局灶节段性硬化性肾小球肾炎
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病理呈局灶性肾小球硬化的IgA肾病216例临床病理分析
ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＩｇＡＮ ＦＧＧＳ），ＩｇＡＮ—ＦＳＧＳ和 ＩｇＡＮ —ＦＧ— （２１．３％）。临床参数与病理联 系分析见 表 １，考虑 到 ７例急性
ＧＳ的 光 学 显 微 镜 判 断 标 准 ：ＩｇＡＮ —ｔ Ｓ指 一 个 以 上 肾 小 球 肾炎 的临床参数不太稳定 ，没有列入统计表中。
男女 比例 １：１．０５。所 有 病 例 免疫 荧 光 检 查 显 示 肾 小 球 系膜 区 度 肾小 球 硬 化 的 发 生率 在 Ⅱ～ Ⅲ级 小 管 问 质 病 变 组 和 ０～Ｉ级
存在 ＩｇＡ或 以 ＩｇＡ为主 的免疫复 合物沉积 ，排除过 敏性紫癜 、 小管 问质病变组分别 为 ８４．８％（３９／４６）和 ２９．４％（５０／１７０），两
表 １ ＩｇＡＮ—ＦＧＳ ２０９例 临床与病理联 系 ［例数 （％）］
组别
”
肾小球 硬化分级 ．
轻 度
重 度
系膜 增 宽 伴 囊 黏 连 的球 性 肾小 球 硬 化 （即 所 谓 炎 症 性 肾小 球 硬 化 ），伴 或 不 伴 弥 漫性 或 局 灶 性 节段 性 系 膜 细 胞 增 生 。 但 是 ，符
医学 院 附属 育 英 儿 童 医 院 、温 州 市第 二 人 民 医 院 和 温 州 医 学 院 球硬化占 ８９例 （４１．２％）。小管 问 质病 变：Ⅱ～ Ⅲ级 占 ４６例
附 属第 二 医 院等 医 院 。年 龄 １２岁 ～７ｌ岁 ，平 均 年 龄 ３５．２岁 ， （２１．３％ ），Ｉ级 占 １２３例 （５６．９％ ），０级 占 ４７例 （２１，８％）。重
肾小 球 硬 化 （ＩｇＡＮ —ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｃ，ｓｉｓ，ＩｇＡＮ — 性 肾衰竭 ４５例 （２０．８％），急性 肾炎 占 ７例 （３．２％），高血 压伴
特发性局灶性节段性肾小球肾炎31例临床特点分析
治疗因素的预后价值 。 特 发 性 Ｆ ＧＳ光 镜 病 理 表 现 有 ６种 ： 典 型 、 端 型 、 Ｓ 经 尖 周 缘 型 、 胞 型 、 陷 型 、 膜 型 。Ｏｓ ｌｋ－ ｗｉ ａ等 口 细 塌 系 ｔ ｓａＮｏ ｃ ａ ｋ ］
口服 ４周 ， 解 。② 环 磷 酰 胺 （ ｇ ｋ ，２ 或 ３ｎ ／ｇ ８ 缓 ２ｎ ／ｇ １ 周 ａ ａ ｋ ， ｇ
１ 资 料 与 方 法
ＦＧ Ｓ Ｓ大 多 临床 表 现 为 蛋 白 尿 、 蛋 白血 症 、 肿 、 胆 低 水 高
固 醇血 症 。 除 了 蛋 白 质 的丢 失 ， 果 没 有 先 天 性 的 问 题 或 如
者 在 糖 皮 质 激 素 治疗 之 前 ， Ｓ Ｆ ＧＳ的 尿 检 中 如 果 出 现 红 细 胞
综 合 征 ， 成 人 中 的 比 例 会 稍 低 一 些 。在 近 期 的 一 项 研 究 而
收 集 资 料 包 括 病 史 、 床 表 现 、 液 检 查 和 肾脏 活 检 检 查 。 临 血
３ 例 患 者 完 成 随 访 。所 有 患 者 接 受 泼 尼 松 或 者 泼 尼 松 龙 ２ １ ｍｇ・ ｇ１・ ～ ， ｋ－ ｄ 口服 ４周 ； 后 ２ｍ ／ ｇ隔 日 口服 ４周 ， 然 ｇｋ 然 后 在 ３ ６个 月 逐 渐 减 量 。１ 例 患 者 在 开 始 治 疗 之 前 接 受 ～ １
ｓ ｎ ｉｔ ｃ ｅ ｔ ｙ ｗ ｔ ｉ ｈ ｎｍａ ｃ ａ ｇ ｉｅ ｓ／ ｏ ａ ｉ ：ａｄｓｉ ｔ ｎ ｉ ｉ ｎ ｔ ｅｍｉｉ ｌ ｈ ｎ ｅｄｓ ａ ｅ ｆ ｃ ｌ ｏ ｎ ｔ ｈ
ｓ ｇｍｅ ｔ ｌｇ ｏ ｒ ｌ ｓ ｌｒ ｓ ｓ ｓ ｅ ｔ ｕ ｅ ｎ ａ ｌ ｍｅ ｕ ｏ ｃ ｅ ｏ ｉ ｐ ｃ ｒ ｍ． Ｋｉ ｎ ｙ Ｉ ， ０ ， ５： ｄ ｅ ｎｔ ２ ０４ ６
口服 ４周 ， 解 。② 环 磷 酰 胺 （ ｇ ｋ ，２ 或 ３ｎ ／ｇ ８ 缓 ２ｎ ／ｇ １ 周 ａ ａ ｋ ， ｇ
１ 资 料 与 方 法
ＦＧ Ｓ Ｓ大 多 临床 表 现 为 蛋 白 尿 、 蛋 白血 症 、 肿 、 胆 低 水 高
固 醇血 症 。 除 了 蛋 白 质 的丢 失 ， 果 没 有 先 天 性 的 问 题 或 如
者 在 糖 皮 质 激 素 治疗 之 前 ， Ｓ Ｆ ＧＳ的 尿 检 中 如 果 出 现 红 细 胞
综 合 征 ， 成 人 中 的 比 例 会 稍 低 一 些 。在 近 期 的 一 项 研 究 而
收 集 资 料 包 括 病 史 、 床 表 现 、 液 检 查 和 肾脏 活 检 检 查 。 临 血
３ 例 患 者 完 成 随 访 。所 有 患 者 接 受 泼 尼 松 或 者 泼 尼 松 龙 ２ １ ｍｇ・ ｇ１・ ～ ， ｋ－ ｄ 口服 ４周 ； 后 ２ｍ ／ ｇ隔 日 口服 ４周 ， 然 ｇｋ 然 后 在 ３ ６个 月 逐 渐 减 量 。１ 例 患 者 在 开 始 治 疗 之 前 接 受 ～ １
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原发性局灶节段性肾小球硬化与通透性因子的研究进展
原发性局灶节段性肾小球硬化与通透性因子的研究进展刘析;张颖;陈小丽【摘要】Primary focal periodic glomerular sclerosis(FSGS) is one of the main pathological types of steroid-resistant nephrotic syndrome,and the prognosis of patients with steroid-resistant FSGS is poor.Most of the patients will progress to end-stage renal disease which needs dialysis or kidney transplantation.It has been speculated that some circulating permeability factors have relationship with the pathogenesis of the disease by researchers in recent years,such as cardiotrophin-like cytokine 1,CD4o antibodies and soluble urokinase-type plasminogen activatorreceptor(suPAR),but the definite proof still needs to be discovered.The suPAR might be used as a diagnostic biomarker of primary FSGS.%原发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是激素耐药型肾病综合征的主要病理类型之一,耐药性的FSGS预后较差,大部分将进展至终末期肾病,需要透析或肾脏移植.近年来,有临床观察提出FSGS患者体内可能存在一种与大量蛋白发生相关的循环因子,随后在动物实验以及体外观察证实了循环因子的存在.目前已提出心肌营养素样因子1、抗CD40抗体以及可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体(suPAR)是潜在的循环因子,但确切的证据还有待发现.其中suPAR也可能是作为诊断原发性FSGS的生物标志物.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)017【总页数】5页(P3445-3449)【关键词】局灶节段性肾小球硬化;循环因子;可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体【作者】刘析;张颖;陈小丽【作者单位】重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120;重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120;重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120【正文语种】中文【中图分类】R692原发性局灶节段性肾小球硬化(focal periodic glomerular sclerosis，FSGS)是肾病综合征的主要病理类型之一，据估计，在成人原发性肾病综合征中，原发性FSGS占40%[1]。
局灶节段性硬化性肾小球肾炎PPT演示课件
4
诊断要点
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
确诊有赖于肾活检病理诊断。
以下几点有助FSGS 诊断： ①早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害， 尤其成年患者更突出； ②镜下血尿发生率高。约2/3 的FSGS患者见镜下血尿； ③尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但 多数FSGS 患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多 见）； ④肾小管功能受损。FSGS 患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、 尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低； ⑤血清IgG 水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG 的丢失量； ⑥对激素治疗的反应差。一些FSGS 患者早期激素治疗敏感，晚期激 素治疗抵抗。
Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. [Epub ahead of print]
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
D 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂： 在理论上和实践中治疗FSGS 都获得良好的效果，其机制是： ①减缓肾小球硬化的进展速度； ②降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在1～3g/d 的患者发生肾 功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降＞50%，蛋白尿超过3g/d 者危险 性下降＞65%； ③降低蛋白尿，减少尿蛋白＞45%； ④降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。
CNI联合小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg／kg.d）较激素单药治疗更可 能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到 缓解并有可能获得更高的完全缓解率。
他克莫司作为新型的CNI，曾有研究显示与糖皮质激素联合治疗FSGS 的疗效优于环磷酰胺联合糖皮质激素治疗FSGS，而不良反应少于后者。而 有小规模研究，与环孢素A对比，其免疫活性更强，起效更快，可有效降 低尿蛋白，临床缓解率高，缩短治疗时间，增加治疗信心，减少并发症， 改善治疗效果，可有效治疗环孢素Ａ抵抗或依赖型FSGS患者。
原发性局灶节段硬化性肾小球肾炎临床特点及护理对策
［ ｂｔａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｘｌ ｅｔｅ ｌ ｉａ ｆ ｔｒ ｆ ｒ ｒ ｃｌ ｌ ｅ ｌ ｓ ｅｏｉ （ Ｓ Ｓ ｎ ｕ ｆｒａ ｐｃ ｉ Ａ ｓ ｃ］ ｒ ｊｃｉ ｏ ｐ ｒ ｉ ｃｌｅ ｕｅ ｏ ｉ ｙｆ ａ ｇ ｍ ｎｌ ｃ ｒｓ Ｆ Ｇ ）ａｄｔ ｐ ｔｏ ｒ ｓｅｉｃ ｖ ｅ ｏ ｈ ｃ ｎ ａ ｓ ｐ ｍａ ｏ ｏ ｏｌ ｓ ｏ ｗ ｄ ｆ
［ 摘要］ 目的 理指导对策。方法 通过回顾 性病例分析 ， 原发性局灶节 段硬化 性肾小球 肾炎 （ Ｓ Ｓ 患者 的临床特点 ， 了解 ＦＧ ） 并提 出健康护 对 １８ ９ ８年 ７月 一 ０ ５年 ７月收治的原发 性 Ｆ Ｇ ２０ Ｓ Ｓ患者 ， 通过回顾 性病 例分析 ， 该组患者 的蛋 白尿水 收集 １ ８—４ ０岁 患者 １９例 （ ６ ． ％） 为发 病 的高 峰年 龄 ； 白尿为 ２０例 （ ６ 占 ４３ ， 蛋 ４ 占 指
ｐｏ ｉｕ ａ ｒａ ｎｎ ｌ ａｃ ，ｂｏｄｐｅｓｒ ｅｅａ ａ ｚｄ Ｒ ｓｌ Ｔ ｅａｅ ｆ ６ ａ ｓ（ ４ ３ ）ｒ ｇ ｏ ８— ０ ｒｔ ｎｆ ，ｃ ｔ ｉｅｃ ａｎ ｅ ｌ ｒｓｕｅｗ ｒ ｎ ｙｅ ． ｅｕｔ ｅ ｉ ｅｌ ｅ ｒ ｏ ｌ ｓ ｈ ｇｓｏ ９ｃｓ １ ｅ ６．％ ｎ ｄ ｒ ａ ｅ ｆｍ １ ４ ．
ｋ ｎｙ ｅ ｓ ａｌ ａａｇｍ ｎ ｏ ｄ ｔ，ａｄｐ ｖｎｏ ａ ｓｈｐｐ ｔｎｍａ ｄｈｐｄｐｍａ Ｂｓ ｅ，ｌ ｎ ｔ ａ ａｉｒ ｉ ｅ，ｒ ｏ ｂ ｒ ｅ ｅｔ ｅ ｒ ｅｔｎａ ｉｔ ｙｏｒｅ ｅ ｉ ａ ｙ ｉ ｉ ｅｉ ｓ ｉ ｇｗ ｈ ｎ ｔｙ ｄ ａｎ ｅｒ ｎ ｉｓ ｎ ｅ ｉ ｇ ｎ ｆ ｏｉ ｎ ｅ ｅ ． ｄ ｉ ｖ ｉ ｓ ａ
ｓ ａｅ ｉ ｓｉ ｃｕ ｅ ｉ ｔ ｃｉ ｇ Ｆ Ｇ ａ ｉｎ ｓｋ ｏ ｉ ｇ ｔ ｅ ｒｃ ｎ ｉ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｒｔ ｃｉｅ ｙ ｉ ｒ ａｍｅ ｔ ａ ｏｄ ｃ ｃｏｓ ａ ｅ ｔ ｇ ｔ ｔｇ ｅ ｎ ｌ ｄ ｍ ｒ ｔ Ｓ Ｓ ｐ ｔ ｔ ｎ ｗ ｎ ｈ ｉ ｏ ｄ ｔ ｎ ｏ ｃ ｏ ｅ ａｅ ａ ｔ ｌ ｎ ｔ ｔ ｎ ， ｖ ｉ ａ ｅ ｏ ｆ ｔｒ ｆ ｃｉ ｒ ｕ ｎ ｅ ｉ ｖ ｅ ｎ ｆ ａ ｎ
从络病论治“局灶性节段性肾小球硬化”
球 ， 肾小 球球性硬化 ， 肾小球节段性 硬化并伴 有球囊 黏 访至今患者病 睛一直稳定 。患者始终拒绝复检肾脏病理。 ３个 ７个 连 ， 余肾小球系膜细胞 、 其 系膜基质节段性轻 一中度增 生 ， 膜 系
１２ 聚湿成痰 ， ． 痰湿壅盛 由于久郁气 滞 ， 肾络气化 功能 络气 、 络血之分 ， 肾络 络气 主乎 功能 ， 体 、 络 络血 主乎形 质 。络 失常 ， 水湿停滞 ， 聚湿成 痰 ， 或过 食肥 甘辛 辣 ， 致使 脾 胃之络 受 体细小狭 窄迂曲 ， 致络 气郁滞 ， 易 络血瘀 阻 ， 且病 邪 盘踞不 去 ， 伤， 脾失运化 ， 痰浊 内生 ， 或久病 人 络 ， 血络 受阻 ， 血 内停 ， 瘀 形 深锢难愈 。络体失养 ， 血耗 散 ， 中气血 虚 涩不 畅而致 瘀血 气 络 成痰 湿瘀 血胶固于络体 ， 络体狭窄塌陷 ， 肾脏 气化渗 灌失常 ， 使 内生 。络气推 动络血的运行 ， 调节络体 的舒 缩 。这与现 代医学 水精不 能四布 ， 则精微下 注 ； 络血失 于推摄 ， 血不归 经则血尿 加 血管 内皮 功能对血管舒 缩功 能 的调节机 制颇 为类 似 。若 络气
不荣 ； 因此 导致 血 行迟 滞 ， 血 瘀 阻或 肾之 封 藏失 职 ， 络 开合 失 组成 。中医络病 中的络脉 与现 代 医学 中的血管 和神 经有 相似
常， 则发为 蛋白尿 ， 血尿 ， 血压 ， 肿等 症 。若 尿蛋 白经久 不 性 。所 以络脉中 的孙络在 络脉 的网络层 次上 相似 于肾小 球 中 高 水 消， 精微 流失过多 ， 精伤无 以养 络 ， 可使络虚不荣 日趋为甚 。 则 毛细血 管袢 。在空间位置上属 于阴络 中之 肾络。 肾络有 络体 、
２０ ０４年 ０ ９月来我 院初 诊 ， 当时 症见 ： 者双 眼 睑、 下肢 患 双
2023版：中国肾小球肾炎诊断和治疗指南(全文)
2023版：中国肾小球肾炎诊断和治疗指
南(全文)
该文档为2023版的中国肾小球肾炎诊断和治疗指南的全文，
旨在为临床医生提供指导和参考。
引言
本指南提供了针对肾小球肾炎的最新诊断和治疗策略，旨在改
善患者的预后和生活质量。
诊断
1. 体格检查：包括病史询问、常规生命体征和肾脏检查。
2. 实验室检查：包括尿液分析、血液检查和肾脏功能评估。
3. 影像学检查：可选择超声检查、肾脏CT或MRI。
4. 组织学检查：经皮肾脏穿刺活检是确诊肾小球肾炎的金标准。
分类与分期
根据病理学变化，肾小球肾炎分为不同的类型和分期，如下：
1. IgA肾病
2. 膜性肾病
3. 局灶节段性肾小球硬化
4. 膜增生性肾炎
5. 肾小管-间质性肾炎
治疗
1. 对症支持治疗：包括控制血压、控制水电解质平衡等。
2. 药物治疗：针对不同类型的肾小球肾炎，使用相应的药物治疗如下：
- 糖皮质激素：用于控制炎症反应。
- 免疫抑制剂：可选择环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
- 血浆置换：适用于严重病例或药物治疗无效的患者。
3. 饮食与生活方式调整：减少盐和蛋白摄入量，保持良好的生活惯。
随访与预后评估
1. 规范的随访计划：包括定期复查尿液和血液指标，评估病情变化。
2. 预后评估：根据病理学类型、肾功能和治疗反应等因素，评估患者的预后。
结论
本文档提供了2023版的中国肾小球肾炎诊断和治疗指南的全文，旨在为临床医生提供准确的诊断和科学的治疗策略。
原发性局灶节段硬化性肾小球肾炎的治疗进展
应。 Ｔ 的主要不 良反应为感染、 ＣＸ 消化道反应 、 骨髓
通 信作者 ： 陈楠 ， 教授 ， 主任医师， 博士生导师 ， 中华医学会 肾
脏病 学分会第 ７ ８届副主任委员， 、 上海 医学会 。 肾脏病学分会主任委
员。Ｅ ｉ ｃ ｅ － ｎ ｎ ｄ ａ ． ｍ． ｍａ ．ｈｎｎ ＠ｒ ｍ ｉ ｏ ｃ ｌ ａ ｅ ｌ ｃ ｎ
万， 黑人 中为 ２／ 万 ， ０百 白人 ５百 万 。 ／
（Ｃ） ２ 。不能耐受糖皮质激素、 环磷酰胺和钙调磷酸
由于 Ｆ Ｇ Ｓ Ｓ病理生理学上包含 了各种不 同的肾 酶抑制剂的患者， 建议使用霉酚酸酯 ７０～１０ ｍ ／ ５ ００ ｇ 小球损伤 ， 非单一病变； 而多发的病 因， 因和环境 次 ， 天 ２次（ Ｄ） 基 每 ２ 。
赖或激素抵抗型， 如不治疗， 超过 ５％患者在 ６～８ ｍ ・ｋ ０ ｇ ｇ～ ・ｄ １共 ８ （ｃ） 一， 周 ２ 。使用环磷酰胺后 年内进展至终末期 肾功能衰竭。 美国肾脏病数据系 仍复发和希望保 留生育能力的患者 ， 建议使用钙调 统（ Ｓ Ｄ ） Ｕ Ｒ Ｓ 的数据表 明， 美国由 Ｆ Ｇ 在 Ｓ Ｓ导致终末 磷酸酶抑制剂 （ 环孢素 ３～５ｍ ・ ｇ～ ・ｄ 或 ｇ ｋ 期肾病（ｎ ｓ ｇ ｒ ａｄｓ ｓ， Ｓ Ｄ） ｅｄｔ ｅｅ ｌｉ ａｅＥ Ｒ 的病例为 ７ ａ ｎ ｅ ／ 他克莫司 ０ ５～０ ｇ ・ｋ 百 ． ０ ．ｍ １ ｇ～ ‘ｄ 分次 口服 ） ～，
因素影响等， 都增加 了其治疗难度 ， 个体 间治疗效果
（） ４ 激素抵抗型 Ｆ Ｇ Ｓ Ｓ的治疗： 推荐分次给予环
亦存在较大差异。对激素依赖或激素抵抗的 Ｆ Ｇ 孢素 ３～５ ｇ・ ｇ ・ ～ 至少 ４～６ ＳＳ ｍ ｋ～ ｄ ， 个月（Ｂ） ２ 。 患者， 多采用激素联合免疫抑制剂治疗 ， 但对这些方 如果获得部分或完全缓解 ， 建议继续环孢素治疗至 案的具体疗程、 剂量及毒副作用仍无统一的治疗建 少 １ 个月， ２ 随后缓慢减量（Ｄ） 我们建议对于不能 ２ 。
通 信作者 ： 陈楠 ， 教授 ， 主任医师， 博士生导师 ， 中华医学会 肾
脏病 学分会第 ７ ８届副主任委员， 、 上海 医学会 。 肾脏病学分会主任委
员。Ｅ ｉ ｃ ｅ － ｎ ｎ ｄ ａ ． ｍ． ｍａ ．ｈｎｎ ＠ｒ ｍ ｉ ｏ ｃ ｌ ａ ｅ ｌ ｃ ｎ
万， 黑人 中为 ２／ 万 ， ０百 白人 ５百 万 。 ／
（Ｃ） ２ 。不能耐受糖皮质激素、 环磷酰胺和钙调磷酸
由于 Ｆ Ｇ Ｓ Ｓ病理生理学上包含 了各种不 同的肾 酶抑制剂的患者， 建议使用霉酚酸酯 ７０～１０ ｍ ／ ５ ００ ｇ 小球损伤 ， 非单一病变； 而多发的病 因， 因和环境 次 ， 天 ２次（ Ｄ） 基 每 ２ 。
赖或激素抵抗型， 如不治疗， 超过 ５％患者在 ６～８ ｍ ・ｋ ０ ｇ ｇ～ ・ｄ １共 ８ （ｃ） 一， 周 ２ 。使用环磷酰胺后 年内进展至终末期 肾功能衰竭。 美国肾脏病数据系 仍复发和希望保 留生育能力的患者 ， 建议使用钙调 统（ Ｓ Ｄ ） Ｕ Ｒ Ｓ 的数据表 明， 美国由 Ｆ Ｇ 在 Ｓ Ｓ导致终末 磷酸酶抑制剂 （ 环孢素 ３～５ｍ ・ ｇ～ ・ｄ 或 ｇ ｋ 期肾病（ｎ ｓ ｇ ｒ ａｄｓ ｓ， Ｓ Ｄ） ｅｄｔ ｅｅ ｌｉ ａｅＥ Ｒ 的病例为 ７ ａ ｎ ｅ ／ 他克莫司 ０ ５～０ ｇ ・ｋ 百 ． ０ ．ｍ １ ｇ～ ‘ｄ 分次 口服 ） ～，
因素影响等， 都增加 了其治疗难度 ， 个体 间治疗效果
（） ４ 激素抵抗型 Ｆ Ｇ Ｓ Ｓ的治疗： 推荐分次给予环
亦存在较大差异。对激素依赖或激素抵抗的 Ｆ Ｇ 孢素 ３～５ ｇ・ ｇ ・ ～ 至少 ４～６ ＳＳ ｍ ｋ～ ｄ ， 个月（Ｂ） ２ 。 患者， 多采用激素联合免疫抑制剂治疗 ， 但对这些方 如果获得部分或完全缓解 ， 建议继续环孢素治疗至 案的具体疗程、 剂量及毒副作用仍无统一的治疗建 少 １ 个月， ２ 随后缓慢减量（Ｄ） 我们建议对于不能 ２ 。
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诊断要点
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
确诊有赖于肾活检病理诊断。 以下几点有助FSGS 诊断： ①早期存在高血压和肾功能损害。起病就存在高血压和肾功能损害， 尤其成年患者更突出； ②镜下血尿发生率高。约2/3 的FSGS患者见镜下血尿； ③尿蛋白的选择性差。尽管一些患者早期也可出现选择性蛋白尿，但 多数FSGS 患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多 见）； ④肾小管功能受损。FSGS 患者尿中NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）、 尿溶菌酶水平升高，尿渗透压降低； ⑤血清IgG 水平。血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG 的丢失量； ⑥对激素治疗的反应差。一些FSGS 患者早期激素治疗敏感，晚期激 素治疗抵抗。 在确诊为FSGS 后，需排除各种继发性FSGS 的可能性。
激素抵抗型FSGS治疗的临床选择
治疗方案 评价 • CsA可诱导激素抵抗型FSGS患者蛋白尿缓解，约需要3-6 个月，但停药后复发率非常高 • 不良反应主要为齿龈增生、多毛、肝功能损害，最严重且 限制其应用的是肾毒性 • 他克莫司的免疫活性比CsA强约100倍；具有稳定足细胞 骨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，减少蛋白尿的机制 他克莫司 • 小规模研究提示，他克莫司可能是CsA的替代治疗方案 − 有效降低蛋白尿，临床缓解率高 − 可有效治疗CsA抵抗/依赖型FSGS患者
CsA依赖型 （n=5） CsA继发抵抗型 （n=7）
28.5
112± 24 112± 24
CsA原发抵抗型 15.3 48% 他克莫司治疗6个月的总缓解率为 （n=13）
一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者 ，接受他克莫司联合强的松治疗： 他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度5~10ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量 至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
C 难治性患者
建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg，隔日用药， 达到累计剂量（6~8g）。使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者， 建议使用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／ kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或与激素联合用药。 CNI联合小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg／kg.d）较激素单药治疗更可 能获得临床缓解。对于糖皮质激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到 缓解并有可能获得更高的完全缓解率。 他克莫司作为新型的CNI，曾有研究显示与糖皮质激素联合治疗FSGS 的疗效优于环磷酰胺联合糖皮质激素治疗FSGS，而不良反应少于后者。而 有小规模研究，与环孢素A对比，其免疫活性更强，起效更快，可有效降 低尿蛋白，临床缓解率高，缩短治疗时间，增加治疗信心，减少并发症， 改善治疗效果，可有效治疗环孢素Ａ抵抗或依赖型FSGS患者。
蛋白尿水平(g/d)
Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62.
他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特 发性FSGS缓解率高
缓解率（6个月）
完全缓解 （%） 100 42.8
部分缓解 （%）
平均缓解时间 （d） 112± 24
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
D 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂： 在理论上和实践中治疗FSGS 都获得良好的效果，其机制是： ①减缓肾小球硬化的进展速度； ②降低发生肾功能不全的危险性，使蛋白尿在1～3g/d 的患者发生肾 功能不全的危险性（血肌酐值倍增）下降＞50%，蛋白尿超过3g/d 者危险 性下降＞65%； ③降低蛋白尿，减少尿蛋白＞45%； ④降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。
前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗： 他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml
Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. [Epub ahead of print]
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治疗方案与原则
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关；控制蛋白尿， 尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响，多数原发性 FSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%；治疗过 程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益。 (1). 原发性 FSGS 的治疗原则是： A 积极对症治疗：包括抗凝、抗血栓形成，降血压，降血脂，降蛋 白尿（ACEI/ARB），营养的维护与支持疗法； B 保护肾功能：防止或延缓肾功能损害，减慢病情进展； C 防治并发症：包括感染，血栓栓塞性并发症，水电解质及酸碱代 谢异常，药物治疗的不良反应等； D 病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑糖皮质激素和免疫抑 制药物治疗。
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发病机制
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
尚不清楚。 两种学说： 一是损伤——瘢痕学说，即认为FSGS是肾小球受损后修复的结 果； 二是主动致病学说，即认为FSGS是肾小球固有细胞受某些致病 因子的刺激后被激活，进而主导病变的形成，足细胞的演变是其 中的一个非常关键的环节。 目前认为以下几个方面在起发病全过程中可能起着十分重要的 作用：遗传背景；循环渗透性因子；FSGS的形成；FSGS的进展、 恶化，终至终末期肾脏病。 同时劳累、盐分摄入过多、高血压、高血脂、健存肾单位的高 动力状态等因素加重病变进展。
成人原发 性局灶节 段性肾 小球硬化
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概述 发病机制
临床表现
诊断要点 治疗方案与原则
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概述
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）是以病理形态 学特征来命名的常见的肾小球疾病。其病变特 征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛 细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先 累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出 现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合 征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反 应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生 慢性肾功能衰竭。
（3）病理表现
光镜： • 局灶节段分布 • 受累节段硬化（系膜 基质增多、毛细血管 闭塞、球囊粘连等） • 相应肾小管萎缩 • 肾间质纤维化
FSGS
门部型
FSGS 周边型
FSGS
顶部型
（3）病理表现
免疫病理： • IgM、C3在受累肾 小球 • 节段团块状沉积
电镜： • 肾小球上皮细胞 足突广泛融合
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临床表现
本病见于任何年龄，儿童及青少年多见， 男性多于女性。
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
（1）. 临床表现 无特征性，大多数以起病隐匿的肾病综合征首 发，部分可由微小病变型肾病转变而来，镜下血尿常见（约占2/3左右）， 可有肉眼血尿。疾病早期就出现高血压、肾小管功能受损和肾功能损害， 但多数患者在病程中逐渐发生。上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重 临床症状。 （2）. 实验室检查 80%以上的患者尿蛋白呈非选择性，即尿中以 分子量较大的蛋白质（如IgG、C3、α 2 巨球蛋白）为主。见多形性红细 胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、 糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症。血清Ig G 降低，补体正常。20%～30%的患者循环免疫复合物阳性。
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
E 降脂治疗： 脂质代谢异常参与本病的发病过程，降脂治疗可干预FSGS 病程，达 到延缓肾小球硬化和疾病进展之目的。血脂恢复正常也降低冠心病、脑血 管疾病的危险性。 F 抗凝、抗血栓： 改变肾小球局部高凝状态，可能影响凝血机制介导的肾小球硬化，从 而减缓本病进展。同时对肾病综合征患者的血栓栓塞性并发症有防治作用。
他克莫司联合激素治疗激素抵抗型FSGS 缓解率高
他克莫司治疗12个月的缓解率(%)
N=7
前瞻性、多中心研究，纳入24例激素抵抗型肾病综合征患者，其中FSGS患者7例，其余为MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。给予他克莫司+强的松治疗： 他克莫司：前6个月目标浓度5-10ng/ml，后6个月目标浓度4-6ng/ml Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. [Epub ahead of print]
成人原发性局灶节段性肾小球硬化
(2). 治疗方案选择： A 初始治疗 表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮质激素和免疫抑 制剂治疗。首次治疗很重要，其疗效对估计病情、确定长期治疗方案及预 后判断有重要意义。 泼尼松1mg／kg﹒d，晨顿服（最大剂量60mg／d）。初始大剂量糖皮 质激素使用至少8周，如能耐受最长可使用至16周。达到完全缓解后，糖 皮质激素在6个月内缓慢减量。 判定糖皮质激素抵抗的标准是：泼尼松1mg/（kg·d）4 个月后仍持 续存在肾病综合征。初治无效的患者，应予迅速减量，在4～6 周内停药。 FSGS 首次糖皮质激素治疗无效或复发后再治无效者，预后较差，易 进展为慢性肾功能衰竭。 使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者 （如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议选用CNI。
CsA
他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特 发性FSGS降低蛋白尿
治疗6个月后，68%的患者蛋白尿下降至<3.5g/d 治疗12个月后，蛋白尿仍可维持在2.6g/d
一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者 ，接受他克莫司联合强的松治疗： 他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度5~10ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量 至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年