肺结节诊治指南
最新肺结节诊治中国专家共识(2018年版).pdf
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。
更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤ 3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
肺结节处理指南的解读和比较
·301·
继续教育园地
肺结节处理指南的解读和比较
陈 婧，叶晓丹
（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030）
［关键词］ 肺结节；影像学；指南解读
国家癌症中心发 布 的 2015 年 中 国 恶 性 肿 瘤 流 行情况报告显示，我国的肺癌发病率居恶性肿瘤之 首（57.26/10 万），新发肺癌病例约 78.7 万例，5 年生 存率仅 19.7%［1］。 提高肺癌生存率的有效办法是二级 预防，即早发现、早诊断、早治疗。 筛查是早期发现肺 癌的重要途径，给予精准的防治是提高肺癌患者生 存率的关键。 一项长达 10 年的大样本研究显示，年 度胸部低剂量 CT 筛查可发现 85%的Ⅰ期肺癌，其接 受手术切除的患者 10 年生存率高达 92%［2］。 2011 年 美国国家癌症研究所对 53 454 例肺癌高危人群的大 规模随机对照研究结果显示，采用低剂量 CT 筛查可 使肺癌的病死率下降 20%（P＝0.004）［3］。
非手术活检结果 PET-CT 扫描结果
（气管镜或 TTNA）
CT 随访
低 风 险 （＜5%）
年轻、无吸烟史、无既往肿瘤史、 结节直径较小、规则的边界、和/或 低摄取 结节变位于非上叶
中等风险（5%～65%） 低、高概率特征的混合
低到中度摄取
高 风 险 （＞65%）
年长、重度吸烟史、既往肿瘤史、 结节直径大、不规则/毛刺的边界、 高摄取 和/或结节位于上叶
明确良性病变
结节完全或基本消散，呈持续性 或进行性缩小 b，实性结节超 2 年 无 变 化 ，亚 实 性 结 节 超3～5 年 无变化
不能明确
肺结节诊治指南
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• 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化， 病灶体积维持 2 年稳定的肺结节则提示良
性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节 的体积增倍时间（VDT）通常在 400d 以内， 但亚实性肺结节的 VDT 则需要更长的时间。
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• 三、临床处理路径
• 2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发 肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节 的大小和性质，将该指南要点分述如下。
• 非手术活检主要包括 ：
• CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、
• 支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、
• 电磁导航支气管镜（ENB）
• 和虚拟支气管镜导航（VBN）。
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• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节， 要求周围无肺气肿，
• 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。
• 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。
• CT 监测的适应证主要包括：
• （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低 （30%~40%）的肺结节；
• （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； （3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
• 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示， 低剂量 CT 筛查可以降低长期吸烟患者肺癌 的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查 尤为重要。
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• 我国一项针对 162 例孤立性肺结节的临床研究结 果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。
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靶向治疗与免疫治疗
随着对肺癌发生发展机制的深入研究，未来 可能出现更多针对特定基因突变或免疫通路 的靶向药物和免疫治疗方法。这些药物将有 望为肺结节患者提供更有效、副作用更小的 治疗选择。
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肺结节的分类
总结词
良性结节、恶性结节。
详细描述
根据病灶的性质，肺结节可分为良性结节和恶性结节。良性结节包括炎性假瘤、 错构瘤、结核球等；恶性结节即肺癌，包括原发性肺癌和转移性肺癌。不同类型 的肺结节具有不同的影像学表现和临床特点。
肺结节的流行病学特征
总结词
高发年龄、吸烟史、遗传因素。
详细描述
肺结节的发病具有一定的流行病学特征。首先，高发年 龄一般在40岁以上，随着年龄增长，发病率逐渐升高 。其次，吸烟史是肺结节和肺癌发病的重要危险因素之 一，长期吸烟者患肺结节和肺癌的风险明显增加。此外 ，遗传因素也在肺结节和肺癌发病中起一定作用，有家 族史的人群患病风险相对较高。因此，对于具有以上流 行病学特征的人群，应定期进行肺结节筛查，以实现早 期发现和治疗。
刺激。
恶性结节的治疗与管理
手术切除
对于高度怀疑为恶性的结节，应首选手术切除， 通过病理明确诊断，并尽可能保留正常肺组织。
放化疗
根据病理分期和患者具体情况，术后可能需要辅 助放化疗，降低复发和转移风险。
靶向治疗
针对特定基因突变的患者，可使用靶向药物进行 治疗，提高治疗效果。
肺结节患者的随访与观察
定期随访
CHAPTER 03
肺结节的鉴别诊断与评估
良性结节与恶性结节的鉴别诊断
形态学特征
良性结节通常具有规则的 形状，清晰的边界，而恶 性结节可能呈现不规则形 状，边界模糊或分叶状。
2018年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道11-07 09:58+关注转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。
对于实性结节影像学随访策略的区别结节直径≤4 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。
结节直径 4~6 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、1 年半到2 年之间复查 2 次 CT。
3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。
4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。
5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指南基础上每年复查 1 次 CT。
结节直径 6~8 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。
肺偶发结节处理指南
多发实性非钙化结节（至少有一个≥6mm） ✓ 推荐约3-6个月随访，之后根据风险因素评估可选择在18-
24个月时进行第二次扫描随访 ✓ 如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的
指南原则处理，如前述 ✓ 当结节分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等
恶变的高危因素
✓ 结节大小与形态（结节大小与恶性风险有明确的关系）
✓ 结节位置（上叶右肺多见，腺癌转移大多外周，鳞癌肺门
✓ 结节数目：结节1-4个时，原发性肺癌风险增加，5以上肉芽肿性感染性疾
病所遗留，单发比多发的风险低
✓ 结节增长率：实性癌倍增100—400天，亚实性惰性癌，3到5年
✓ 肺气肿和纤维化：1.小叶中央性肺气肿严重程度与患肺癌风险增加具有相关性
间缺乏直接证据 ✓ 在高危人群中，＜6mm实性结节平均肺癌风险小
于1% ✓ 临床低危人群其患肺癌风险更低，低于1%
单发实性非钙化结节高风险人群＜6mm ✓ 部分需随访 ✓ 形态可疑恶性、位于上叶、或两项均符合者（肺癌风险率
增加至1%-5% ），在12个月CT随访 ✓ 不推荐更早期的随访（这样的小结节即使为恶性，在12个
及第4年随访，以确定其稳定性 ✓ 多发亚实性结节，包括纯磨玻璃及实性成分＜6mm的部分实性结节，
当诊断不明确、且不能除外非肿瘤性病因时，应短期随访（3-6月） ✓ 如病灶稳定，推荐在2年和4年随访，确定有无增大，排除非典型腺瘤
性增生或原位腺癌
多发亚实性结节至少一个直径≧ 6mm ✓ 处理方案基于最可疑结节而定（未必是最大的病
单发实性非钙化结节＞8mm 3个月随访，同时结合PET-CT和或组织活检 技术选择依据病灶大小、形态、患者因素及其他情
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"“发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识:的经验和推广过程中遇到的问題，并广送听取了多学科专家的意见，参考了■肺结节评估：亚洲临床实践指南r及其他学科共识或指南“心"后，对原有共识进行了修订。
更新容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义影像学表现为直径W3 Cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
狐立性肺结节多无明显症状，为边界淸楚、密度增高、直径W3 Cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为＞10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径＞3 Cnl者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。
（二）分类U""1.数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2.病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径〈5 mm 者定义为微小结节，直径为5~10 nun者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10'30 πιm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
【诊疗方案】肺结节诊治中国专家共识（2018年）2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。
更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
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• 当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时， 需要对患者既往 CT 图像的同一部位进行重 审。结节的大小和特征信息对于良恶性判 断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。
• 研究结果显示： • 不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米 结节的恶性程度均偏低。 • 与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或 边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍； • 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1 倍； • 血管征和分叶状则分别使恶性概率增加 70% 和 10%。
• TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节， 要求周围无肺气肿， • 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管 的肺结节。 • 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示， EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感 度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺 结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。
2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南
• 依据结节的大以 8mm 为界， • 将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。 • 将直径＞3cm 的病灶定义为肺部肿物 （lung-mass）而非结节，根据既往研究， 这种直径＞3cm 的肺部肿物通常为恶性。 • 当 CT 发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、 中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、 结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静 脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随 访，以避免不必要的检査，减轻患者的经 济负担。
• 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中 度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断， 或者患者要求术前获得明确的恶性证据， 尤其是预期手术并发症较高的患者。 • 非手术活检主要包括 ： • CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、 • 支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、 • 电磁导航支气管镜（ENB） • 和虚拟支气管镜导航（VBN）。
• 我国一项针对 162 例孤立性肺结节的临床研究结 果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。 • 然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指 南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对 肺结节患者生存率并无明确影响。 • CT 监测的适应证主要包括： • （1）恶性概率很低（＜5%）或者偏低 （30%~40%）的肺结节； • （2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； （3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
实性和亚实性肺结节临床处理 — ACCP 最新肺结节诊疗指南简介
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
• 肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边 界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、 周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发 的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸 腔积液[1]。 • 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可 将肺结节分为实性结节和亚实性结节(纯磨 玻璃结节和部分实性结节)。
• 所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量 非增强 CT 扫描。 • 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监 测的优势在于对于良性病变避免了不必要 的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的 风险。 • 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示， 低剂量 CT 筛查可以降低长期吸烟患者肺癌 的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查 尤为重要。
• 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。 对于具有高度恶性（＞65%）概率的肺结节，推 荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁 忌证或者无法耐受手术。 • 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、 开胸以及纵隔镜。 • 腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法， • 大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺 叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手 术治疗（35%）
• 在随访过程中推荐监测病灶的体积变化， 病灶体积维持 2 年稳定的肺结节则提示良 性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节 的体积增倍时间（VDT）通常在 400d 以内， 但亚实性肺结节的 VDT 则需要更长的时间。
• 三、临床处理路径 • 2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发 肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节 的大小和性质，将该指南要点分述如下。 • 1. 直径≥8mm 实性肺结节： • 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节， 首先需要临床医生判断患者的手术风险、 肺结节的恶性概率及 PET 扫描评估。
• 尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的 方法中以 Mayo Clinic 模型估算法应用最为 广泛该模型基于 6 个独立危险因素（年龄、 吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺 征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
• • • •
• • • •
二、临床处理策略 目前，基于 肺结节类型、 恶性概率分级（很低度：＜5%；低 - 中度：5%65%；髙度：＞65%）、 肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管 及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有 3 个基本的处理策略： （1）外科手术治疗； （2）非手术活检； （3）连续 CT 扫描密切随访观察。
[1]宋勇，姚艳雯 - 《中华肺部疾病杂志:电子版》
• 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺 旋 CT 的普及，肺结节的检出率明显增高。本文基于 2013年美国胸科医师学院(American college of chest physicians，ACCP)发布的第3版对单发或多发肺结 节的临床处理路径指南”，就性质不确定性肺结节临床 处进展综述如下： • 一、影像学评估 • 在胸部 X 线检査中，肺结节的检出率仅为 0.09%~0.20%， 而 CT 则能髙达 40%~60%，且目前关于胸部 X 线检査 对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部 CT 检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征 及密度）的主要依据。