局灶节段性肾小球硬化治疗
特发性局灶性节段性肾小球肾炎31例临床特点分析
口服 ４周 ， 解 。② 环 磷 酰 胺 （ ｇ ｋ ，２ 或 ３ｎ ／ｇ ８ 缓 ２ｎ ／ｇ １ 周 ａ ａ ｋ ， ｇ
１ 资 料 与 方 法
ＦＧ Ｓ Ｓ大 多 临床 表 现 为 蛋 白 尿 、 蛋 白血 症 、 肿 、 胆 低 水 高
固 醇血 症 。 除 了 蛋 白 质 的丢 失 ， 果 没 有 先 天 性 的 问 题 或 如
者 在 糖 皮 质 激 素 治疗 之 前 ， Ｓ Ｆ ＧＳ的 尿 检 中 如 果 出 现 红 细 胞
综 合 征 ， 成 人 中 的 比 例 会 稍 低 一 些 。在 近 期 的 一 项 研 究 而
收 集 资 料 包 括 病 史 、 床 表 现 、 液 检 查 和 肾脏 活 检 检 查 。 临 血
３ 例 患 者 完 成 随 访 。所 有 患 者 接 受 泼 尼 松 或 者 泼 尼 松 龙 ２ １ ｍｇ・ ｇ１・ ～ ， ｋ－ ｄ 口服 ４周 ； 后 ２ｍ ／ ｇ隔 日 口服 ４周 ， 然 ｇｋ 然 后 在 ３ ６个 月 逐 渐 减 量 。１ 例 患 者 在 开 始 治 疗 之 前 接 受 ～ １
ｓ ｎ ｉｔ ｃ ｅ ｔ ｙ ｗ ｔ ｉ ｈ ｎｍａ ｃ ａ ｇ ｉｅ ｓ／ ｏ ａ ｉ ：ａｄｓｉ ｔ ｎ ｉ ｉ ｎ ｔ ｅｍｉｉ ｌ ｈ ｎ ｅｄｓ ａ ｅ ｆ ｃ ｌ ｏ ｎ ｔ ｈ
ｓ ｇｍｅ ｔ ｌｇ ｏ ｒ ｌ ｓ ｌｒ ｓ ｓ ｓ ｅ ｔ ｕ ｅ ｎ ａ ｌ ｍｅ ｕ ｏ ｃ ｅ ｏ ｉ ｐ ｃ ｒ ｍ． Ｋｉ ｎ ｙ Ｉ ， ０ ， ５： ｄ ｅ ｎｔ ２ ０４ ６
肾病综合征的临床与病理
水 肿 Edema
最常见的临床表现
1. 低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓
NS病理生理（三）
2. 肾脏钠水潴留
低血容量 → 激活RAS 、交感神经、血管加压素系统 原发性肾脏钠水潴留：高容量病人也发生水肿
水肿可出现于低蛋白血症之前 ※
原发性FSGS类型
经典型 肾小球顶端型 塌陷型肾小球肾病
病变首先和主要累及近髓肾单位 EM：上皮细胞足突融合 病变区内皮细胞下和系膜区电子致密物沉积
塌陷型FSGS
病因 – HIV肾病 – 静脉吸毒相关肾病 – 原发性
肾病综合征各种病理类型的年龄分布
微小病变肾病
Minimal Change Glomerulopathy
流行病学
年龄：多见于幼儿
微小病变肾病
占同年龄NS比例：70-90%（儿童）
50% （青少年）
10-15%（成人）
老年人中有发病小高峰：25% 性别：无明显差异 种族：亚洲发病率偏高
监测尿量，避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全 （尿量<400ml/d时禁用低分子右旋糖苷）
关于输注白蛋白
原因：
一般治疗（三）
— 不主张长期大剂量输注
a. 输注的白蛋白在24~48h之内从尿中丢失
b. 输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，
抑制肝脏代偿合成能力，影响肾病综合征恢 复
c. 增加尿蛋白负荷，加重尿蛋白对肾脏的损伤 d. 感染血液传播性疾病
水肿减轻出现在血清蛋白增高之前 NS病人的RAS水平与正常人相当 ※※
※ Lancet ,1995, 346:148
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO
•
至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察
期（见第一章），尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维
持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B）
•
肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临
床表现。（1C）
• 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球 滤过率（eGFR）不低于25～30 ml/min/1.73m2）， 且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）
• 3.推荐FR和SD SSNS患儿出现激素相关 的副作用时，给予激素替代剂治疗（1B）
• 4、推荐烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮 芥作为激素替代剂治疗FR SSNS患儿（1B）， 建议烷化剂、环磷酰胺或苯丁酸氮芥作为 激素替代剂治疗SD SSNS患儿（2C）
• 建议给予8-12周的环磷酰胺（2mg/kg/d） 治疗（累积剂量不超过168mg/kg）（2C）
特发性膜性肾病（IMN）的KDIGO 指南
• 7.1 膜性肾病（MN）的评估 • 7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合
理的检查以排除继发性病因。（未分级） • 7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择（参考
7.8儿童IMN的推荐）
• 7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之 一的患者，才进行初始治疗：
• 给家庭中与患儿密切接触者接种活疫苗 以减少感染传播给免疫抑制患儿的风险， 在接种3-6周后应避免患儿接直接暴露于接 种者的胃肠道、尿道、呼吸道的排泄物
• 与水痘病毒感染患者密切接触后，尽可 能给予正在接受免疫抑制治疗的无免疫力 患儿水痘带状疱疹免疫球蛋白治疗
• 当SD SSNS患儿使用隔日强的松方案不能 维持缓解时，建议给予每日强的松治疗，以不 产生激素主要副作用的最小剂量维持（2D）
trpc6基因突变所致青春期发病、快速肾功能恶化的遗传性fsgs一家系报告
病例报告ＴＲＰＣ６基因突变所致青春期发病㊁快速肾功能恶化的遗传性ＦＳＧＳ一家系报告郭术莲①㊀李静华①㊀李媛媛①㊀蒋㊀松①㊀章友康②ә①㊀京东誉美中西医结合肾病医院肾内科㊀(三河㊀０６５２０１)②㊀北京大学第一医院肾内科㊀(北京㊀１０００３４)ә㊀通讯作者㊀㊀局灶节段肾小球硬化(ＦＳＧＳ)是肾病综合征常见的原因之一ꎬ也是导致激素抵抗型肾病综合征主要原因之一ꎬ预后较差ꎬ可迅速进展为终末期肾脏病(ｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅꎬＥＳＲＤ)[１~３]ꎮ近年来ＦＳＧＳ发病呈上升趋势ꎬ占我国肾活检原发性肾小球疾病的比例为６％~１２％ꎬ是儿童及中青年ＥＳＲＤ的主要原因之一[２ꎬ４ꎬ５]ꎮＦＳＧＳ是以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组小肾小球病变ꎬ病因包括原发性ꎬ继发性和遗传性ꎮ近年来足细胞分子结构的深入研究和分子遗传的迅猛发展ꎬ遗传性ＦＳＧＳ受到广泛重视和认识ꎬ足细胞㊁特别是足细胞裂孔隔膜(ＳＤ)蛋白编码基因ꎬ如ＮＰＨＳ１基因(编码Ｎｅｐｈｒｉｎ)ꎬＮＰＨＳ２基因(编码Ｐｏｄｏｃｉｎ)和ＣＤ２ＡＰ基因(编码ＣＤ２ＡＰ)突变所致ＦＳＧＳ国内外均有不少报道ꎬ极大拓宽了对ＦＳＧＳ病因㊁诊断和合理治疗的视野ꎮ晚近ꎬ研究显示瞬时受体电位阳离子通道蛋白６(ｔｒａｎｓｉｅｎｔｃｈａｎｎｅｌｒｅｃｅｐｔｏｒｐｏｔｅｎｔｉａｌｃａｔｉｏｎ６ꎬＴＲＰＣ６)是由ＴＲＰＣ６基因编码的一种重要的裂孔隔膜(ｓｌｉｔｄｉａｐｈｒａｇｍꎬＳＤ)蛋白ꎮ研究证实ꎬＴＲＰＣ６与ｎｅｐｈｒｉｎ㊁ｐｏｄｏｃｉｎ㊁ＣＤ２ＡＰ形成的ＳＤ复合体直接或间接地与α－ａｃｔｉｎｉｎ－４相互作用ꎬ共同维系足细胞ＳＤ结构及功能的完整性[６ꎬ７]ꎮ此外ꎬ晚近己有少数报道证实ꎬＴＲＰＣ６突变可导致家族性ＦＳＧＳꎬ成为新的关注热点ꎮ本文报道因ＴＲＰＣ６基因突变所致进行性肾功能恶化的ＦＳＧＳ如下:病㊀㊀例患者男ꎬ１９岁ꎬ学生ꎬ浙江慈溪市ꎬ主因尿检异常伴血肌酐升高４５ｄꎬ周身水肿１６ｄ于２０１８年０８月２０日０８时入院ꎮ现病史:患者于２０１８年７月４日体检测血压１７０/１２０ｍｍ￣Ｈｇꎬ５日前往浙江省某医院查尿常规:ＰＲＯ(＋＋)ꎻ生化:肌酐１９１μｍｏｌ/Ｌꎬ白蛋白２５ｇ/Ｌꎬ６日于该院住院ꎬ查尿常规:ＰＲＯ(＋＋＋)ꎬＢＬＤ(＋－)ꎻ２４ｈ尿蛋白定量７.４１ｇꎻ生化:肌酐１８１μｍｏｌ/Ｌꎬ白蛋白２２.２ｇ/Ｌꎬ总胆固醇６.６２ｍｍｏｌ/Ｌꎻ肿瘤标志物三项:甲胎蛋白ꎬ癌胚抗原ꎬＣＡ１９－９ꎬ均正常ꎻ甲状腺功能常规＋ＴＧＡｂ及ＴＰＯＡｂ:除总甲状腺素５３.２０ｎｍｏｌ/Ｌˌ其余均正常ꎬ治疗上给予 泼尼松龙片 ３５ｍｇ日一次口服ꎬ同时予降压㊁改善肾脏循环等对症治疗５ｄ出院ꎬ效差ꎮ口服激素半月后出现腹水及双下肢浮肿ꎬ为求进一步治疗ꎬ患者于８月１１日至宁波市某院ꎬ入院查生化:肌酐３６６μｍｏｌ/Ｌꎬ尿酸４６９.７μｍｏｌ/Ｌꎻ白蛋白１９.２ｇ/Ｌꎮ尿常规:ＰＲＯ(＋＋＋＋)ꎬ肾小管功能:尿β２－微球蛋白２.６ｍｇ/Ｌʏꎬ尿视黄醇结合蛋白８.６ｍｇ/Ｌʏꎬ尿Ｎ乙酰βＤ氨基葡萄糖甘酶(ＮＡＧ)４１.４Ｕ/Ｌʏꎬ免疫球蛋白－血清轻链－风湿系列:免疫球蛋白Ｇ２.８５ｇ/Ｌˌꎬ补体Ｃ３:０.７２ｇ/Ｌˌꎬ轻链Ｋａｐｐａ３４３０.００ｍｇ/Ｌˌꎬ轻链Ｌａｍｂｄａ１９３０.００ｍｇ/Ｌˌꎻ彩超:双肾弥漫性病变ꎬ腹腔积液ꎮ继给予 强的松片３５ｍｇ/日 口服ꎬ于１４日予环磷酰胺０.４ｇ静点ꎬ人免疫球蛋白１０ｇ静点３ｄꎬ人血白蛋白１０ｇ每日一次静点(共用６ｄ)ꎬ及降压㊁抗凝㊁降脂ꎬ利尿等对症治疗８ｄꎬ复查血肌酐４４５μｍｏｌ/Ｌꎬ尿酸４２１μｍｏｌ/Ｌꎮ为明确肾功持续恶化原因ꎬ于２０１８年８月２０日转入我誉美肾病医院ꎮ病程中无尿痛ꎬ无腹痛㊁关节痛ꎬ无面部红斑ꎮ入院症见:周身水肿ꎬ神疲乏力ꎬ脘腹胀满ꎬ小便色黄ꎬ２４ｈ尿量约８００ｍｌꎬ多泡沫ꎬ夜尿２~３次ꎬ大便正常ꎮ既往史:既往体健ꎬ否认肝炎㊁结核㊁伤寒等传染病史ꎮ无外伤史ꎬ无手术史ꎬ无输血史ꎬ无药物㊁食物过敏史ꎮ个人史:无特殊ꎮ婚姻史:未婚ꎮ家族史:母亲２７岁时因肾病综合征致尿毒症已故ꎬ父亲健康ꎬ爷爷及奶奶无肾病病史ꎬ外公及外婆亦无肾病病史ꎬ否认有其他疾病家族史ꎮ查体:Ｔ:３６.５ħꎻＰ:７８次/分ꎻＲ:１９次/分ꎻＢｐ:１４０/１００ｍｍＨｇꎬ腹部膨隆ꎬ无压痛及反跳痛ꎬ腹部移动性浊音(＋)ꎬ双下肢中度指凹性水肿ꎮ辅助检查:血常规:ＷＢＣ１７.４５ˑ１０９/ＬꎬＲＢＣ５.０２ˑ１０１２/ＬꎬＨＢ１３５ｇ/ＬꎬＰＬＴ２４７ˑ１０９/Ｌꎮ血生化:ＡＬＴ４８Ｕ/ＬꎬＡＳＴ５０Ｕ/ＬꎬＴＰ４８.８ｇ/ＬꎬＡｌｂ２５.６ｇ/ＬꎬＬＤＨ２５４Ｕ/ＬꎬＧＧＴ５３.６Ｕ/ＬꎬＣＫ３５０Ｕ/ＬꎬＢＵＮ２０.２８ｍｍｏｌ/ＬꎬＣｒ４２３.４μｍｏｌ/ＬꎬＴＣ７.０２ｍｍｏｌ/ＬꎬＴＧ３.２８ｍｍｏｌ/ＬꎬＬＤＬ５.０４ｍｍｏｌ/ＬꎬＣａ２＋２.０９ｍｍｏｌ/ＬꎬＧＦＲ１６.７ｍｌ/ｍｉｎꎬＩｇＧ５.５４ｇ/Ｌꎬ补体Ｃ３０.８２ｇ/Ｌꎬ补体Ｃ４０.４５ｇ/Ｌꎮ凝血机制:凝血酶时间１９.１ｓꎬ余均正常ꎮ尿常规:尿蛋白(＋＋＋＋)ꎬ尿糖(＋)ꎬＷＢＣ６个/ＨＰꎬ隐血(＋)ꎮ肾早期损伤五项:尿ＮＡＧ５１.７ＩＵ/Ｌꎬ尿β２微球蛋白０.９４ｍｇ/Ｌꎬ尿微量白蛋白７２２９ｍｇ/Ｌꎬ尿视黄醇结合蛋白１.３３ｍｇ/Ｌꎬ尿α１微球蛋白８３.８ｍｇ/Ｌꎻ尿蛋白电泳:管型蛋白０.６％ꎬ白蛋白５１.６％ꎬ球型蛋白４７.８％ꎻ２４ｈ蛋白定量:２２.３８ｇꎻ彩超:双肾弥漫性损害ꎬ胆囊壁损害ꎬ腹腔积液(大量)ꎮ超声心动:室间隔增厚ꎮ心电图:正常心电图ꎻ胸片:肺纹理增强ꎮ入院行肾活检ꎮ病理检查报告如下:免疫荧光:肾小球数１１个ꎮＩｇＧ:阴性ＩｇＭ(＋)ꎬＩｇＡ:阴性５１９ 中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Ｃ３(＋/－)ꎬ余阴性ꎮ光镜:１４个肾小球ꎬ其中４个肾小球球性硬化ꎬ５个肾小球节段性伴周边足细胞增生ꎮ其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生ꎬ系膜区无明显嗜复红蛋白沉积ꎬ毛细血管襻开放ꎬ肾小球基底膜无明显增厚ꎮ肾小管上皮细胞颗粒及空泡形成ꎬ可见少量蛋白管型ꎬ多灶状及片状萎缩(萎缩面积约７０％)ꎬ肾间质多灶状及片状炎症细胞浸润伴纤维化ꎬ小动脉管壁增厚ꎬ细动脉玻璃样变ꎬ内膜纤维性增厚ꎬ管腔狭窄ꎮ电镜:结合光镜㊁免疫荧光及电镜检查ꎬ符合局灶节段性肾小球硬化:镜下检测到３个肾小球ꎬ１个肾小球节段性硬化ꎬ周边足细胞明显增多ꎮ另外２个肾小球毛细血管内皮细胞明显空泡变性ꎬ管腔内可见红细胞聚集ꎬ毛细血管襻开放ꎮ肾小球基底膜:无明显增厚ꎬ厚度约３００~４００ｎｍꎬ节段性皱缩ꎮ脏层上皮细胞:上皮细胞肿胀ꎬ空泡变性ꎮ足突弥漫融合ꎮ系膜细胞和基质增生ꎮ未见电子致密物ꎮ部分肾小管萎缩ꎮ肾间质淋巴㊁单核细胞浸润伴胶原纤维增生ꎮ小动脉管壁增厚ꎮ病理诊断:硬化症(ＦＳＧＳ)ꎬ非特殊型(ＮＯＳ)伴重度慢性肾小管－间质损伤ꎮ分子遗传检测报告:抽外周血ꎬ进行基因检测ꎬ采用二代测序方法ꎬ包括如ＮＰＨＰ１㊁ＮＰＨＰ４㊁ＣＤ２ＡＰ㊁ＣＤ８１和ＴＲＰＣ６等２８４个肾病相关基因ꎮ结果见表１ꎮ表１㊀基因检测结果基因染色体位置参考转录本位置ｃＤＮＡ水平蛋白水平状态变异分类ＴＲＰＣ６１１ｑ２２ＮＭ＿００４６２１.５Ｅｘｏｎ１３Ｃ.２６８３Ｃ>ＴＰ.(Ａｒｇ８９５Ｃｙｓ)杂合致病变异㊀㊀基因检测显示患者有ＴＲＰＣ６有一杂合的错义突变ꎬ经查阅和核实ＨＧＭＤ数据库ꎬ有文献报道ꎬ在局灶性节段性肾小球硬化症患者中检测到该基因变异Ｐ.(Ａｒｇ８９５Ｌｅｕ)ꎬ该基因突变属致病变异ꎬ归属常染色显性遗传方式ꎮ结合该患者母亲因早年尿毒症去世ꎬ符合常染色体显性遗传ꎮ最终诊断:(１)肾病综合征ＴＲＰＣ６基因突变所致ＦＳＧＳ(伴重度慢性肾小管－间质损伤)ＣＫＤ５期肾性高血压ꎻ(２)慢性浅表性胃窦炎ꎮ治疗:入院后继给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠２８ｍｇ每日１次静脉应用及吗替麦考酚酯胶囊０.５每日２次口服以抑制免疫炎症ꎬ苯磺酸左旋氨氯地平积极控制血压ꎬ阿托伐他汀调控血脂ꎬ对症予扩容㊁利尿㊁抗凝㊁降尿酸ꎬ补钙ꎬ保护胃粘膜等药物应用ꎬ复方α酮酸片口服补充必需氨基酸ꎻ结肠透析以通腑泄浊ꎮ患者入院３ｄ后(８月２４日)复查ＢＵＮ２４.５６ｍｍｏｌ/ＬꎬＣｒ４３４μｍｏｌ/Ｌꎬ８月２９日复查ＢＵＮ３２.８３ｍｍｏｌ/ＬꎬＣｒ５９６μｍｏｌ/Ｌꎬ９月８日复查ＢＵＮ２７.５９ｍｍｏｌ/ＬꎬＣｒ６４２.６μｍｏｌ/Ｌꎬ遂较快速减停激素及吗替麦考酚酯胶囊ꎬ９月１９日复查ＢＵＮ２５.９７ｍｍｏｌ/ＬꎬＣｒ７２６.２μｍｏｌ/Ｌꎮ因肾功能快速进展ꎬ遂给予血液透析治疗ꎮ讨㊀㊀论ＴＲＰＣ６是由ＴＲＰＣ６基因编码的一种重要的裂孔隔膜(ｓｌｉｔｄｉａｐｈｒａｇｍꎬＳＤ)蛋白ꎬ是瞬时受体电位阳离子通道(ＴＲＰＣ)超家族成员ꎮＴＲＰＣ６蛋白间形成结合同型或与同一亚家族其它成员成员形成异型四聚体ꎬ组成一组受体介导的非选择性阳离子通道ꎮ介导来自细胞表面受体刺激信号ꎬ磷脂酶Ｃ使二酰基甘油(ＤＡＧ)活化并直接作用的ＴＲＰＣ６ꎬ故ＴＲＰＣ允许钙离子细胞内流ꎬ并诱发足细胞凋亡[８]ꎮ２００５年Ｗｉｎｎ[９]和Ｎｅｉｓｅｒ等不仅报道ＴＲＰＣ６通道位于肾小球足细胞㊁是裂孔隔膜的重要组成部分ꎬ并首次证实ＴＲＰＣ６基因突变导致遗传性(家族性)ＦＳＧＳ和进行性肾衰竭ꎬ成为既往报道的足细胞裂孔隔膜(ＳＤ)蛋白编码基因ꎬ如ＮＰＨＳ１基因(编码Ｎｅｐｈｒｉｎ)ꎬＮＰＨＳ２基因(编码Ｐｏｄｏｃｉｎ)和ＣＤ２ＡＰ基因(编码ＣＤ２ＡＰ)突变所致遗传性ＦＳＧＳ后ꎬ新的关注热点ꎮ本文报道ＴＲＰＣ６基因突变所致局限性节段性肾小球硬化(ＦＳＧＳ)(非特殊型ꎬＮＯＳ)１例家系ꎮ先证者为１９岁男性ꎬ青少年发病㊁肾玏能持续性恶化ꎬ对激素和免疫抑制反应差ꎬ快速进入终末期肾脏疾病(ＥＳＲＤ)ꎬ为其临床特征ꎮ与多数国外已报道的ＴＲＰＣ６基因突变所致ＦＳＧＳ的临床特征相吻合ꎮ肾活检病理证实为ＦＳＧＳ(ＮＯＳ)ꎮ基因检测为第１３号染色体外显子㊁１１ｑ２２ꎬＴＲＰＣ６的基因杂合突变ｃ.２６８３Ｃ>Ｔꎬｐ.(Ａｒｇ８９５Ｃｙｓ)[１０]ꎮ先证者母亲也同样患肾病综合征ꎬ肾功进行性恶化于２７岁因尿毒症早年已故ꎮ本文依据患者的基因检测结果㊁肾活检病理学诊断㊁临床特征和疾病遗传家族性ꎬ符合ＴＲＰＧ６基因突变(错位突变)所致常染色体显色遗传性㊁迟发性ＦＳＧＳꎮＦＳＧＳ是以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球病变ꎬ是肾病综合征常见的原因之一ꎮＦＳＧＳ的病因包括原发性ꎬ继发性和遗传性ꎬ要诊断原发性ＦＳＧＳꎬ务必认真排除继发性和遗传性ＦＳＧＳꎮ继发性ＦＳＧＳ的常见病因如下: (１)病毒感染:ＨＢＶ㊁ＨＣＶ和ＨＩＶꎮ(２)失代偿:有肾功能肾单位减少:单侧肾切除㊁孤立肾㊁糖原贮积病等ꎻ正常肾单位的异常压力:肥胖㊁返流性肾病等ꎻ其它:恶性高血压㊁胆固醇栓塞等ꎮ(３)药物:海洛因㊁锂制剂㊁干拢素等ꎮ原发性ＦＳＧＳ蛋白尿程度㊁肾功能状态及对治疗反应与肾脏预后密切相关[１１]ꎻＮＳ持续不缓解者预后差ꎬ较快进展至终末期肾病[１２~１４]ꎮ因此ꎬＦＳＧＳ患者必需认真逐一排除继发病因ꎮ对原发性ＦＳＧＳ的治疗目标是力求在短时间内减少蛋白尿以保护肾脏[１５]ꎮ但有家族史ＦＳＧＳ患者ꎬ对诊断 原发性 肾病综合征或表现为激素抵抗型应作基因检测ꎬ结合临床㊁病理和实验检查以明确诊断和采取适宜治疗方法ꎬ而不是一味加大和延长激素和免疫抑制剂用量㊁盲目追求疗效造成适得其反的严重副作用ꎮ故避免遗传性(家族性)ＦＳＧＳ的误漏诊是应值得大力提倡的ꎮ综上所述ꎬ本文报道ＴＲＦＣ６ｐ.(Ａｒｇ８９５Ｃｙｓ)基因突变所致ꎬ临床特征为青春期发病㊁肾功快速恶化的遗传性ＦＳＧＳꎬ能引起我国肾脏病学界对足细胞㊁特别是裂孔隔膜蛋白突变所致遗传性ＦＳＧＳ的高度警惕和认识ꎮ参㊀考㊀文㊀献１.ＨｏｆｓｔｒａＪＭ.ＮｅｗＴＲＰＣ６ｇａｉｎ－ｏｆ－ｆｕｎｃｔｉｏｎｍｕｔａｔｉｏｎｉｎａｎｏｎ－ｃｏｎｓａｎ－ｇｕｉｎｅｏｕｓＤｕｔｃｈｆａｍｉｌｙｗｉｔｈｌａｔｅ－ｏｎｓｅｔｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ.ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ２８(７):１８３０－１８３８.２.Ｄ'ＡｇａｔｉＶＤꎬＫａｓｋｅｌＦＪꎬＦａｌｋＲＪ.Ｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅ￣ｒｏｓｉｓ.ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１１ꎬ３６５(２５):２３９８－２４１１.３.ＨａａｓＭ.Ｃｈａｎｇｉｎｇｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓｏｆｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄａｄｕｌｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎ￣６１９ ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０ｄｒｏｍｅ:ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｒｅｎａｌｂｉｏｐｓｙｆｉｎｄｉｎｇｓｆｒｏｍ１９７６－１９７９ａｎｄ１９９５－１９９７.ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ１９９７ꎬ３０(５):６２１－６３１.４.ＺｈｏｕＦＤ.Ｔｈｅｃｈａｎｇｉｎｇｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆｐｒｉｍａｒｙｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｗｉｔｈｉｎ１５ｙｅａｒｓ:ａｓｕｒｖｅｙｏｆ３３３１ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎａｓｉｎｇｌｅＣｈｉｎｅｓｅｃｅｎｔｒｅ.ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００９ꎬ２４(３):８７０－８７６.５.陈惠萍.１０５９４例肾活检病理资料分析.肾脏病与透析肾移植杂志ꎬ２０００ꎬ９(６):５０１－５０７.６.ＺｏｌｏｔａｓＥꎬＫｒｉｓｈｎａｎＲＧ.Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＰａｅｄｉａｔｒＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈꎬ２０１６ꎬ２６(８):３４９－３５２.７.Ｍüｌｌｅｒ－ＤｅｉｌｅＪꎬＳｃｈｉｆｆｅｒＭ.Ｐｏｄｏｃｙｔｅｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｏｆｎｅ￣ｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ－ｃａｎｗｅｂｒｉｎｇｔｈｅｉｎｓｉｄｅｏｕｔ.ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ３１(３):３９３－４０５.８.彭梅ꎬ李贵森.ＴＲＰＣ６基因突变致局灶节段性肾小球硬化的研究进展.实用医院临床杂志ꎬ２０１６ꎬ１３(３):１７０－１７３.９.ＷｉｎｎＭＰꎬＣｏｎｌｏｎＰＪꎬＬｙｎｎＫＬꎬｅｔａｌ.ＡｍｕｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＴＲＰＣ６ａｔｉｏｎｃｈａｎｎｅｌｃａｕｓｅｓｆａｍｉｌｉａｌｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ.Ｓｃｉｅｎｃｅꎬ２００５ꎬ３０８(５７２９):１８０１－１８０４.１０.曹珊ꎬ刘运广.ＴＲＰＣ６与肾脏关系的研究进展.中国当代儿科杂志ꎬ２０１８ꎬ２０(１):７２－７６.１１.谌贻璞ꎬ余学清.肾内科学.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１６.３０－３４.１２.ＣｈｕｎＭＪꎬＫｏｒｂｅｔＳＭꎬＳｃｈｗａｒｔｚＭＭꎬｅｔａｌ.Ｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏ￣ｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｉｎｎｅｐｈｒｏｔｉｃａｄｕｌｔｓ:ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓꎬａｎｄｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｒａｐｙｏｆｔｈｅｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｖａｒｉａｎｔｓ.ＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２００４ꎬ１５(８):２１６９－２１７７.１３.ＡｌｅｘｏｐｏｕｌｏｓＥꎬＳｔａｎｇｏｕＭꎬＰａｐａｇｉａｎｎｉＡꎬｅｔａｌ.Ｆａｃｔｏｒｓｉｎｆｌｕｅｎ￣ｃｉｎｇｔｈｅｃｏｕｒｓｅａｎｄｔｈｅｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐｒｉｍａｒｙｆｏｃａｌｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ.ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０００ꎬ１５(９):１３４８－１３５６.１４.ＴｒｏｙａｎｏｖＳꎬＷａｌｌＣＡꎬＭｉｌｌｅｒＪＡꎬｅｔａｌ.Ｆｏｃａｌａｎｄｓｅｇｍｅｎｔａｌｇｌｏ￣ｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ:ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｒｅｌｅｖａｎｃｅｏｆａｐａｒｔｉａｌｒｅｍｉｓｓｉｏｎ.ＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２００５ꎬ１６(４):１０６１－１０６８.１５.ＫｒｏｂｅｔＳＭ.ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙＦＳＧＳｉｎａｄｕｌｔｓ.ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１２ꎬ２３(１１):１７６９－１７７６.(收稿:２０１９－０２－２５㊀修回:２０１９－０４－０５)布氏杆菌感染致急性肾损伤伴心内膜炎１例并文献复习张㊀莉①㊀关㊀键①㊀李国华①㊀李㊀琦①①㊀内蒙古自治区中医医院肾病科㊀(呼和浩特㊀０１００２０)病㊀㊀例患者王ＸＸꎬ男ꎬ５３岁ꎬ农民ꎮ主因 腰痛８月ꎬ水肿１０ｄꎬ加重伴肉眼血尿２ｄ 于２０１２年１２月２７日入院ꎮ患者于２０１２年０４月无诱因出现腰酸痛伴间断发热ꎬ体温波动在３７ħ~３８ħꎬ于当地医院按 腰椎间盘突出 治疗ꎬ间断服用中药(成分不明)及布洛芬片ꎬ症状时好时坏ꎮ２月前出现乏力纳差ꎬ１０天前出现眼睑及双下肢水肿ꎬ活动后气短ꎬ近２日出现浓茶色肉眼血尿遂就诊ꎬ门诊查尿常规:ＰＲＯ(＋＋＋)ꎬＢＬＤ(＋＋＋＋)ꎬ镜检:ＲＢＣ４３８０/μｌꎻＳｃｒ１９９μｍｏｌ/Ｌꎬ遂收入我院ꎮ病程中无皮疹紫斑ꎬ光敏ꎬ脱发ꎬ口腔溃疡ꎬ无尿频尿急尿痛ꎬ无咳嗽ꎬ咯血胸痛ꎬ无骨痛ꎮ否认风湿性关节炎ꎬ乙肝结核ꎬ高血压糖尿病冠心病及慢性肾脏病史ꎮ查体:Ｔ３６.５ħꎬＢＰ１００/６０ｍｍＨｇꎬ面色少华ꎬ睑结膜色淡红ꎬ全身浅表淋巴结未触及肿大ꎬ肝颈静脉回流征阳性ꎬ双肺呼吸音弱ꎬ右肺底可闻及细小湿啰音ꎬＨＲ８６次/分ꎬ心律齐ꎬ心界向左下扩大ꎬ心尖部主动脉瓣区可闻及３/６级收缩期吹风样杂音ꎬ剑突下压痛ꎬ肝大于右肋下约３ｃｍꎬ脾未触及ꎬ双肾区叩击痛阳性ꎬ双下肢中度指凹性水肿ꎮ检查:２０１２年１２月２８日:尿常规:ＬＥＵ(＋＋)ꎬＰＲＯ(＋＋＋)ꎬＥＲＹ(＋＋＋＋)ꎬＷＢＣ１８０５/μｌꎬＲＢＣ３４７２/μｌꎻ血ＧＧＴ９３ＩＵ/ＬꎬＴＰ５５.９ｇ/ＬꎬＡｌｂ２５.４ｇ/ＬꎻＢＵＮ２３.０８ｍｍｏｌ/ＬꎬＳｃｒ１９９μｍｏｌ/Ｌꎻ血常规:ＷＢＣ１１.１３ˑ１０９/ＬꎬＨｂ１１１ｇ/ＬꎬＮＥＵＴ％０.８８ꎬＰＬＴ２８ˑ１０９/Ｌꎻ便常规(－)ꎻ血Ｎａ１２７.８ｍｍｏｌ/ＬꎻＫ＋３.６１ｍｍｏｌ/ＬꎬＣａ２＋１.８０ｍｍｏｌ/ＬꎬＰ３－１.７４ｍｍｏｌ/ＬꎻＣＲＰ６７ｍｇ/Ｌꎬ血ＩｇＡ㊁Ｇ㊁Ｍ(－)ꎬ补体Ｃ３０.４６ｇ/Ｌꎻ血糖６.７８ｍｍｏｌ/Ｌꎻ血沉２０ｍｍ/ｈꎻ凝血ＦＩＢ１.２６ｇ/ＬꎬＩＮＲ１.４２ꎻ脑钠肽８５００ｐｇ/ｍｌꎻ彩超:胆囊壁水肿ꎬ双肾肿大ꎬ右肾１２２ｍｍˑ４３ｍｍꎬ左肾１２１ｍｍˑ４９ｍｍꎬ形态饱满ꎬ皮质回声增强ꎬ脾大(厚径５２ｍｍ)ꎻ心彩超:左室壁运动弥漫性减低ꎬ主动脉瓣赘生物形成(感染性心内膜炎)ꎬ主动脉瓣狭窄伴少量返流ꎬ二㊁三尖瓣少量返流ꎬ肺动脉瓣少量返流ꎬ左房增大ꎬ左室明显增大ꎬ左心功能不全ꎬ心包少量积液ꎮ胸部ＣＴ:左肺炎症ꎬ心影增大ꎬ心包积液ꎬ双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全ꎬ肺动脉扩张ꎮ心电图示:窦性心律ꎬ左室高电压ꎮ入院诊断:(１)急性肾损伤２期ꎬ(２)肾炎综合征ꎬ(３)感染性心内膜炎ꎬ(４)心力衰竭－心功能Ⅳ级ꎬ(５)肺部感染ꎬ(６)血小板降低待查ꎮ患者临床表现心肾肺血液等多系统损害ꎬ故系统性红斑狼疮ꎬＡＮＣＡ相关性小血管炎不除外ꎬ需完善自身抗体等检查ꎻ因存在肺部感染查血培养明确病原菌ꎮ患者临床诊断急性肾损伤ꎬ应肾活检明确病理指导治疗ꎬ但患者血小板很低ꎬ存在出血风险无法进行ꎮ遂治疗予:头孢呋辛钠抗感染ꎬ甲强龙４０ｍｇ/日静滴ꎬ并予利尿消肿等对症治疗ꎮ１２月２９日患者出现发热(Ｔｍａｘ３８.５ħ)ꎬ咳嗽胸闷气短加重ꎬ尿少(尿量５５０ｍｌ/２４ｈ)ꎮ化验回报:ＡＮＡꎬｄｓ－ＤＮＡꎬＥＮＡꎬＡＮＣＡꎬ抗ＧＢＭ抗体均阴性ꎬＢＵＮ３１.９１ｍｍｏｌ/ＬꎬＳｃｒ２８６.１μｍｏｌ/ＬꎬＣＯ２ＣＰ１８.６ｍｍｏｌ/Ｌꎻ７１９ 中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀。
KDIGO临床实践指南：肾小球肾炎
特发性膜性肾病（IMN）
IMN的预防性抗凝治疗 表现NS的IMN患者，如血清白蛋白显著降低（<25g/L），并伴有其他血栓危险因素，建议 口服华法林预防性抗凝（2C）。
肾小球肾炎
膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）
评估MPGN 病理改变（光镜）为MPGN的患者，在特殊治疗前，评估是否存在继发性病因（未分级）。 继发性MPGN的病因： 慢性感染[丙型肝炎病毒（HCV），自身免疫性疾病（狼疮性肾炎） 单克隆免疫球蛋白病（轻链沉积病、单克隆IgG病） 补体调节异常（补体H因子缺乏） 慢性血栓性微血管病等 特发性MPGN的治疗 建议成人和儿童的特发性MPGN患者，如临床表现NS和进行性肾功能减退者，需接受口服 CTX或MMF治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过6个月（2D）。
特发性膜性肾病（IMN）
IMN的初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及口服烷化剂治疗程6个月（1B） 与苯丁酸氮芥相比，建议治疗首选环磷酰胺而非苯丁酸氮芥 （2B） 推荐至少坚持初始治疗方案6个月，再对患者缓解情况进行评估，除非治疗期间肾功能恶化 或NS相关的严重、致残或威胁生命的症状（1C） 对于肾功能短期内（1-2月）出现急剧恶化，而未出现超大量蛋白尿（>15g/d）时，可考 虑重复肾活检（未分级） 不推荐单独使用糖皮质激素作为IMN的初始治疗（1B）。 不建议单独用MMF作为IMN的初始治疗（2C）。
激素抵抗FSGS治疗
建议予CsA 3～5mg/(kg·d)，分两次口服，至少4～6月(2B)。
如获得完全或部分缓解，建议CsA治疗至少持续12个月，然后再缓慢减量(2D)。
不能耐受CsA治疗的激素抵抗的FSGC患者，建议MMF联合大剂量地塞米松(2C)。
第二章 肾小球疾病
3 免疫病理
线样沉积 颗粒样沉积
无免疫沉积
Ⅰ型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积
Ⅱ型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积
4 电镜
Ⅰ 、Ⅲ型无电子致密物沉积， Ⅱ型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积。
新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左 侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000
隐匿性肾炎
（latent glomerulonephritis）
概述
1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿；
2 见于轻微病变、轻度系膜增生、 局灶增生、IgA肾炎等。
临床表现：除尿检异常外，无水肿，高 血压，肾功能损害。
诊断标准
1 血尿和（或）蛋白尿而无任何症状
2 排除生理性、继发性、遗传性
原发性急进性肾小球肾炎 继发性急进性肾小球肾炎 由原发性肾小球病基础上形成广泛新月
体而来(病理转化)
免疫病理分型
Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎
Ⅱ型：免疫复合物型
Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA 阳性，
原发性小血管炎肾损害。
Ⅳ型:Ⅰ型+ANCA Ⅴ型: Ⅲ型 ANCA(-)
病 理
（pathology)
1
肾体积增大
2 肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占 囊腔>50%）形成 早期—细胞性 晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化
E 上皮增生
F纤维渗出
P单核巨噬细胞浸润
新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
➢ 加强患者教育、提高患者依从性 ➢ 定期随访、密切监视免疫功能，警惕机会感染
5.1 微小病变性肾病（MCD）的治疗
5.1.1微小病变性肾病的初始治疗
➢ 初始治疗推荐使用糖皮质激素，建议泼尼松1mg／kg.d 顿服（最大剂量60mg／d），维持6~8周。达到缓解后 ，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
➢ 对于激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得 更高的完全缓解率，但复发率较高。使用过程中应注意CNI相关的 不良反应如糖耐量异常，胃肠道反应，潜在的肾毒性等。
5.1.4 微小病变性肾病治疗流程图
5.2局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗
5.2.1 局灶节段性肾小球硬化—初始治疗
5.1.3 微小病变性肾病—难治性患者的治疗
➢ 建议加用口服或静注射脉环磷酰胺（CTX）200mg，隔日用药，达 到累计剂量（6~8g）。与激素相比，可更持久地维持缓解，但应注 意CTX相关的不良反应。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI 1~2年（他克莫司0.05~0.10mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d ，分2次口服，间隔12小时），可单用或与激素联合用药。
5.2.2 非频繁复发的患者
复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案
5.2.3 难治性患者的治疗
➢ 建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg， 隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使 用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或 与激素联合用药。
贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎的疗效
贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎的疗效慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）是一种慢性进行性疾病，是以肾小球和肾小管的病变为主的肾脏疾病。
贝那普利和来氟米特是一种被广泛应用于高血压和心力衰竭治疗的药物。
近年来发现，它们也对慢性肾小球肾炎具有治疗作用。
本文将讨论贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎的疗效。
贝那普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），通过抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ的水平，从而减轻肾小球的炎症反应、减少血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用，阻断肾小球和周围组织的炎症信号传递。
贝那普利还可以减少肾小管内的蛋白质丢失，改善肾小管损伤，保护肾脏功能。
来氟米特是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可以选择性地阻断血管紧张素Ⅱ对Angiotensin type 1 receptor的结合，从而降低血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用和纤维化反应。
来氟米特还可以减少肾小球和肾小管的炎症反应，减轻肾小球局灶节段性硬化的发生。
2. 保护肾小管功能：贝那普利可以减少肾小管内的蛋白质丢失，改善肾小管损伤。
来氟米特可以减少肾小管的炎症反应，保护肾小管功能。
3. 阻断肾小球纤维化和局灶节段性硬化：贝那普利通过抑制血管紧张素Ⅱ的产生和阻断肾小球和周围组织的炎症信号传递，减轻肾小球纤维化的发生。
来氟米特通过阻断血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用和纤维化反应，减轻肾小球局灶节段性硬化的发生。
以上作用共同发挥作用，可以减轻慢性肾小球肾炎的炎症反应，保护肾脏功能。
研究显示，贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎具有良好的疗效。
一项研究发现，与单独应用贝那普利或来氟米特相比，贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎的患者，在改善肾小球炎性反应、减少尿蛋白和维持肾功能方面表现出更好的效果。
另外一项研究也发现，贝那普利联合来氟米特治疗慢性肾小球肾炎的患者，在减少蛋白尿和保护肾脏功能方面取得了显著的效果。
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局灶节段性肾小球硬化的治疗
局灶节段性肾小球硬化（fsgs）治疗尚不统一,从前认为fsgs 常表现为激素抵抗,治疗效果差,近年研究发现延长激素治疗时间、合理选用免疫抑制剂等可以使更多的患者获得缓解,因此目前对于原发性fsgs仍主张积极治疗。
临床主要药物包括如下几种:
1.糖皮质激素
糖皮质激素（以下称激素）目前依然被认为是治疗fsgs的主要药物。
burgesse[21]于1999年搜索medline相关文献后认为,泼尼松0.5~2mg/（kg·d）治疗6个月无效后才能宣布患者为激素抵抗,大剂量泼尼松（大于60mg/d）连用3个月可提高缓解率。
cameron[1]认为,表现为肾病综合征的fsgs患者,激素治疗最少4个月（6个月更好）。
2.环孢素
为减少激素用量及增加缓解率,需要联合使用免疫抑制剂。
可供选择的免疫抑制剂很多,其中循证医学证据较多的当数环孢素。
cattrandc[2]等1999年进行一项前瞻性随机对照试验:49例激素抵抗的fsgs患者随机分为2组,治疗组26例,给予环孢素3.5mg/（kg·d）26周。
对照组23例。
26周后治疗组18例缓解（70%）,57%部分缓解,12%完全缓解,对照组缓解率4%。
作者认为,环孢素是治疗激素抵抗型fsgs的有效药物。
环孢素的不良反应较多,其中最严重且限制其应用的是它的肾毒性。
为减少不良反应,建议环孢素限用于肾功能正常者,禁用于广泛
肾小球硬化或间质纤维化者,剂量低于5mg/（kg·d）。
3.环磷酰胺
ponticellic[3]等选择27例表现为肾病综合征的fsgs患者,给予环磷酰胺及小剂量泼尼松治疗。
结果30%获完全缓解,11%部分缓解,复发率仅27%。
korbets[4]等进行荟萃分析显示,单用激素与联合应用环磷酰胺的fsgs完全缓解率差别不大,分别为36%、32%;激素依赖患者用环磷酰胺后完全缓解率、部分缓解率、无效的比例分别为51%、23%、26%;对激素治疗后频繁复发者,用环磷酰胺可以诱导长期缓解;对105例激素抵抗型患者联合应用环磷酰胺后,完全缓解、部分缓解、无效率分别为11%、11%、78%。
4.麦考酚酸酯（mmf）
mmf用于fsgs治疗的时间较短,目前尚无大样本循征医学试验证明它的临床疗效。
仅有几项较小规模的研究结果。
senthilnayagaml[6]等做了一项随机对照研究,33例表现为肾病综合征的fsgs患者随机分为两组。
治疗组17例,给予mmf2g/d6个月及泼尼松龙0.5mg/（kg·d）2~3月。
对照组16例,给予泼尼松龙1mg/（kg·d）3~6月。
结果显示两组缓解率、复发率和感染率相似,治疗组可以获得更快缓解同时累积激素用量较少。
cattran[7]等选择18例表现为肾病综合征、激素抵抗的fsgs患者,其中75%对细胞毒药物治疗无效。
给予最少6个月的mmf加小剂量泼尼松治疗,追踪至少12个月。
8例（44%）获得部分缓解,但4例（50%）于1年内复发。
作者认为mmf可以使部分激素抵抗型fsgs
患者尿蛋白减少,但是复发率较高。
5.他克莫司（fk506）
fk506用于fsgs的治疗尚缺乏大规模随机对照研究来证实其临床效果,适用于成人的资料有限。
segarra等[8]对25例用环孢素治疗无效、表现为肾病综合征的fsgs患者,给予fk506加泼尼松治疗,共24周后停用。
10例（40%）完全缓解,2例（8%）部分缓解,5例（20%）尿蛋白<3g/d。
随访2年,48%患者维持缓解。
提示对于环孢素治疗无效的fsgs患者,可考虑使用fk506。
6.其他:
众所周之,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂能降低血压,减少尿蛋白,从而延缓肾功能坏转。
对无高血钾及血肌酐
<265.2μmol/l的fsgs患者建议使用[9]。
7.结论:
既往认为fsgs疗效差,但现在认为合理用药可以改善fsgs患者的疗效。
大部分患者需延长激素治疗时间至4~6月。
激素抵抗的fsgs 患者,环孢素联合小剂量泼尼松可以使其获得较高缓解率。
环磷酰胺对激素依赖者可以使缓解率达到升高,使复发率下降;对激素抵
抗者往往提示环磷酰胺抵抗。
mmf可以使fsgs患者更快获得缓解,对激素抵抗的fsgs患者也可以获益。
fk506对环孢素治疗无效的患者可以诱导缓解,对环孢素依赖的患者可以维持缓解。
参考文献:
[1] cameron j. focal segmental glomerulosclerosis in adults. nephrol dial transplant,2003,18（suppl6）: 45-51.
[2] cattran dc, appel gb, hebert la, et al. a randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. kidney int,1999 ,56:2220-2226.
[3] ponticelli c, villa m, banfi g, et al. can prolonged treatment improve the prognosis in adults with focal segmental glomerulosclerosis? am j kidney
dis,1999,34:618-624.
[4] korbet s, schwartz m, lewis e. primary focal segmental glomerulosclerosis: clinical course and response to therapy. am. j. kidney dis,1994,23:773-783.
[5] alain meyrier . treatment of focal segmental glomerulosclerosis . expert opin pharmacother,2005,
6:1539-1549.。