检验科评审标准
医院检验科及实验室检查评分细则
项 目 及 要 求
分值
考 评 要 点
扣分
（一）基本要求
1.有医院感染管理小组和职责，制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
10
3.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。
10
4.严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
10.注意工作区域的清洁卫生。
10
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100分记，实得分=100分-扣分。根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评办法进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
10
5.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
10
6.遵守标准预防的原则，严格做好个人防护。医务人员职业暴露知晓并处置规范。
10
7.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。
10
8.各种废弃标本及容器等分类进行无害化处理，不得随意丢弃。
10
9.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。
10
三甲医院评审关于检验科细则
三甲医院评审关于检验科细则评审关于检验科细则的目的是为了评估三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，提高检验结果的准确性和可靠性，确保医疗服务的质量和安全。
一、检验科质检管理细则1.检验科管理机构评审确定三甲医院检验科的管理机构，明确管理层职责和人员编制，确保检验科的正常运转和管理规范。
2.科室标准化建设评审要求检验科建立科室标准化管理制度，包括设备管理、仪器维修保养和质量控制等细则，规范科室各项工作流程，提高工作效率和质量。
3.仪器设备的选择和维护评审要求检验科根据需要选择适合的仪器设备，并建立定期的维护保养制度，确保设备的正常运转和准确性。
4.质量控制和质量保证措施评审要求检验科建立完善的质量控制和质量保证措施，包括常规质量控制、外部质量评估和内部质量评估等，保证检验结果的准确性和可靠性。
5.人员培训和资质要求评审要求检验科的人员具备相应的专业知识和技能，要求科室建立人员培训制度，促进人员的专业发展和能力提升。
二、检验科工作细则2.标本采集和处理评审要求检验科建立标本采集和处理的规范流程，包括标本采集技术要求、标本储存和运输要求等，确保标本的质量和可靠性。
3.检验项目的选择和判读评审要求检验科根据患者需求和临床需要选择适当的检验项目，并建立标准化的判读标准和结果报告制度，确保检验结果的准确性和报告的及时性。
4.质量监控和不合格品处理评审要求检验科建立质量监控制度，定期进行质量监测，并建立不合格品处理的程序和跟踪机制，及时纠正和改进不合格的工作。
5.检验结果报告和解读评审要求检验科建立检验结果报告和解读的标准化制度，确保结果的准确性、及时性和易读性，提供给临床医生作为诊断和治疗的参考依据。
综上所述，对于三甲医院检验科细则的评审应从检验科质检管理细则和检验科工作细则两个方面进行考核，旨在提高三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，进一步保障医疗服务的质量和安全。
检验科专科评审标准分析
3.4临床化学检验
具有常规项目，糖化血红蛋白的检测能力
已开展了14项常规生化项目
需增设检测糖化血红蛋白仪器
3.5临床微生物学检测
（1）开展普通细菌分离培养、鉴定、和药敏实验
（2）必要时能培养和检测苛养菌、真菌及耐药菌
整理科室技术成果及业绩综合档案和专业技术人员个人技术档案文件
3.医疗服务能力和水平
3．1检验项目
（1）检验项目数≥120项
（2）外送项目要签署委托服务或外包协议
（1）据目前统计我科室已开展项目有项，需根据实际情况增加检测项目
（2）整理与宜昌市妇幼保健院的产前筛查外包协议文件
3.2临床血液体液学检验
（1）制定并实施血常规、尿常规显微镜检查标准
（3）每年接受进修人员≥2人
3.11技术推广
每年举办技术推广会议或培训
4医疗质量状况
（10）血液运输箱1个
（11）数字化血浆融化机1台
注：（7）（8）为微生物室用，（9）（10）（11）为输血科用
1.5经费投入
有专项投入且≥50万
1.6科室管理
需检验科自行整理以下文件
（1）检验科发展规划、年度工作计划及总结
（2）实验室相应法规标准和文件
（3）实验室管理制度
1.7实验室信息管理
需建立医院信息管理系统、实验室信息管理系统、条码系统、网络故障紧急预案、检验数据备份的硬件设施、自动报告设施
6全自动生化分析仪1台
7洗板机1台
8小型离心机1台
9双目电光显微镜1台
（1）三分类血细胞分析仪1台
（2）尿液分析仪1台
二甲评审检验科标准解读
1.4．15．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
c1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
——-—-各实验室均要求有上岗、轮岗、定期培训，PPT、试卷、分数.科室授权档案.C2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
—----—质控员授权B1对授权工作实行动态管理。
—-——检验人员授权、定期评价、再授权记录B2有主管部门监督检查,评价培训效果。
-——-质控科督查记录A培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
—---查排班表，有无超权限操作.人员轮转计划表岗位培训人员授权能力评审2。
检验科试剂与校准品的管理4．15．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
制度：管理软件试剂耗材管理系统出库记录，近效期提示、试剂批号更换记录、试剂开瓶使用时间检查试剂与校准品是否全部符合国家法规规定的标准，获得相应的批准文号(三证)。
医院提供统一采购，途径合法的相关文件。
检查是否有试剂与校准品管理的相关制度.检查实验室是否设置专人管理试剂，有明确的岗位职责。
查试剂购买、验收和贮存程序、出、入库及有效期管理制度文件和记录。
检查实验室是否有使用登记制度或出入库记录.检查实验室有无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生.实验室提供试剂更换的原因分析报告,并对新试剂或新方法进行方法学验证的报告。
3。
各医技科室按照标准和要求开展科室质量安全管理及持续改进。
1检查实验室质量管理的组织结构图.岗位职责。
2检查实验室质量与安全管理工作计划及实施记录.3。
检查实验室质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.检查实验室的质量方针和目标的可行性和可操作性。
5。
检查实验室有无建立质量与安全监控指标，及定期量化评估的记录。
检验科评审标准
检验科评审标准为检验科等级评审提供参考请在对应项目中填评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要，能 4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4.16.1.1.1 【C】临床检验项目满足临床需要。
1 . 按照《医疗机构查阅10份存临床实验室管理办法档病历，查》的要求，全院临床看检验科开实验室集中设置，统展项目是否一管理，资源共享。
有其他实验室人员签名 2 . 开展检验项目满足临床需要。
查阅检验项目数3 . 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4 . 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5 . 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量【B】符合“C”, 并每年都有为临床 1. 推出新项目。
查看检验项目查看检验项目若有委托检验项目，查看“委托服务协议”及“质量保证条款”4.16.1.1.2 能提供24小时急诊检验服务。
查看新检验项目的论证报告和SOP 文件 2 . 微生物检验项目查阅每季度对院内感染控制及合耐药菌株变理用药提供充分支持迁报告。
【A】符合“B”, 并以书面或网络形查看向临床 1. 式定期(至少每季) 科室发放的向临床科室通报细菌“细菌耐药耐药情况。
情况通报” 2 . 至少每半年一次向临床征求对项目设查看“征求置合理性意见，持续意见记录” 改进，确保检验项目满足临床需求。
【C】1 . 能提供 24小时急诊检验服务。
查看急诊检验室设置、设施及24小时值班表为检验科等级评审提供参考4.16.1.2 实施危急值报告制度。
2 . 急诊项目设置充分征求临床科室意查看“征求见，使检验项目既能临床意见记满足危急情况下诊断录” 治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
国家临床重点专科检验科评分标准
国家临床重点专科检验科评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
5年时间从2006年1月1日算起。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。
六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：
1、所属医院为三级医院。
2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：
临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。
3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。
河南省医院检验科三级评审标准实施细则自评(2018通用版)
持续改进有成效，服务时间和项目均能满足24小时服 务，无试剂质量事故发生。
4.16.1.3.C.1
检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有 关标准和准入范围的相关资料。
4.16.1.3
C
检验项目、
设备、试剂
管理符合现
行法彿法规
及卫生行政
4.16.1.3
C
4.16.1.3.C.2
对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及 卫生行政部门标准的要求，有培训。
持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员 工安全有保障。
4.16.2.4.C.1 有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
4.16.2.4
C
实验室应建
立微生物菌
种、毒株的
管理规定，
并安排专人
4.16.2.4
4.16.2.4.C.2 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 C
实验室应建
4.16.2.4.C.3 有样品收集、取用的过程记录。
B
4.16.1.1.B.1
能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支 持。
A
4.16.1.1.A.1
持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感染控制 及合理用药，每半年向临床科室通报细菌耐药情况。
对急诊临检项目（报告时间≤30分钟）、急诊生化和
4.16.1.2.C.1 免疫项目（报告时间≤2小时）所能提供具体项目有
C
明确規定，并执行。
4.16.1.2 能提供24小
4.16.1.2.C.2
能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C反应蛋白等指标的测定。
4.16.1.2.B.1 科室对开展项目质控有自査。
பைடு நூலகம்时急诊检验 B
检测机构评审通用要求
检测机构评审通用要求在当今社会，检测机构的作用日益重要，无论是食品安全、环境保护还是产品质量控制，人们对检测机构的要求越来越高。
为了确保检测结果的准确性和公正性，需要建立一套完善的评审体系，以规范和监督各类检测机构的运作。
下面将介绍一些通用的检测机构评审要求。
1. 资质认证首先，检测机构需要具备相应的资质认证，如ISO9001质量管理体系认证、ISO17025实验室能力认可等。
这些认证能够确保检测机构在技术能力、管理水平和操作流程等方面达到国际标准。
2. 人员素质检测机构的人员是检测工作的核心，他们需要具备专业的技术知识和丰富的实践经验。
评审要求检测机构应该建立完善的人员培训机制，定期对员工进行技术培训和考核，确保其技术水平和工作质量。
3. 设备设施检测机构的设备设施直接影响检测结果的准确性和可靠性。
评审要求检测机构应该配备先进的检测设备和实验室设施，确保检测环境符合标准要求，并对设备进行定期维护和校准。
4. 检测方法检测方法是检测结果的基础，评审要求检测机构应该采用行业规范和标准的检测方法，确保检测结果具有可比性和可信度。
同时，检测机构还应该不断更新和改进检测方法，以适应不断变化的需求。
5. 质量控制质量控制是检测机构的生命线，评审要求检测机构应该建立完善的质量控制体系，包括质量手册、程序文件、记录文件等。
同时，检测机构还应该定期开展内部和外部质量控制活动，确保检测结果的准确性和可靠性。
6. 结果报告检测结果报告是检测机构向委托方提供的重要产品，评审要求检测机构应该合理组织检测结果报告的内容、格式和表达方式，确保结果准确、清晰、易懂。
同时，检测结果报告还应该符合相关的法规要求和标准要求。
以上是关于检测机构评审通用要求的介绍，希望能够对大家有所启发，也希望各检测机构能够严格遵守评审要求，提高检测水平，为社会发展做出贡献。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（2）征求相关临床
科室专家意见。
（3）评估新项目开
展的意义。
（4）评估开展该检
验项目所需人力、设
备及空间资源。
（5）核定该项目开
展所需仪器、试剂的
三证是否齐全。
（6）核定该项目的
收费情况或在卫生与
物价行政部门备案情
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 有 新 项 目 实 施 后 查看临床反
的跟踪，听取临床对 馈意见或讨
实地查看
实地查看
5．保持安全通道畅
通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 定 期 检 查 各 种 电 查看检查记
器，电路是否存在安 录 全隐患。
2 ． 对 消 防 安 全 检 查 查看检查记
发现的问题，及时整 录及整改措
改。
施
实地查看
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 有关人员掌握消防安 查看消防演
全知识与基本技能， 习记录或照 进行消防演习并持续 片 改进。
1 ． 按 照 《 医 疗 机 构 查阅10份存
临床实验室管理办法 档病历，查
》的要求，全院临床 看检验科开
实验室集中设置，统 展项目是否 一管理，资源共享。 有其他实验
室人员签名
2．开展检验项目满
评审方法 实地访视
3 ． 检 验 项 目 具 有 前 查看检验项
实地查看
实地查看
实验室配置充分的安全防护设施。
1．根据工作人员的 不同工作性质，按照 行业规范进行充分的 个人防护。 2．配备洗眼器、冲 淋装置及其他急救设 施及耗材，并保证以 上设施可正常工作。 3．设立适当的警示 标识，对生物安全、 防火防爆安全、化学 安全等做出充分警示 4．如开展放射免疫 分析和其他使用放射 性同位素的检测，保 证使用放射性同位素 时患者和工作人员的 5．对相关人员进行 培训。
【Ｃ】
1 ． 建 立 易 燃 、 易 爆 查看储存和
物品的储存使用制度 使用制度 。
2．设置专门的储藏
室、储藏柜。
3 ． 指 定 专 门 人 员 负 查看消防安
责实验室的消防安全 全负责人名
。
单及工作记
录
4．定期检查灭火器 的有效期。
实地查看 实地查看 实地查看 查看防护措 施
实地查看个 人防护情况 实地查看
查看培训证 书
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 1 ． 根 据 实 验 等 级 设 置个人防护，能执行 。
4．16．2．4有消防安全保障。
2．实验室出口处设
有专用手部消毒设备
3 ． 各 种 设 施 定 期 维 查看设备维
护，保障正常。
护记录
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 实 验 室 安 全 防 护 到 查看实验室 位，有实验室工作人 人员健康档 员健康档案管理。 案
实验室需通过相关门
禁识别装置后方可进
2 ． 有 主 管 部 门 监 督 查看监督检
检查。
查记录
【Ａ】符合“Ｂ”， 并 1 ． 结 核 检 测 实 验 室 应至少达到Ｐ2实验 室标准。
2．无违规情况。
4．16．2．3
【Ｃ】
实地查看实 验室功能分 区和安全标 识 查看实验室 布局流程和 洁污路线
实地查看
新项目设置合理性的 论记录 意见，改进项目管理
。 2 ． 有 主 管 部 门 监 管 查看监管记
记录。
录
4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的 标准操作流程，遵照实施并记录。 4．16．2．1 有实验室安全管理制度和流程。
【Ａ】符合“Ｂ”， 并 新 项 目 开 展 符 合 规 查看审批资 范，审批资料完整， 料 为提高诊疗质量提供 支持。
沿性、能够保证疑难 目 疾病的诊断。
4 ． 检 验 项 目 应 覆 盖 查看检验项
医院各临床科室所诊 目 治的病种。
5 ． 对 本 院 临 床 诊 疗 若有委托检
临时需要，而不能提 验项目，查
供的特殊检验项目， 看“委托服
可委托其他三级甲等 医院提供服务，或多 院联合开展服务，但 应签署医院之间的委
定期研究安全管理， 查记录
保障实验室安全，各
项记录完整。
4．16．2．2
【Ｃ】
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流 1．实验室生物安全
程以避免交叉污染。
分区合理，有明确的
实验室生物安全等级
标志。
2．合理设计工作流 程以避免交叉污染。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 进 入 分 子 生 物 学
实验室、ＨＩＶ初筛
【Ｃ】
依据相关法律法规要 查看处理流 求制定实验室废弃物 程文件及实 、废水的处理流程并 施记录 落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 1 ． 有 明 确 的 责 任 查看医疗废 人，定期检查整改， 物责任人名 以保证对人员及环境 单及定期检 的危害降至最低。 查记录
2 ． 主 管 部 门 有 监 管 查看主管部 记录，有改进措施。 门监管记录
【Ｃ】 1．检验科主任为实 验室安全责任人。 查看实验室
安全管理制 度和职责
2 ． 有 实 验 室 安 全 管 查看实验室
理制度和流程。严格 规定各个场所、各工 作流程及不同工作性 质人员的安全准则。
安全管理制 度和安全准 则
3 ． 保 存 完 整 的 安 全 查看安全管
记录。
理记录
4．开展安全制度与
均在有效期内。
三证”效期
2．项目收费规范， 无违规收费。
【Ｃ】
1 ． 有 新 项 目 审 批 及 查看审批及
实施流程。
实施流程文
件
实地查看分 子诊断实验 室
实地查看项 目收费公示
2 ． 新 项 目 开 展 应 至 查看各项相
少 包 括 以 下 几 个 步 关资料
骤：
（1）新项目开展前
应收集相关的检验资
1 ． 能 提 供 24 小 时 急
查看急诊检
诊检验服务。
验室设置、
设施及24小
时值班表
2．急诊项目设置充
分征求临床科室意 见，使检验项目既能 满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过
查看“征求 临床意见记 录”
度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报 告时间，临检项目≤ 30分钟出报告，生化 、免疫项目≤2小时 【Ｂ】符合“Ｃ”，
评审标准
评审要点
资料查阅 调查访谈
4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设
施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，
服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时
急诊检验服务。
4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并
能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值
报告”制度。
4．16．1．1．1
【Ｃ】
临床检验项目满足临床需要。
务协议”及 “质量保证 条款”
托服务协议，有质量 【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 每 年 都 有 为 临 床 查看新检验
推出新项目。
项目的论证
报告和SOP
文件
2 ． 微 生 物 检 验 项 目 查阅每季度
对院内感染控制及合 耐药菌株变
理用药提供充分支持 迁报告 。 【Ａ】符合“Ｂ”，
并 1 ． 以 书 面 或 网 络 形 查看向临床
及改进措施
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 实验室废弃物、废水
处理登记资料完整， 查看登记资
处理规范，无污染事 料
件发生。
4．16．2．8
【Ｃ】
实验室应建立微生物菌种、 定，并安排专人进行监督。
毒株的管理规
1．建立微生物菌种 、毒株的管理规定与 流程。
查看管理规 定与流程
2 ． 微 生 物 实 验 室 有 查看负责人 专人负责菌（毒）种 名单 管理。
有效性。
。
毒措施及实
施记录
2 ． 定 期 监 控 各 种 消 查看监测记 毒用品的有效性。 录
3 ． 有 标 本 溢 洒 处 理 查看流程文
流程。
件
4 ． 相 关 人 员 掌 握 消 查看消毒人
毒办法与消毒用品的 员培训记录 使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 保 留 各 种 消 录，记录完整。
毒
记
4．16．2．5
【Ｃ】
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措 1 ． 制 订 各 种 传 染 病 查看应急预
施，并详细记录处理过程。
职业暴露后应急预案 案
。
2．相关人员知晓职 业暴露的应急措施与 处置流程。
考核两名检 验人员“职 业暴露的应
急措施与处
置流程”知
晓程度
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 对实验室工作人员进 查看培训及 行职业暴露的培训及 演练记录 演练，并作相关记录
流程管理培训，相关 查看安全管 人员知晓本岗位的履 理培训记录 职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并
1．各实验室设置安
全员，负责各个场所
的安全。
查看安全员
名单
2 ． 保 存 完 整 的 各 项 查看安全管 安全相关活动记录。 理活动记录
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 严格执行安全规程，
定期进行安全检查， 查看安全检
查看急诊检 验报告时间 公示
并 1 ． 检 验 项 目 满 足 危 急情况下诊疗需求， 开展必须的常规检查
查看急诊检 验项目
2．急诊检验项目在 规定时间内报告。
现场走访急 诊化验病人
或家属，了
解急诊检验
结果报告时
间
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 1 ． 开 展 急 诊 心 肌 损
现场查看上
伤标志物、凝血功能 、 D- 二 聚 体 和 C 反 应 蛋白等指标的测定。
。 【Ａ】符合“Ｂ”，
并 有职业暴露处置登记 查看职业暴
及随访记录，有根据 露处置登记 职业暴露的案例分析 及随访记录 改进职业暴露管理。