局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型
fsgs的病理诊断标准
fsgs的病理诊断标准
FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）的病理诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 光学显微镜下观察到肾小球局灶性节段性硬化，即部分肾小球呈现瘢痕样改变，而其他肾小球则可能正常。
硬化部分可出现在肾小球血管极和尿极，但以血管极为多见。
2. 免疫病理学检查显示肾小球内IgM、C3、Clq等免疫复合物沉积，主要
分布在硬化的肾小球节段袢上，呈不规则颗粒状、团块状或结节状。
这些沉积物也可出现在系膜区、系膜旁区和内皮下。
3. 电镜下观察到肾小球上皮细胞广泛足突融合，系膜基质增多，系膜区、系膜旁区偶尔可见细颗粒状电子致密物沉积。
此外，肾小球节段硬化处GBM
扭曲、增厚，毛细血管袢闭锁、塌陷。
如果患者的病理检查结果符合以上标准，尤其是光学显微镜和免疫病理学检查结果，则可考虑诊断为FSGS。
需要注意的是，病理诊断需要由专业的肾
脏病理医师进行评估和诊断，以确保诊断的准确性和可靠性。
局灶节段性肾小球硬化
成人原发性局灶节段性肾小球硬化一、概述局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态学特征来命名的常见的肾小球疾病。
其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。
蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。
本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。
二、发病机制尚不清楚。
两种学说：一是损伤——瘢痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修复的结果；二是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其中的一个非常关键的环节。
目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的作用：遗传背景；循环渗透性因子；FSGS的形成；FSGS的进展、恶化，终至终末期肾脏病。
同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高动力状态等因素加重病变进展。
三、临床表现本病见于任何年龄，儿童及青少年多见，男性多于女性。
1. 临床表现无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/3左右），可有肉眼血尿。
疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害，但多数患者在病程中逐渐发生。
上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。
2. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α2 巨球蛋白）为主。
见多形性红细胞尿。
常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。
常见低蛋白血症和高胆固醇血症。
血清IgG 降低，补体正常。
20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。
3. 病理表现（1）光镜:肾小球病变呈局灶性（仅累及部分肾小球）、节段性（受累肾小球的节段小叶硬化）分布是本病特征性的病变。
局灶节段性肾小球硬化的病理诊断及分型
局灶节段性肾小球硬化的病理诊断及分型
邹万忠
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2009(009)006
【摘要】局灶节段性肾小球硬化（focalsegmental glomerulosclerosis，FSGS）是一种临床以大量蛋白尿或肾病综合征为特征、病理以局灶和节段分布的硬化性病变为主要特征的肾小球疾病。
分为原发性和继发性两类。
继发性FSGS是指多种肾小球疾病导致的局灶肾小球节段硬化性病变。
原发性FSGS是病因、发病机制、病变特点、临床表现和预后等各方面均具特点的肾小球疾病，是本文讨论的重点。
【总页数】3页(P246-248)
【作者】邹万忠
【作者单位】100191,北京大学医学部病理学系、肾脏疾病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.局灶节段性肾小球硬化的新病理分型 [J], 梅长林;刘亚伟
2.原发性胆汁性肝硬化合并局灶节段性肾小球硬化一例并文献复习 [J], 孙婧;黄华冰;王歆妤;梅小斌
3.特发性膜性肾病伴局灶节段性肾小球硬化病变的研究进展 [J], 江嫚;万程;张春
4.一例难治性儿童局灶节段性肾小球硬化并文献复习 [J], 李倩倩;唐玉英;安虹瑾;
邴丽娟;郑东丽;穆善善
5.移植肾局灶节段性肾小球硬化的临床病理特征及预后 [J], 朱莹;徐峰;梁少姗;梁丹丹;朱小东;杨帆;陈劲松;曾彩虹
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局灶节段肾小球硬化症的诊断与治疗
系膜 增 生 型 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ （ ｍ ｅ ｓ ａ ｎ ｇ ｉ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｃ ｅ ｌ ｌ ｕ ｌ ａ ｒ Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ ） 。
伴 明显 的足 细胞 增生和肥大 ，病 变可呈节段性或全球性 。
增 生 和肥 大 的 足 细 胞 可 充 满 肾 小 囊 腔 ， 并 可 见 胞 浆 蛋 白滴 及空泡样变 ， 球囊粘连和玻璃样变不常见 。 系膜 细胞 增 生 、 肾小 球 肥 大 和小 动脉 壁 玻 璃 样 变也 不 常 见 。 其 他 肾小 球 可
肌酐上升达 ３ ０ ％以 上 ， Ｃ ｓ Ａ应 减 量或 停 药 。
的Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ临床表现特点可以从 以下几点简要阐明 ：①蛋 白
尿量 及 肾病 综 合 征 ： 目前 比较 一 致 的 看 法 是 顶 端 型 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ 的 患者 更 多 的 表 现 为 大 量 蛋 白尿 和 肾病 综 合 征 ， 且 起 病 迅 速 。塌 陷 型 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ肾病 综 合 征也 很 常 见 。 Ｓ ｔ ｏ ｋ ｅ ｓ 等 】 还 报 道 细胞型 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ肾病 综 合 征 常 见 。门 周 型 Ｆ Ｓ Ｇ Ｓ肾病 综 合 征
诊 ，国际 肾脏病理学 会在 ２ ０ ０ ３年的建议 中对病理标本制 片作出 了如下要求 ：光镜标本应为 ３ １ ｘ ｍ 的薄 切片 ：应作 ＨＥ 、 Ｐ Ａ Ｓ 、 Ｍａ ｓ ｓ ｏ ｎ三色及 Ｐ Ａ Ｓ Ｍ 全套染 色 ；全片不应 少于 １ Ｏ个肾小球 ： 最好观察 １ ５张连续切片等建议［ ８ ｌ 。
FSGS的病理诊断与分型
81 3.5 13.2 81
11
88
50
Valeri (1996)
经典性FSGS
22 2.0 6.9 60
18
30
42
细胞性FSGS
61 4.2 10.2 91
17
62
51
Schwartz(1999)
经典性FSGS
49 1.7 4.8 63
24
20
18
细胞性FSGS球的特殊蛋白沉积
1，高脂蛋白血症 2，糖尿病肾小球病 3，糖原贮积症 4，淀粉样变性病 5，轻链蛋白沉积症
E,高血压病
原发性FSGS的病理形态
光镜特点：
★有局灶分布的节段性硬化的肾小球；硬化节
段为系膜基质增多、玻璃样变，有时出现细胞 反应；有或无 球性硬化 ★肾小管和间质灶状萎缩及纤维化，小动脉增 厚
4, 原发性FSGS与继发性FSGS 注意全面的临床病理资料的分析
原发性FSGS的病因发病机制
1,原发性FSGS的基因异常
家族性FSGS呈常染色体显性或隐性遗传 2,特异性致原发性FSGS体液因子
致FSGS的通透性因子(permeability factor) 3,肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤
4，系膜增生型FSGS (Mesangial hypercellulary FSGS)：在节段性硬化的同时，系膜细胞和基质增生
5，细胞型FSGS (Cellular FSGS)：节段性硬化的肾 小球上皮细胞增生、空泡变性，内皮和系膜细胞不同 程度的增生
6，塌陷型FSGS (Collapsing FSGS)：肾小球上皮细 胞增生、空泡变性,毛细血管塌陷闭塞
5，寡巨肾单位肾病 6，反流性肾病 7，肾脏发育不良 8，肾乳头坏死 9，病态肥胖症 10，镰状细胞病
局灶节段性肾小球
FSGS的病因学分类
原发性或特发性FSGS 继发性FSGS
▪ 足细胞蛋白分子的变异：Podocin,-actinin ▪ 病毒感染:HIV-1, Parvovirus B19 ▪ 药物毒性:Heroin, α-干扰素等 ▪ 肾小球血液动力学改变所致的代偿性改变 ▪ 各种慢性肾小球肾炎的进展过程
▪ 肾小管及间质：小管萎缩,间质L-M浸润伴纤维化 ▪ 小动脉：管壁增厚，可伴有玻璃样变
FSGS的基本病理特征
免疫荧光 ： ▪ IgM及C3（+）：团块样，节段性沉积，可
伴 C1q（弱+）
白蛋白,IgG,IgA（+）：肾小球足细胞及肾 小管上皮细胞的吸收蛋白
▪ 免疫球蛋白及补体：全部阴性。
顶端型FSGS(tip variant )
▪ 肾小球节段性病变发生于尿极：粘连、硬化 或足细胞增生肥大；
▪ 病变节段常见毛细血管内细胞增生及泡沫细 胞；
▪ 可见玻璃样变； ▪ 临床及预后：
对激素的治疗反应及长期预后类似于肾小球 微小病变，为预后良好的病理类型。
细胞型FSGS(cellular variant )
局灶节段性肾小球硬化症 的病理诊断和分型
局灶节段性肾小球硬化症
（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）
指一种临床病理综合征: ▪ 临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征，
多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发 展至终末期肾病（ESRD）； ▪ 病理以局灶、节段分布的肾小球硬化病 变及足细胞的足突融合为特征。
FSGS）1981？ （Schwarttz 1995）
原发性FSGS的病理类型（2004年）
（1）门部型FSGS（perihilar FSGS） （2）顶端型FSGS（tip FSGS） （3）细胞型FSGS（cellular FSGS） （4）塌陷型FSGS（collapsing FSGS） （5）非特殊型FSGS（not otherwise specified
《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》要点
《成人局灶节段性肾小球硬化诊治专家共识》要点1.引言：-局灶节段性肾小球硬化（FSGS）是一种常见的肾小球疾病，其病因复杂，临床表现多样化。
准确的诊断和有效的治疗对患者的预后至关重要。
2.诊断：-诊断FSGS需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查和肾组织病理学结果。
确诊FSGS需要满足以下条件：典型的肾组织病理学特征，排除其他肾小球疾病的可能性，合并肾功能损害。
3.分型：-FSGS可根据临床表现和病理特点分为原发性和继发性两种类型。
原发性FSGS是指无明显病因的FSGS，继发性FSGS是指由其他疾病引起的FSGS。
4.病因和发病机制：-FSGS的发病机制尚不完全清楚，可能涉及遗传因素、免疫反应、肾小管-肾小球轴的紊乱和代谢异常等。
常见的病因包括遗传突变、肾切除术、糖尿病、高血压等。
5.临床表现：-FSGS的临床表现可呈现多种形式，包括蛋白尿、肾功能损害、水肿等。
部分患者可能没有明显的症状。
6.诊断策略：-在诊断FSGS时，应综合考虑患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
实验室检查包括尿常规检查、肾功能检查、肾小球滤过率测定等。
7.肾组织病理学检查：-肾组织病理学检查是诊断FSGS的关键步骤。
常见的病理特点包括节段性肾小球硬化、系膜细胞增生、免疫复合物沉积等。
8.非免疫抑制剂的治疗：-对于未接受免疫抑制剂治疗的FSGS患者，常规治疗包括限制蛋白摄入、降低血压、利尿剂等。
ACEI或ARB可以用于控制血压和蛋白尿。
9.免疫抑制剂的治疗：-免疫抑制剂治疗对于FSGS患者是一种重要的治疗选择。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等。
10.补体系统的调控治疗：-部分FSGS患者存在补体系统异常激活的情况，因此调控补体系统的治疗可能对这些患者有效。
常用的治疗药物包括ACEI、ARB、ACE抑制剂等。
11.肾移植：-对于FSGS经免疫抑制剂治疗无效的患者，肾移植是一种重要的治疗选择。
局灶节段性肾小球硬化---PPT精品课件
TRPC6基因突变，常染色体显性遗传 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。核型为46，XY
的患儿多数表现为完全的性逆转伴性腺发育不全。
WT-1基因突变（Frasier综合征）
FS 多由Wilms tumor-１（WT-1）剪接突变引起。
③继发性FSGS
病毒相关性：人类免疫缺陷病毒（HIV）、短小病毒B19等 药物相关性：海洛因、干扰素、锂、Pamidronate（帕米膦酸钠）等 肾组织减少：孤立肾、一侧肾发育不良、寡巨肾小球病、反流性肾病等 肾缺血缺氧：高血压肾损害、缺血性肾病（肾动脉狭窄）、胆固醇栓塞、发绀型心脏病、镰 状红细胞性贫血等 肥胖相关性
肾脏病理分型
尖端型FSGS
• PASM 染色 • 毛细血管袢直接疝入近端小管内。 • 红色箭头：少量透明样变 • 绿色箭头：足细胞肥大、增生 • 黄色箭头：毛细血管内细胞空泡
变性或泡沫细胞形成
肾脏病理分型
尖端型FSGS
• PAS 染色 • 红色箭头：毛细血管袢与近端小
管粘连 • 绿色箭头：细胞外基质增多，出
陷、管腔闭塞
FSGS病因
①原发性FSGS
②家族/遗传性FSGS
Frasier综合征（FS）是一组以慢性进展肾病、男
podocin基因突变，常染色体隐性遗传 性假两性畸形以及性腺肿瘤为特点的临床综合征 。
α-actinin4基因突变，常染色体显性遗传F1S0~的2肾0 岁病进常展在至２终~６末肾岁（甚E至S更RD晚）出，现主，要并肾多脏于病理为
局灶节段性肾小球硬化
定义特征
• Focal segmental glomerulosclerosis（FSGS） • 以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球病变， • 病因包括遗传性、继发性和原发性
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局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（FSGS）
北大一院王素霞
1、FSGS（focal segmental glomerulosclerosis）指一种临床病理综合征：临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD）；病理以局灶、阶段分布的肾小球硬化病变及足细胞的足突融合为特征。
2、FSGS的病因学分类：原发性或特发性FSGS；继发性FSGS；足细胞蛋白分子的变异：Podocin,α-actinin；药物毒性：heroin, α-干扰素等；肾小球血液动力学改变所致的代偿性改变；各种慢性肾小球肾炎的进展过程。
Am J Kidney Dis 2004;43:368-382
3、FSGS的基本病理特征：
光镜组织学：
肾小球：
硬化病变：肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变伴有机质增多，可伴泡沫细胞浸润
粘连斑（synechiae）；与包曼氏囊壁粘连
玻璃样变（hyalinosis）：硬化区，Ms
足细胞：空泡变性，增生及肥大
肾小管及间质：小管萎缩，间质L-M浸润白纤维化
小动脉：管壁增厚，可伴玻璃样变
免疫荧光：
IgM及C3+：团块样，节段性沉积，可办Clq弱＋性；
白蛋白，IgG，IgA＋：肾小球足细胞及肾小管上皮细胞的吸收蛋白
免疫球蛋白及补体：全部阴性。
光镜检查：
节段硬化襻：基弟膜皱缩，玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，含透明脂滴的泡沫细胞。
足细胞：足突融合，细胞突起消失，绒毛样变性；胞质内细胞器肿胀，空泡形成，微丝骨架斑块样聚集，溶酶体增多，高密度蛋白质吸收滴；足突与GBM玻璃，GBM裸露。
弥漫性足细胞损伤：硬化或未硬化的毛细血管襻
4、FSGS的病理诊断：
肾活检标本制作要规范：肾小球数目>10个，切片厚度为3um，观察15张连续切片；HE、PAS、Masson及PASM全套染色。
免疫荧光及投射电镜检查：辅助及鉴别诊断
病理诊断的程序：具备FSGS的基本病理特征，以光镜组织学作为病理诊断的基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性FSGS；根据FSGS的组织学变异特点，再进行病理分型
5、原发型FSGS的病理类型（2004）：门部型FSGS（perihilar FSGS）；顶端型FSGS（tip FSGS）；细胞型FSGS（celluar FSGS）；塌陷型FSGS（collapsing FSGS）；非特殊型FSGS（not otherwise specified FSGS,NOS）
门部型FSGS：
节段性硬化或玻璃样变主要发生在肾小球的门部或血管极处（>50％）；常见肾小球肥大、粘连极玻璃样变；常见小动脉的玻璃样变；足细胞增生及肥大：少见；
临床联系：肾小球高滤过或高压力的血液动力学改变所致继发性FSGS，常呈门部改变，应予以鉴别。
顶端型FSGS：
肾小球节段性病变发生于尿极：粘连、硬化或足细胞增生肥大；病变节段常见毛细血管内细胞增生及泡沫细胞；可见玻璃样变；
临床及预后：对激素的治疗反应及长期预后类似于肾小球微小病变，为预后良好的病理类型。
细胞型FSGS：肾小球节段性（>25%）毛细血管腔内细胞（包括内皮细胞、泡沫细胞及浸润的白细胞）增生伴管腔闭塞；常见足细胞的增生肥大及空泡变性；少见球囊粘连及玻璃样变；
临床联系：严重的蛋白尿（67%的病例尿蛋白大于10g/24h）进展至ESRD的发生率高于经典型（44%VS14%）；对激素的治疗反应：较差/于经典型无区别
塌陷型FSGS：肾小球毛细血管袢节段性或球性的塌陷闭塞，足细胞肥大及增生，假新月体形成；肾小管间质损伤显著：上皮细胞变性、崩解及再生，管腔扩张呈微囊状，内含淡染的蛋白样管型；无球囊粘连及玻璃样变
临床及预后：多见于黑种人，严重的NS及较高的血肌酐，对激素治疗无反应，并快速进展至ESRD-恶性FSGS，除外继发于HIV病毒感染者
非特异型FSGS：也称为经典型或普通型、由其他类型转归而来；肾小球毛细血管袢节段性实性变伴基质增多及毛细血管腔闭塞；可见球囊粘连及玻璃样变；可见系膜细胞的增生（原系膜增生型）；足细胞增生及肥大少见
临床及预后：与预后相关的临床指标：血肌酐及蛋白尿的程度与预后有关的病理改变：肾间质纤维化的程度
6、FSGS的临床病理联系：
预后与蛋白尿的程度有关：非肾病综合征水平蛋白尿（<3.0g/24h），预后较好，80%患者存活10年以上；肾病综合征水平蛋白尿（>3.0g/24h），预后差，6-8年发展为终末肾病；>10g/24h 蛋白尿者，3年发展为终末肾病；血肌酐水平影响预后；预后与病理类型：顶端型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型
8、FSGS的鉴别诊断：
肾小球微小病变：
LM：肾小球肥大，灶状萎缩及肾间质纤维化
IF：IgM沉积；
EM：足细胞剥脱；
临床：血尿、高血压、肾功能不全及激素抵抗的NS。
老年性及非活动性肾小球硬化：>40岁，肾小球生理性萎缩硬化
肾小球疾病所致继发性FSGS：局灶增生硬化型IgA肾病：Alport综合征；非IgA轻度系膜增生性肾小球肾炎
HIV相关性肾小球疾病与塌陷型FSGS鉴别：临床：血液检测到HIV感染标志物阳性；病理：超微结构可见管网状结构，核小体等
肾小球血液动力学改变所致继发性FSGS，与门部型FSGS鉴别：
肾实质减少：少而大肾单位肾病、肾发育不良、反流性肾病、肾皮质坏死、移植肾等；肾血流动力学改变：高血压病、肾动脉梗阻、肥胖症、先天性心脏病等；以血管极病变为主，办
肾小球肥大，系膜基质增生，但足细胞的足突融合较轻。
临床：中等量蛋白尿，少见典型的NS。
治疗：改善血流动力学，预后较原发性FSGS好。
9、原发性FSGS的病因发病机制：
特异性致病原发性原发性FSGS体液因子：致FSGS的通透性因子（permeability factor），分子量为5000d；血浆置换可治疗FSGS；FSGS的血清使动物肾小球通透性增加；FSGS的肾移植复发率高
原发性FSGS的基因异常：家族性FSGS 呈常染色体显性或隐性遗传（19q13,HLA的相应位点出现异常）
肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤：足细胞变性，转化，脱落，产生促细胞外基质生成的细胞因子，裸GBM形成，肾小囊粘连硬化；增生的足细胞丧失了synatopodia、podocalyxin、WT-1的表型，获得了CK（壁层上皮细胞）和CD68的标志—转分化，电镜观察则具备脏、壁细胞的双重特征；增生的足细胞重现了cyclin的表达，但丧失了cyclin-dependent kinase inhibitor，表明获得了胚胎细胞的特征
肾小球其他固有细胞的损伤：内皮和系膜细胞的损伤和变性，产生促细胞外基质生成的细胞因子
其他机制：肾小球血液动力学异常，大量蛋白尿，脂质代谢异常和脂质沉积，特殊蛋白沉积，血凝机制异常，T淋巴细胞功能异常等。