个月进行一次CT检查，观察结节的变化情况。
2、抗生素治疗：对于感染性肺结节，可以使用抗生素治疗。
3、手术切除：对于恶性肺结节，手术切除是主要的治疗方法。根据结节的大 小、位置、侵犯范围等因素，可以选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除等。
2.3注意事项
指南1强调对肺结节的动态观察和评估。建议在发现肺结节后，定期进行CT检 查，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。同时，对于高 风险人群，如长期吸烟、家族史等，应加强筛查力度，提高检出率。
3、指南2
3.1概述
指南2是由美国胸科医师学会（ACCP）发布的《肺结节评估和管理指南》。该 指南建议对于直径大于6毫米的肺结节进行临床评估，包括病史、体格检查、 影像学检查和组织活检等。
4.2诊断标准
指南3同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于疑似肺癌的患者， 首先进行胸部CT检查，发现异常结节后进行病理学检查，如支气管镜检、CT引 导下细针穿刺等，确诊为肺癌后制定相应治疗方案。
4.3注意事项
指南3强调对高危人群的筛查和监测。建议在筛查过程中，结合血清肿瘤标志 物、痰液检查等手段，提高检出率。同时，对于筛查出的肺结节，应定期进行 CT随访，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。
3.2诊断标准
指南2同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于直径大于6毫米的肺 结节，CT表现为部分实性或磨玻璃密度，并且病理学检查发现恶性细胞即可确 诊为肺癌。同时，指南2还强调对血清肿瘤标志物的检测，如癌胚抗原（CEA）、 神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，作为辅助诊断手段。
肺结节病诊断治疗指南
类、蔬菜、水果等。
制定个性化饮食计划
根据患者营养状况和饮食习惯，制定 高蛋白、高热量、高维生素的饮食计 划，以满足机体康复需求。
注意食物烹饪方式
食物应以炖、煮、蒸等烹饪方式为主 ，避免油炸、煎烤等油腻和刺激性食 物。
心理干预在康复过程中作用
减轻焦虑和抑郁情绪
增强自我管理能力
通过心理干预，帮助患者减轻因疾病和治 疗带来的焦虑和抑郁情绪，提高康复信心 。
检查方法
X线检查是发现肺结节病的重要手段，通常采用后前位和侧位胸片。对于疑似病 例，可进行高分辨率CT扫描以进一步确认。
表现
肺结节病的X线表现多样，早期可能无明显异常，随着病情发展，可出现双侧肺 门淋巴结肿大、肺部弥漫性小结节影等典型表现。
CT扫描技术及优势分析
技术
CT扫描采用多层螺旋CT进行高分辨率扫描，可清晰显示肺部结节、淋巴结肿大等病变。
临床应用
PET-CT在肺结节病的临床应用中逐渐增多，但由于其费用昂贵且存在一定的辐射风险 ，因此通常仅用于疑似恶性肿瘤病例的进一步评估。
03
实验室检查与辅助诊断技 术
血液学指标异常与临床意义
01
02
03
血常规指标
肺结节病患者可能出现白 细胞计数增高，尤其是嗜 酸性粒细胞增多，提示存 在炎症反应。
免疫抑制剂治疗适应证和副作用防范
适应证
对于肾上腺皮质激素治疗无效或不能 耐受的肺结节病患者，可考虑使用免 疫抑制剂进行治疗。
副作用防范
免疫抑制剂常见的副作用包括感染、 肝肾功能损害、骨髓抑制等。在使用 过程中应密切监测患者的血常规、肝 肾功能等指标，及时调整药物剂量或 停药。
抗生素在感染性结节中合理应用
发病机制
制定个性化饮食计划
根据患者营养状况和饮食习惯，制定 高蛋白、高热量、高维生素的饮食计 划，以满足机体康复需求。
注意食物烹饪方式
食物应以炖、煮、蒸等烹饪方式为主 ，避免油炸、煎烤等油腻和刺激性食 物。
心理干预在康复过程中作用
减轻焦虑和抑郁情绪
增强自我管理能力
通过心理干预，帮助患者减轻因疾病和治 疗带来的焦虑和抑郁情绪，提高康复信心 。
检查方法
X线检查是发现肺结节病的重要手段，通常采用后前位和侧位胸片。对于疑似病 例，可进行高分辨率CT扫描以进一步确认。
表现
肺结节病的X线表现多样，早期可能无明显异常，随着病情发展，可出现双侧肺 门淋巴结肿大、肺部弥漫性小结节影等典型表现。
CT扫描技术及优势分析
技术
CT扫描采用多层螺旋CT进行高分辨率扫描，可清晰显示肺部结节、淋巴结肿大等病变。
临床应用
PET-CT在肺结节病的临床应用中逐渐增多，但由于其费用昂贵且存在一定的辐射风险 ，因此通常仅用于疑似恶性肿瘤病例的进一步评估。
03
实验室检查与辅助诊断技 术
血液学指标异常与临床意义
01
02
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血常规指标
肺结节病患者可能出现白 细胞计数增高，尤其是嗜 酸性粒细胞增多，提示存 在炎症反应。
免疫抑制剂治疗适应证和副作用防范
适应证
对于肾上腺皮质激素治疗无效或不能 耐受的肺结节病患者，可考虑使用免 疫抑制剂进行治疗。
副作用防范
免疫抑制剂常见的副作用包括感染、 肝肾功能损害、骨髓抑制等。在使用 过程中应密切监测患者的血常规、肝 肾功能等指标，及时调整药物剂量或 停药。
抗生素在感染性结节中合理应用
发病机制
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南
中国肺部结节分类、诊断与治疗指南一、本文概述随着医学影像技术的不断发展和普及，肺部结节的检出率逐年上升，成为临床上常见的肺部病变之一。
肺部结节的分类、诊断与治疗对于保障患者健康具有重要意义。
本指南旨在为广大医务工作者提供关于中国肺部结节分类、诊断与治疗的全面、系统、科学的指导，以提高肺部结节的诊断准确性和治疗效果，为患者提供更好的医疗服务。
本指南基于国内外最新的研究成果和临床实践，结合中国患者的实际情况，对肺部结节的分类、诊断方法和治疗策略进行了详细阐述。
在分类方面，本指南根据结节的影像学特征、病理学表现和临床特点，将其分为良性结节和恶性结节两大类，并详细介绍了各类结节的特点和鉴别要点。
在诊断方面，本指南强调了多学科协作的重要性，提出了基于影像学检查、实验室检查、病理学检查等多方面的综合诊断策略。
在治疗方面，本指南根据结节的性质、大小和患者的具体情况，制定了个性化的治疗方案，包括随访观察、药物治疗、手术治疗等多种手段。
本指南的编写遵循科学、规范、实用的原则，旨在为医务工作者提供一部权威、实用的参考书籍，以推动我国肺部结节诊疗水平的提高，为广大患者带来更好的医疗体验和生活质量。
二、肺部结节的分类肺部结节的分类是诊断和治疗过程中的重要环节，对于理解结节的性质、制定治疗方案以及预测疾病进程具有重要意义。
根据结节的性质、大小、形态、密度等因素，肺部结节可分为以下几类：良性结节：良性结节通常是由于肺部炎症、结核、霉菌感染等良性病变引起的。
这些结节通常体积较小，边缘清晰，密度均匀，增长速度缓慢，不会对健康产生严重影响。
恶性结节：恶性结节则是由肺癌等恶性肿瘤引起的。
这些结节通常体积较大，边缘不规则，密度不均匀，内部可能有空洞或钙化，增长速度较快。
恶性结节需要及时诊断和治疗，以防止病情恶化。
混合性结节：混合性结节是指同时包含良性和恶性特征的结节。
这类结节的诊断和治疗需要综合考虑多种因素，如结节的大小、形态、密度、生长速度等，以及患者的年龄、吸烟史、家族史等个人因素。
肺结节诊治指南
床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指 南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需 要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率 及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个 独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节 直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在 于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在 延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表 的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期 吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织 包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液[1]。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节 分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性 结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右 ，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺 结节为 61%。
(医学PPT课件)肺结节诊治指南
• 非手术活检主要包括 ： • CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、 • 支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、 • 电磁导航支气管镜（ENB） • 和虚拟支气管镜导航（VBN）。
9
• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节， 要求周围无肺气肿，
• 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。
实性和亚实性肺结节临床处理 — ACCP 最新肺结节诊疗指南简介
1
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
• 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边 界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发 的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸 腔积液[1]。
• 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。
• CT 监测的适应证主要包括： • （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低
（30%~40%）的肺结节； • （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；
（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
• 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、 开胸以及纵隔镜。
• 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法，
• 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺叶 切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术 治疗（35%）
8
• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中 度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断， 或者患者要求术前获得明确的恶性证据， 尤其是预期手术并发症较高的患者。
• 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示， EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感 度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺 结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。
9
• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节， 要求周围无肺气肿，
• 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。
实性和亚实性肺结节临床处理 — ACCP 最新肺结节诊疗指南简介
1
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
• 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边 界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发 的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸 腔积液[1]。
• 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。
• CT 监测的适应证主要包括： • （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低
（30%~40%）的肺结节； • （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；
（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
• 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、 开胸以及纵隔镜。
• 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法，
• 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺叶 切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术 治疗（35%）
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• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中 度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断， 或者患者要求术前获得明确的恶性证据， 尤其是预期手术并发症较高的患者。
• 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示， EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感 度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺 结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。
2020年肺结节处理指南(PPT课件)
月时随访。如果为低风险患 者，在12个月时随访，如无 变化，下次在18~24个月时 随访。
实性 ＞6~8 如为低风险患者，在6-12个
月时随访；若无变化，下次 在18-24个月时随访。如为高 风险患者，在3-6个月时随访； 若无变化，下次分别在9-12 个月、和24个月时随访。
实性 ＞8 无论高、低风险患者均于3、 可以考虑进行对比增
肺结节处理指南
Dr.Feng
1
什么是肺小结节
• 肺部病灶直径<3CM的实体瘤 • 肺部病灶直径<1CM的实体瘤叫微小结节
肺结节处理指南
2
什么是GGO • GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground—glass opacity，GGO)是指高分辨率
CT(high—resolution CT，HRCT)图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管 血管束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变
访的方法；然而，为了减少患者的辐射暴露，将其用作一种随访方法也是可以 考虑的。
肺结节处理指南
18
大小（毫米）
CT随访
补充说明
Fleischner协会指南
纯毛玻璃样 ≤5 无随访建议。 结节
纯毛玻璃样 ＞5 结节
在3个月时随 访。然后进行 3-5年的年度 随访。
部分实性结 节
≤5 （实 性部 分）
未特别提及。
<10 mm的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT扫描肺癌检出率与常规剂量 CT扫描相当，但是剂量降低75％ ～90％。
肺结节处理指南
7
实性结节
肺结节处理指南
8
CT随访 大小（毫米 ）
补充说明
Fleischner协会指南2005
实性 ≤4
实性 ＞6~8 如为低风险患者，在6-12个
月时随访；若无变化，下次 在18-24个月时随访。如为高 风险患者，在3-6个月时随访； 若无变化，下次分别在9-12 个月、和24个月时随访。
实性 ＞8 无论高、低风险患者均于3、 可以考虑进行对比增
肺结节处理指南
Dr.Feng
1
什么是肺小结节
• 肺部病灶直径<3CM的实体瘤 • 肺部病灶直径<1CM的实体瘤叫微小结节
肺结节处理指南
2
什么是GGO • GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground—glass opacity，GGO)是指高分辨率
CT(high—resolution CT，HRCT)图像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管 血管束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变
访的方法；然而，为了减少患者的辐射暴露，将其用作一种随访方法也是可以 考虑的。
肺结节处理指南
18
大小（毫米）
CT随访
补充说明
Fleischner协会指南
纯毛玻璃样 ≤5 无随访建议。 结节
纯毛玻璃样 ＞5 结节
在3个月时随 访。然后进行 3-5年的年度 随访。
部分实性结 节
≤5 （实 性部 分）
未特别提及。
<10 mm的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT扫描肺癌检出率与常规剂量 CT扫描相当，但是剂量降低75％ ～90％。
肺结节处理指南
7
实性结节
肺结节处理指南
8
CT随访 大小（毫米 ）
补充说明
Fleischner协会指南2005
实性 ≤4
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• EarlyCDT-Lung是第一个商用的相关血清标 志物，其通过使用ELISA技术开发而成，可 用于识别7种肺癌相关蛋白抗体。当将吸烟、 分期或肿瘤类型等因素考虑在内时，其敏 感性和特异性可分别达到36%和91%，且 不影响其准确性。尽管初步检测结果令人 鼓舞，但使用蛋白质浓度质谱定量测定， 来检测7-30毫米大小肺结节恶性风险的研 究，目前仍在进行中
• 一项涉及 3446 例肺结节患者的回顾性分析 发现，在对＜10 毫米大小实性肺结节为 期 2 年的影像随访期间，每 87 例结节患者 可以发现一个原发性肺癌。
• 对于低风险患者≤4 毫米的实性肺结节，不 需进行影像学随访。 • 而同样大小的实性肺结节，如果发生于高 风险的患者，则应在第 12 个月时，对其进 行一次影像学随访；如随访结果显示结节 稳定，就不需要再进行额外的影像检查。
• 同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率 只有 7%。在对结节的进一步分层分析中发 现，部分实性 GGN 及纯 GGN 在同一时间 的恶性率分别为 63% 和 18%。而且在对结 节大小进行了统计学调整后，部分实 性 GGN 与那些实性肺结节或纯 GGN 相比 较，仍然有明显更高恶性概率。
新进展
补充说明
≤5（实 未特别提及。 性部分） ＞5（实 于3个月时随访，以证 性部分） 实其持续存在。
如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除 后的无病生存率接近100%。 除非证实为其他原因，PET／CT测量固体成分大于10毫 米的结节多为恶性结节。如果结节的实性部分持续存在， 且≥5毫米，应行活检或手术切除。 在3个月随访时，如果超过10毫米，需活检和/或手术。 如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术 活检或手术切除。 如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手 术活检。
• 手术适应症： • 1、经过3个月以上的随访，肺结节不消失、 不缩小，或变大变实； • 2、CEA系列增高； • 3、放射学提示恶性程度增加； • 4、患者心理负担大，强烈要求手术，经过 充分沟通的。
• 一项模型研究显示，对呼出气体中的挥发 性有机化合物进行测量，并使用气相色谱质谱法和化学纳米阵列对其进行分析，可 用于鉴别早期和晚期肺部肿瘤及其组织学 类型，但这一研究目前尚未得到验证。而 最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA 模式和血清基因表达谱等方面。
总结
• 肺部结节的检出率升高是一个全球性的问 题，但肺部结节的良性率却>90%，其他以 结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、 组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌 病等
• 低风险患者的 4-6 毫米大小实性肺结节， 应该在发现的第 12 个月时，对其进行一次 影像学随访； • 而发生于高风险患者的此类结节，则应在 其第 6-12 个月时进行影像学随访，并于 第 18-24 个月时再次复查。
• 低风险患者的 6-8 毫米大小实性肺结节， 也应在其第 6-12 个月时进行影像学随访， 并于第 18-24 个月时再次复查。 • 高风险患者的此类结节，则应分别在其 第 3-6 个月、9-12 个月，及末次的 24 个月 时进行影像学随访；如果患者的结节在此 期间没有发生变化，就不需要再有更多 的 CT 扫描随访。
对于≤5 毫米的孤立性纯 GGN， 不需要进行 CT 随访监测 （IC 级推荐）；这是因为相 关数据已证实了此类结节的稳 定性，且不容易由不典型的腺 瘤样增生（AAH）进展为癌。
对于＞5 毫米的孤立性纯 GGN，新 的 Fleischner 协会指南认为，应该在其 被发现 3 个月内进行影像学随访，以证 实其持续存在；然后，再对其进行至 少 3 年的年度性影像学随访（IB 级推 荐）。与之有些类似，ACCP 指南对此 类患者的建议是：对结节进行至少 3 年 的年度性影像学随访（2C 级推荐）。
实性
＞6~8
实性
＞8
ACCP指南2013
实性 实性 ≤4 ＞4~6
6~8
在6-12个月时随访，然后在18和24个月时 随访。
在6和12个月时随访，然后在18-24个月时 随访。 在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随 访；如果无变化，最后1次在24个月时随 访。
ACCP指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 ≤5 ＞5 无随访建议。 进行至少3年的年度随 访。
≤8（整 在3，12，24个月时随 个结节） 访，然后进行1-3年的年 度随访。
部分实性实性结节
＞8（整 于3个月时随访，以证 个结节） 实其持续存在。
如果结节持续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术 切除。如果结节发现时即＞15 毫米，直接进行PET，非 手术活检和/或手术切除。
• 无论低风险和高风险患者如果出现大 于 8 毫米的实性肺结节，均应遵循在 3 个 月，9 个月和 24 个月时进行 CT 扫描随访 的间隔。如果在随访期间发现结节增长， 还应考虑对其进行对比增强 CT， PET 和 / 或活检等检查。
• 敏感性和特异性能够达到87%和83% • 直径小于8-10mm的结节敏感性不佳 • 原位腺癌、类癌和粘液性腺癌可表现假阴 性 • 炎症反应的患者（结节病或类风湿结节） 或感染状态的患者（真菌或分支杆菌感染） 表现假阳性
• ACCP 指南还同时指出，对于那些直径大 于 10 毫米的结节，可能必须在其被发现 3 个月 时进行早期随访。 • 持续存在的纯GGN 可能为良性结节的比例高 达 20%，但其也可能是侵袭前 AAH 或原位腺癌 （AIS）的表现。 • ＞10 毫米的纯 GGN 中，浸润性腺癌所占的比例 更大，约为 10%~50%。此外，也有证据显示， 肺结节＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺结节 较易出现随访间隔期内的增长。与实性肺结节类 似，大的纯 GGN 也被发现更容易具有侵袭性。
• 考虑到有证据表明，小于 5 毫米的部分实 性 GGN 可能为 AIS 或极低侵袭性腺癌的 表现，因此，对其选择保守的诊疗措施可 能是比较合理的。
• Fleischner 协会指南则建议，如果结节的实性部 分≥5 毫米，就应该对其进行穿刺活检或手术切除。 • 这一建议的提出主要是基于以下证据，即：①上 述的同一文献表明，部分实性肺结节具有增加的 恶性倾向，而且其实性成分代表了结节为浸润性 腺癌可能性的大小。②有一项研究表明，在那些 经低剂量 CT 筛查首先发现的亚实性肺结节手术 切除标本中，恶性肿瘤的发生率高达 34%。
• 抗感染治疗作为鉴别诊断的策略还值得商榷，因为大多数偶然 发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者 给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断 或误诊的风险，减轻患者的心理负担； • 充分考虑危险因素，判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危 险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，慢阻肺病史以及职业 暴露等因素，可提高确诊率； • 采用多技术平台帮助诊断，尽可能将多种技术平台联合应用， 如影像学、血液标志物检测和介入肺脏病学技术，如X线透视 引导下的带有引导套管的支气管内超声检查(endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS–GS)、电磁导航气 管镜系统(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)等 应用于肺部结节的诊断，可明显提高诊断率； • 建立科学和规范的评估模型随访策略，提高良恶性鉴别的成功 率，使恶性结节患者尽早获得治疗，同时避免良性结节患者接 受过度治疗。
纯GGO
部分实变磨玻璃结节
肺癌实性结节
低剂量CT扫描（LDCT）
• X线胸片常可漏诊直径<20 mm的小结节； • 肺部低剂量CT扫描用于肺癌筛查由Naidich 等在1990年首先提出； • 常用方法有：降低管电流(mA)和增加螺距 • 研究表明直径≥10 mm的肺部病灶，低剂量 螺旋CT有100％的敏感性。而直径<10 mm 的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT 扫描肺癌检出率与常规剂量CT扫描相当， 但是剂量降低75％ ～90％。
• ACCP 和 Fleischner 协会指南均不提倡将 低剂量 CT 扫描，作为肺结节影像学随访的 方法；然而，为了减少患者的辐射暴露， 将其用作一种随访方法也是可以考虑的。
大小（毫米） Fleischner协会指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 部分实性结节 ≤5 ＞5
CT随访 无随访建议。 在3个月时随访。然后 进行3-5年的年度随访。
肺部小结节处理指南
什么是肺小结节
• 肺部病灶直径<3CM的实体瘤 • 肺部病灶直径<1CM的实体瘤叫微小结节
什么是GGO
• GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground— glass opacity，GGO)是指高分辨率 CT(high—resolution CT，HRCT)图像上表 现为密度轻度增加，但其内的支气管血管 束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维 化及肿瘤等病变
• 考虑到纯 GGN 和部分实性 GGN 都有可能 在 3 个月的时间内消失；因此，对此类肺 结节，应在其被发现 3 个月时进行 CT 随 访，以证实其是否持续存在。
部分实性GGN
• Fleischner 协会指南建议测量肺结节固体成 分的多少，以指导治疗决策。而 ACCP 指 南则主张将结节的总体大小纳入考虑范围。
实性结节
大小（毫米） Fleischner协会指南2005 实性 实性 ≤4 ＞4~6 如果为低风险患者†，无随访建议。 如果为高风险患者‡，在12个月时随访。 如果为低风险患者，在12个月时随访， 如无变化，下次在18~24个月时随访。 如为低风险患者，在6-12个月时随访；若 无变化，下次在18-24个月时随访。如为 高风险患者，在3-6个月时随访；若无变 化，下次分别在9-12个月、和24个月时随 访。 无论高、低风险患者均于3、9、及24个 月时随访。 无随访建议。 在12个月时随访。 可以考虑进行对比增强CT， PET CT和/或活检。 有或无癌症的危险因素§。 如果无癌症危险因素。
• 一项涉及 3446 例肺结节患者的回顾性分析 发现，在对＜10 毫米大小实性肺结节为 期 2 年的影像随访期间，每 87 例结节患者 可以发现一个原发性肺癌。
• 对于低风险患者≤4 毫米的实性肺结节，不 需进行影像学随访。 • 而同样大小的实性肺结节，如果发生于高 风险的患者，则应在第 12 个月时，对其进 行一次影像学随访；如随访结果显示结节 稳定，就不需要再进行额外的影像检查。
• 同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率 只有 7%。在对结节的进一步分层分析中发 现，部分实性 GGN 及纯 GGN 在同一时间 的恶性率分别为 63% 和 18%。而且在对结 节大小进行了统计学调整后，部分实 性 GGN 与那些实性肺结节或纯 GGN 相比 较，仍然有明显更高恶性概率。
新进展
补充说明
≤5（实 未特别提及。 性部分） ＞5（实 于3个月时随访，以证 性部分） 实其持续存在。
如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除 后的无病生存率接近100%。 除非证实为其他原因，PET／CT测量固体成分大于10毫 米的结节多为恶性结节。如果结节的实性部分持续存在， 且≥5毫米，应行活检或手术切除。 在3个月随访时，如果超过10毫米，需活检和/或手术。 如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术 活检或手术切除。 如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手 术活检。
• 手术适应症： • 1、经过3个月以上的随访，肺结节不消失、 不缩小，或变大变实； • 2、CEA系列增高； • 3、放射学提示恶性程度增加； • 4、患者心理负担大，强烈要求手术，经过 充分沟通的。
• 一项模型研究显示，对呼出气体中的挥发 性有机化合物进行测量，并使用气相色谱质谱法和化学纳米阵列对其进行分析，可 用于鉴别早期和晚期肺部肿瘤及其组织学 类型，但这一研究目前尚未得到验证。而 最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA 模式和血清基因表达谱等方面。
总结
• 肺部结节的检出率升高是一个全球性的问 题，但肺部结节的良性率却>90%，其他以 结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、 组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌 病等
• 低风险患者的 4-6 毫米大小实性肺结节， 应该在发现的第 12 个月时，对其进行一次 影像学随访； • 而发生于高风险患者的此类结节，则应在 其第 6-12 个月时进行影像学随访，并于 第 18-24 个月时再次复查。
• 低风险患者的 6-8 毫米大小实性肺结节， 也应在其第 6-12 个月时进行影像学随访， 并于第 18-24 个月时再次复查。 • 高风险患者的此类结节，则应分别在其 第 3-6 个月、9-12 个月，及末次的 24 个月 时进行影像学随访；如果患者的结节在此 期间没有发生变化，就不需要再有更多 的 CT 扫描随访。
对于≤5 毫米的孤立性纯 GGN， 不需要进行 CT 随访监测 （IC 级推荐）；这是因为相 关数据已证实了此类结节的稳 定性，且不容易由不典型的腺 瘤样增生（AAH）进展为癌。
对于＞5 毫米的孤立性纯 GGN，新 的 Fleischner 协会指南认为，应该在其 被发现 3 个月内进行影像学随访，以证 实其持续存在；然后，再对其进行至 少 3 年的年度性影像学随访（IB 级推 荐）。与之有些类似，ACCP 指南对此 类患者的建议是：对结节进行至少 3 年 的年度性影像学随访（2C 级推荐）。
实性
＞6~8
实性
＞8
ACCP指南2013
实性 实性 ≤4 ＞4~6
6~8
在6-12个月时随访，然后在18和24个月时 随访。
在6和12个月时随访，然后在18-24个月时 随访。 在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随 访；如果无变化，最后1次在24个月时随 访。
ACCP指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 ≤5 ＞5 无随访建议。 进行至少3年的年度随 访。
≤8（整 在3，12，24个月时随 个结节） 访，然后进行1-3年的年 度随访。
部分实性实性结节
＞8（整 于3个月时随访，以证 个结节） 实其持续存在。
如果结节持续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术 切除。如果结节发现时即＞15 毫米，直接进行PET，非 手术活检和/或手术切除。
• 无论低风险和高风险患者如果出现大 于 8 毫米的实性肺结节，均应遵循在 3 个 月，9 个月和 24 个月时进行 CT 扫描随访 的间隔。如果在随访期间发现结节增长， 还应考虑对其进行对比增强 CT， PET 和 / 或活检等检查。
• 敏感性和特异性能够达到87%和83% • 直径小于8-10mm的结节敏感性不佳 • 原位腺癌、类癌和粘液性腺癌可表现假阴 性 • 炎症反应的患者（结节病或类风湿结节） 或感染状态的患者（真菌或分支杆菌感染） 表现假阳性
• ACCP 指南还同时指出，对于那些直径大 于 10 毫米的结节，可能必须在其被发现 3 个月 时进行早期随访。 • 持续存在的纯GGN 可能为良性结节的比例高 达 20%，但其也可能是侵袭前 AAH 或原位腺癌 （AIS）的表现。 • ＞10 毫米的纯 GGN 中，浸润性腺癌所占的比例 更大，约为 10%~50%。此外，也有证据显示， 肺结节＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺结节 较易出现随访间隔期内的增长。与实性肺结节类 似，大的纯 GGN 也被发现更容易具有侵袭性。
• 考虑到有证据表明，小于 5 毫米的部分实 性 GGN 可能为 AIS 或极低侵袭性腺癌的 表现，因此，对其选择保守的诊疗措施可 能是比较合理的。
• Fleischner 协会指南则建议，如果结节的实性部 分≥5 毫米，就应该对其进行穿刺活检或手术切除。 • 这一建议的提出主要是基于以下证据，即：①上 述的同一文献表明，部分实性肺结节具有增加的 恶性倾向，而且其实性成分代表了结节为浸润性 腺癌可能性的大小。②有一项研究表明，在那些 经低剂量 CT 筛查首先发现的亚实性肺结节手术 切除标本中，恶性肿瘤的发生率高达 34%。
• 抗感染治疗作为鉴别诊断的策略还值得商榷，因为大多数偶然 发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者 给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断 或误诊的风险，减轻患者的心理负担； • 充分考虑危险因素，判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危 险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，慢阻肺病史以及职业 暴露等因素，可提高确诊率； • 采用多技术平台帮助诊断，尽可能将多种技术平台联合应用， 如影像学、血液标志物检测和介入肺脏病学技术，如X线透视 引导下的带有引导套管的支气管内超声检查(endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS–GS)、电磁导航气 管镜系统(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)等 应用于肺部结节的诊断，可明显提高诊断率； • 建立科学和规范的评估模型随访策略，提高良恶性鉴别的成功 率，使恶性结节患者尽早获得治疗，同时避免良性结节患者接 受过度治疗。
纯GGO
部分实变磨玻璃结节
肺癌实性结节
低剂量CT扫描（LDCT）
• X线胸片常可漏诊直径<20 mm的小结节； • 肺部低剂量CT扫描用于肺癌筛查由Naidich 等在1990年首先提出； • 常用方法有：降低管电流(mA)和增加螺距 • 研究表明直径≥10 mm的肺部病灶，低剂量 螺旋CT有100％的敏感性。而直径<10 mm 的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT 扫描肺癌检出率与常规剂量CT扫描相当， 但是剂量降低75％ ～90％。
• ACCP 和 Fleischner 协会指南均不提倡将 低剂量 CT 扫描，作为肺结节影像学随访的 方法；然而，为了减少患者的辐射暴露， 将其用作一种随访方法也是可以考虑的。
大小（毫米） Fleischner协会指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 部分实性结节 ≤5 ＞5
CT随访 无随访建议。 在3个月时随访。然后 进行3-5年的年度随访。
肺部小结节处理指南
什么是肺小结节
• 肺部病灶直径<3CM的实体瘤 • 肺部病灶直径<1CM的实体瘤叫微小结节
什么是GGO
• GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground— glass opacity，GGO)是指高分辨率 CT(high—resolution CT，HRCT)图像上表 现为密度轻度增加，但其内的支气管血管 束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维 化及肿瘤等病变
• 考虑到纯 GGN 和部分实性 GGN 都有可能 在 3 个月的时间内消失；因此，对此类肺 结节，应在其被发现 3 个月时进行 CT 随 访，以证实其是否持续存在。
部分实性GGN
• Fleischner 协会指南建议测量肺结节固体成 分的多少，以指导治疗决策。而 ACCP 指 南则主张将结节的总体大小纳入考虑范围。
实性结节
大小（毫米） Fleischner协会指南2005 实性 实性 ≤4 ＞4~6 如果为低风险患者†，无随访建议。 如果为高风险患者‡，在12个月时随访。 如果为低风险患者，在12个月时随访， 如无变化，下次在18~24个月时随访。 如为低风险患者，在6-12个月时随访；若 无变化，下次在18-24个月时随访。如为 高风险患者，在3-6个月时随访；若无变 化，下次分别在9-12个月、和24个月时随 访。 无论高、低风险患者均于3、9、及24个 月时随访。 无随访建议。 在12个月时随访。 可以考虑进行对比增强CT， PET CT和/或活检。 有或无癌症的危险因素§。 如果无癌症危险因素。