康复脑瘫出院记录模板
脑瘫康复住院病历
第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。
脑瘫康复训练病历
参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁
社会适应能力合计分数：
整体评估分数：
评估人员签名：
评估说明：
*：项目1
活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
* *：项目2—13
独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
***：项目14—21
能2分，部分能1分，不
脑瘫康复训练计划
14
洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁
15
大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁
生活自理能力合计分数：
社会适应
16
理解（对语言、手势、图示的理解）9个月
17
表达（通过语器具（轮椅、假肢、矫形器）
19
参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁
20
协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁
执行训练计划的情况：
存在哪些问题：
进一步康复建议：
1.
2.
3.
评做人日期
●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）
康复医师（员）签名：登记日期：年月日
脑瘫康复训练评估
姓名
领域
编号
项目
初期
中期
末期
月日
月日
月日
运
动
功
能
1
头部控制（抬起、竖直、活动）4个月
2
翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化7个月
3
坐起（卧位到坐位变化）8个月
4
坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月
5
爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月
脑瘫康复训练登记表
姓名
性别
男□女□
出生年月
年月
所属福利院
成人脑瘫病历模板范文
成人脑瘫病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[如果有工作就写，没有就写无业或家庭主妇/夫等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细地址]二、主诉。
患者本人或者家属代述：“这孩子（患者虽然是成人，但家属可能习惯这么称呼）打小就和别的娃不太一样，动作不协调，现在长大了，生活里好多事还是做不利索，走路摇摇晃晃的，说话也不利落，想让大夫给看看还有啥办法能改善改善。
”三、现病史。
患者出生时就有一些不太好的迹象，当时可能就发现孩子哭声微弱，不像别的新生儿那么响亮有力。
在成长过程中，运动发育明显比同龄人迟缓。
别的小孩几个月就会翻身、坐立，他就晚了好长时间。
学走路的时候更是费劲，老是摔倒，感觉两条腿就像不听使唤似的。
现在都成年了，走路还是一瘸一拐的，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃，平衡感特别差。
而且双手也不灵活，拿个东西都得费好大的劲，就像手上戴着一副特别紧的手套，想把手指伸直或者弯曲都不容易。
说话呢，那也是个麻烦事，就像嘴里含着个热汤圆，吐字不清，别人得竖起耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。
日常生活中，自己穿衣服、系扣子这种小事对他来说就像攀登珠穆朗玛峰一样难。
吃饭的时候也老是把饭菜弄得到处都是，就像个刚学吃饭的小娃娃。
但是患者的智力倒是还可以，能明白别人说的话，也有自己的想法，就是表达和行动上存在很大的障碍。
四、既往史。
1. 患者小时候经常生病，什么感冒发烧那是家常便饭，每次生病恢复得也比别的孩子慢。
2. 没有重大的外伤史，就是小时候调皮摔倒磕破过膝盖、手肘之类的小伤，但和他的脑瘫症状应该没有直接关系。
3. 没有做过什么大手术，就是因为身体协调性差，有一次不小心摔倒骨折过一次，不过经过治疗已经好了。
4. 没有药物过敏史，之前生病的时候吃过不少药，都没有出现过敏反应。
五、个人史。
1. 患者是顺产出生，但是在生产过程中可能有点缺氧的情况，医生当时就有点担心，结果孩子长大后就出现了这些问题。
儿童康复门诊病历脑瘫3
主诉：生后1年余，至今不能独站。
现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。
生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。
奶粉喂养，6月添加辅食。
现患儿因仍不能独站来诊治疗。
既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
疫苗接种随当地（接种史不详）。
无外伤及手术史。
无输血史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。
头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。
胸廓对称，无畸形。
两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。
反应欠灵活。
无有意义语言。
头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。
双手精细功能差，不能拇食指对捏。
右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。
内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。
初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
成人脑瘫病历模板范文
成人脑瘫病历模板范文# 成人脑瘫病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如果有的话]住址：[详细住址]二、主诉。
“哎，大夫啊，我这手脚啊就老是不听话，打小就感觉和别人不一样，这么多年了，也没咋见好，现在想好好治治。
”三、现病史。
# （一）出生及发育情况。
患者出生的时候就有点不太顺利，[具体难产情况，比如胎位不正，产程过长等]，当时家里人就有点担心。
小的时候，抬头、翻身、坐立这些动作就比别的小孩晚好多。
人家孩子都能稳稳坐住了，他还摇摇晃晃的，像个小不倒翁似的。
# （二）运动功能障碍。
1. 肢体活动。
这两条腿啊，就跟灌了铅似的，迈步子特别费劲。
走路的时候一瘸一拐的，感觉就像在走钢丝，平衡感差得很。
有时候走着走着，就跟被什么东西绊了一下似的，突然就歪倒了。
手也不灵活，想拿个东西啊，就像抓泥鳅，老是抓不住。
拿筷子吃饭那更是一场“战斗”，夹菜的时候就像跟菜叶子在捉迷藏，半天才能夹到一点，还经常掉。
2. 肌肉状态。
腿上和胳膊上的肌肉看起来有点萎缩，摸起来软趴趴的，没有什么力气。
就像那没气的气球，瘪瘪的。
# （三）言语及吞咽情况。
1. 言语表达。
说话也是个大问题，就像嘴里含着个热土豆，吐字不清。
跟人交流的时候，别人得竖着耳朵听，还得猜半天他说的啥。
有时候一句话得重复好几遍别人才能明白个大概。
2. 吞咽功能。
吃饭喝水的时候容易呛着，就像个小婴儿似的，吞咽不太协调。
有时候喝口水，就跟被水欺负了似的，咳咳咳个不停。
# （四）伴随症状。
1. 癫痫发作。
时不时地就会抽风，就像被电了一下似的。
突然就倒在地上，手脚不停地抽搐，眼睛往上翻，可吓人了。
每次发作完了就跟累瘫了一样，得缓好长时间才能缓过劲来。
2. 智力情况。
脑子反应有点慢，学习新东西可费劲了。
就像电脑卡机了一样，别人讲好几遍的事情，他还得慢慢琢磨。
不过他人倒是挺乐观的，总是笑嘻嘻的。
# （五）病情进展。
“这么多年了，感觉这情况也没怎么变好，还越来越严重了。
神经系统疾病康复记录
神经系统疾病康复记录神经系统疾病是一类较为复杂和困难的疾病，对患者的生活和工作产生了很大的影响。
本文将记录一位患者的神经系统疾病康复过程，并对其进行细致的分析和总结。
一、康复开始前的病情描述患者姓名：张先生性别：男年龄：45岁病症：脑卒中病情描述：张先生于去年突发脑卒中，导致右侧肢体瘫痪、语言困难等症状。
经过急救抢救后恢复意识，但身体功能受到严重损害，不能自理，无法开口表达需求。
二、康复方案制定根据张先生的病情和需要，康复团队制定了以下康复方案：1. 物理康复：通过推拿、物理疗法等手段，提高张先生受损肢体的肌肉力量和活动能力。
2. 言语康复：通过语言治疗师的训练，帮助张先生减少语言障碍，提高语言沟通能力。
3. 职业康复：根据张先生的职业需求和能力，设计适合他的职业康复计划，帮助他重新回归工作岗位。
4. 心理康复：为了帮助张先生克服康复过程中的心理障碍，康复团队配备了心理治疗师，进行相关心理咨询和支持。
三、康复过程记录1. 第一阶段：物理康复张先生开始接受物理康复治疗，包括按摩、理疗等。
经过一段时间的治疗，他的肌肉力量和灵活性有了明显提高。
他能够稍微用右手握取物品，右腿也能稍稍弯曲。
这些进展给了他很大的鼓舞和希望。
2. 第二阶段：言语康复张先生接受了大量的语言治疗，包括发音练习、语言表达训练等。
康复师耐心指导他进行口腔肌肉的锻炼，帮助他改善咬字不清的问题。
逐渐地，张先生可以清晰地发出简单的词语，并能通过手势表达自己的需求和意愿。
3. 第三阶段：职业康复在物理和言语康复阶段取得一定进展后，康复团队开始帮助张先生进行职业康复。
根据他的工作特点，制定了一系列的康复训练课程，包括培训他使用辅助工具、通过电脑进行工作等。
他通过专业培训和日常实践，逐渐恢复了工作能力。
4. 第四阶段：心理康复张先生在整个康复过程中都伴有一定的情绪波动和心理压力。
因此，在康复团队的协助下，他得到了专业的心理支持和咨询。
经过心理治疗的辅导，张先生逐渐调整了自己的心态，积极面对康复过程中的挑战和困难。
康复科完整病历范文偏瘫
康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。
一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。
三、现病史。
患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。
还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。
家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。
经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。
于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。
患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。
食欲也还不错，大小便基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。
五、个人史。
患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。
生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。
六、家族史。
家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。
2. 一般状况。
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
3. 头颅及五官。
头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
4. 颈部。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
偏瘫康复病历书写范文
偏瘫康复病历书写范文
患者姓名：张三性别：男年龄：60岁
主诉：右侧肢体无力，行走困难。
现病史：患者于半年前突发右侧肢体无力，行走困难，经当地医院诊断为脑卒中后遗症，经药物治疗后症状无明显改善。
患者于一周前转入我院神经内科治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时饮食规律，不抽烟，不饮酒，体育锻炼较少。
家族史：患者无遗传性疾病史。
查体：患者神志清楚，语言流畅，右侧肢体肌力明显减弱（1级），右侧肢体肌张力增高，右侧肢体病理反射阳性。
神经系统检查提示右侧肢体感觉障碍不明显，神经系统其他检查无明显异常。
辅助检查：头颅CT示脑梗死灶，颈部血管彩超示颈内动脉狭窄程度50%。
诊断：右侧肢体偏瘫，脑梗死后遗症，颈内动脉狭窄。
治疗：患者给予中药治疗，口服丹参、川芎、红花等中药，配合针灸、推拿等中医理疗。
同时予以康复训练，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
另外，患者还注射了保肝片、维生素B12等辅助治疗药物。
治疗过程中患者症状逐渐缓解，肢体肌力逐渐恢复（3级），肌张力逐渐减轻，步态逐渐稳定。
随访：患者治疗后症状明显改善，肢体肌力恢复良好（4级），步态
基本正常。
患者出院后继续进行康复训练，并按医生要求进行药物治疗和定期复查。
目前随访半年，患者症状未复发，生活能够自理，能够进行轻度体育锻炼和日常活动。
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XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。