心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询室来访者登记表格
心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：性别：年纪：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无儿女：政治相貌：宗教崇奉：有何专长：工作单位 ( 或学校 ) ：
家庭地址：
咨询既往：
近似问题医院治疗史：
联系电话：微信或QQ：
紧迫联系人及联系方式：
日期：年月日
两方的责任、权益与义务
求援者责任
1、求援者有责任，向咨询师供给与心理问题有关的真切资料。
2、踊跃地与咨询师一同探究解决问题的方法。
3、达成两方约定的作业。
求援者权益
1、求援者有权认识咨询师受训背景和执业资格。
2、有权认识咨询的详细方案、过程和原理。
3、有权选择或改换适合的咨询师。
4、有权提出转介和停止咨询。
5、求援者对咨询方案的内容有，知情权、磋商权、选择权。
求援者义务
1、恪守咨询机构的有关规定。
2、恪守和履行约定好的咨询方案。
3、尊敬咨询师恪按时间。
咨询师责任
1、恪守职业道德和法律法例。
2、帮助求援者解信心理问题。
3、严格恪守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权益
1、有权认识与求援者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择适合的求援者。
3、本着对求援者负责的态度，有权益提出转介或中断咨询。
咨询师义务
1、向求援者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、恪守咨询机构的有关规定。
3、恪守和履行约定好的咨询方案。
4、尊敬求援者，恪守预定时间，有特别状况提早见告求援者。
来访者署名：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询来访者信息登记表模板
姓名
性别
年龄
文化
民族
籍贯
身体健康状况
婚姻
职业
收入水平
信仰
服药
来访联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
与紧急联系人关系
住址：
是否主动求助
是否 其他：朋友建议家人建议学校或单位建议
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与来访者的关系
主要问题简述
咨询目标
心理咨询史Байду номын сангаас
机构心理咨询医院心理治疗医院精神科医生
其他：
具体描述：
有无危机情况
自杀自残伤人重大疾病成瘾
其他：
具体描述：
备注
PS：如果来访者为未成年人，则其：
监护人签字：
监护人电话：
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
咨询师初诊接待记录表首次-江苏启东中学
表一：来访学生预约登记表下面需要填写的内容是你的一般资料，望如实填写。
并且不必担心内容被泄露，因为你的登记表内容是严格保密的。
附：来访者须知1．心理咨询室的服务对象是江苏省启东中学在校学生。
2．来访者可以事先约定面谈时间，准时到达。
如有特殊事情不能前来，请预先电话告知。
3．来访者把握好咨询时间，一般情况下每次心理咨询的时间控制在一小时左右。
4．来访者应明确需咨询的主要内容，并愿意在心理老师的帮助下努力调节自己的心理状态。
当问题有所改善咨询就可以结束，如对咨询效果不满意时，可以提前终止咨询或者更换心理老师。
5．来访者须登记咨询，如不愿意暴露真实身份，也可以匿名咨询或化名咨询，心理老师尊重你的选择。
6．心理老师将依照来访者的实际情况，有时候会进行心理测试，有时候会给你留家庭作业。
咨询不止是谈话，还会有角色扮演或其他认知行为治疗方法。
7．心理咨询是助人自助的过程，需要双方的真诚配合与付出。
表二：心理咨询协议编号：填表日期：年月日一、您做出了选择和决定，我们的关系是自愿建立的，双方都有组成和解除关系的自由和权利。
二、您于年月日在预约后咨询关系正式建立。
约定每周咨询次，每次50分钟。
三、具体咨询的时间和频率视您的情况和需要商议决定。
每次咨询结束时都将约定下次咨询的时间（或固定每周同一时间）。
四、经协商约定，此咨询服务为面对面咨询。
五、一经预约，咨询师将安排出一档时间段准备为您咨询，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的咨询状态。
因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告知咨询师。
假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受咨询，当次咨询将被自动取消，您需要重新预约咨询时间。
六、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含司法调查机关）。
有自杀或伤害他人倾向的来访者，在咨询师认为不可控之情形下，可能会被告之其紧急联系人或警务人员。
七、心理咨询与治疗的疗效有待于专业人员和来访者的共同努力。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询初始访谈表
7.危机评估情况(自伤、自杀或伤害他人情况)
处理建议：
危机程度： 无危机/低 中 高 极 高
下一步工作建议：启动危机干预 优先咨询 正常咨询
医学转介： 是
否，转介机构及理由：
其他备注：
暂缓预约(如就医)困扰
心理咨询初始访谈表
性别： 咨询时间：
学号： 年 月 日 时 分至 时 分
2.来访者基本情况(重大生活事件，家庭状况，人际关系状况，学习状况，恋爱状况等)
3.来访者认知、情感、行为及社会功能的基本状况 4.来访者主要社会支持和应对方式
5.来访者既往咨询(求助)史、精神疾病史和就诊、服药情况 6.来访者心理测试结果
心理咨询室来访者登记表
爱与心理咨询室来访者登记表编号：姓名：性别：年龄：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无子女：政治面貌：宗教信仰：有何特长：工作单位（院系）：家庭住址：咨询既往：类似问题医院治疗史：联系电话：紧急联系人：Q Q：日期：年月日双方的责任、权利与义务求助者责任1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
咨询费用为了保证咨询双方的诚信，专业性有效性，以小时为单位，来访者需预付一次。
来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日。
心理初诊接待报告
心理初诊接待报告1. 概述心理初诊接待报告是心理咨询师根据接待前期面谈的情况和客户自述的问题，对客户的心理状况进行初步评估和分析，为接下来的咨询提供基础资料。
本文档将根据接待过程中的观察和对客户的理解，对初诊结果进行总结和报告。
2. 客户信息•姓名：[客户姓名]•性别：[客户性别]•年龄：[客户年龄]•职业：[客户职业]•文化程度：[客户文化程度]•咨询目的：[客户咨询目的]•咨询方式：[客户咨询方式]•咨询时间：[咨询时间]3. 初诊内容及分析通过与客户的面谈，初步了解到以下问题和情况：3.1 主要问题[客户的主要问题和具体表达]3.2 病史与经历[客户病史与经历的简要描述，包括与问题相关的经历]3.3 家庭环境与支持系统[客户家庭环境的概况，是否存在支持系统]3.4 情绪及心理状况[客户在初诊过程中展示出的情绪和心理状况的观察和评估]3.5 自我认知及问题意识程度[客户对自身问题的认知程度和问题意识的表现]4. 初步分析与建议4.1 初步分析根据对客户的初步认知和分析，可以得出以下初步分析结论：•客户目前正处于 [心理状况的描述，如焦虑、抑郁等]•客户的问题主要涉及 [问题的分类，如情绪问题、人际关系问题等]•客户对自身问题有一定的认知，但意识程度尚不够清晰•客户的家庭环境存在 [家庭环境的特点，如支持系统不完善、存在冲突等]4.2 建议基于以上分析，在接下来的咨询过程中，建议采取以下措施：1.进一步与客户建立良好的咨询关系，增加其对咨询师的信任感；2.帮助客户深入了解和认知自身的问题，并提升其问题意识的清晰度；3.通过情绪调节和认知重构等技术，帮助客户缓解焦虑和抑郁情绪；4.鼓励客户与家庭成员或朋友建立有效的支持系统，提供必要的情感支持。
5. 客户同意及隐私保护本报告仅限于心理咨询师及相关工作人员查阅和使用，未经客户同意，不得用于其他用途。
在咨询过程中，心理咨询师将对客户的个人隐私和信息进行保密，确保其个人权益得到充分保护。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。