破伤风人免疫球蛋白使用告知书
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
破伤风注射告知书原件
万州区川东骨科医院破伤风抗毒素注射告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情和治疗的需要，医护人员将对患者进行破伤风抗毒素注射，现将有关事项和风险告知如下：（一）注射破伤风的目的：1、中和破伤风毒素，用于破伤风梭菌感染的预防和治疗。
（二）不良反应：1、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、发绀、头晕、局部浮肿、呕吐、关节痛、注射部位红斑等。
一般在注射后7—14天发病，称为延缓型。
亦有在注射后2—4天发病，称为加速型。
对血清病患者，采用正确的治疗方法，一般数日至十数日即可痊愈。
2、过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，患者表现为脸色苍白或潮红、胸闷、出冷汗。
恶心或腹痛。
脉搏细速。
血压下降，重者神志昏迷，死亡。
过敏性休克一般发生较少，一旦发生，医务人员会立即抢救。
（三）注意事项：1、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。
2、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。
3、注射后7—14天内有以上血清病的相关症状或不适等请立即到医院就诊。
4、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。
5、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏休克的可能。
6、以前曾注射过破伤风抗毒素，间隔时间大于1周者，必须重做过敏试验。
7、皮试若为阳性反应，可用脱敏法进行注射。
皮试结果若为强阳性反应，应避免使用抗毒素，如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。
但脱敏注射风险极高，可考虑去上级医破伤风院免球蛋白肌肉注射。
8、注射前应向医生讲明有无对抗毒素的过敏史以及患有何种疾病，凡有过敏史或有急性传染病、支气管哮喘、严重高血压、心脏病等疾病的人均不宜使用。
有关注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我详细告知，我们表示理解并同意注射破伤风，对此发生的风险，我们愿意承担。
告知人：病人或家属签字：与病人关系：年月日万州区川东骨科医院导尿操作告知书姓名___________ 科室__________ ____________被告知人：姓名__________性别______年龄______与患者关系____________ 由于患者病情需要，医护人员将对患者进行导尿操作，现将有关并发症及注意事项告知如下：（一）导尿操作存在的风险：1、尿道损伤：患者疼痛，尿道出血；2、尿路感染：患者诉尿道不适，尿意持续，已拔管者有尿急、尿频、尿痛症状，部分伴尿液混浊、有沉淀，甚至出现发热等全身感染；3、尿管脱出：储尿袋内无尿液流出，患者尿意强烈，尿管滑出尿道口；4、尿管堵塞：患者尿意强烈，膀胱胀满，挤压尿管无尿液流出，或流出不畅，已引出的尿液可伴絮状沉淀；5、置管失败；6、非计划性拔管；7、膀胱功能丧失。
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书
人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书人狂犬病免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。
狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。
本病发病急、病程短、病死率100%。
犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。
配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。
【可选产品】由生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。
产品剂量包装为200IU/支。
【推荐人群】被动物严重咬伤者。
【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。
本产品由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。
【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。
【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。
【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日。
破伤风疫苗接种告知书【模板】
破伤风疫苗接种告知书【模板】根据疫苗管理法律法规的要求，为了保障公众生命健康和疫苗接种的知情权，特向接种者及其监护人如实告知破伤风疫苗接种相关信息。
疫苗名称：破伤风疫苗1. 疫苗接种对象和适应症破伤风疫苗适用于6个月以上的人群。
适应症：预防破伤风病毒引起的疾病。
2. 疫苗接种禁忌症以下情况，不建议接种破伤风疫苗：- 出现过严重过敏反应、系统性过敏性疾病以及前次疫苗接种后发生过高热、惊厥等异常反应的人；- 目前正在发病或恢复期的患者。
3. 疫苗接种程序与注意事项- 接种程序：按照医生或专业医疗人员的指导进行接种。
- 接种部位：通常以肱三角肌或臀部为接种部位。
- 注意事项：接种后可能会有局部红肿、疼痛等不适反应，一般会在数天内自行缓解。
如果出现严重不良反应，请立即就医。
4. 疫苗不良反应及处理办法疫苗接种后，可能会出现以下不良反应：- 短期不良反应：如接种部位局部红肿、疼痛等，多为轻度反应，一般会在数天内自行缓解。
- 稀有但可能发生的严重不良反应：如过敏反应、神经系统疾病等。
如果接种后出现严重不良反应，请立即就医并告知医生接种破伤风疫苗的情况。
5. 注意事项- 您需要向接种医生或专业医疗人员如实告知自己的健康状况、过敏史等相关信息。
- 接种后请注意接种部位的清洁和护理，避免碰撞、摩擦等导致感染或其他并发症的发生。
- 接种后若出现不适反应，请及时就医并告知医生您的接种情况。
6. 接种记录和接种证明接种医生或专业医疗人员将记录您的接种信息，并提供相应的接种证明。
请妥善保管接种证明，以备查验或日后接种使用。
请您在充分了解以上信息后，慎重决定是否接种破伤风疫苗。
如有疑问或需要进一步咨询，请咨询相关医疗机构或医生。
本告知书仅供参考，具体疫苗接种决策仍应遵循医嘱和疫苗管理法律法规的规定。
<hr>注意事项：本文档提供示例破伤风疫苗接种告知书的模板，具体内容需根据实际情况进行调整和完善。
为确保相关法律和规定的准确性，请核实并咨询相关法律专业人士的意见，以便合规执行。
破伤风人免疫球蛋白
破伤风人免疫球蛋白Poshangfeng Ren MianyiqiudanbaiHuman Tetanus Immunoglobulin本品系用人用破伤风疫苗免疫供血浆者，采集含高效价破伤风抗体的血浆，经低温乙醇蛋白分离法，或经批准的其他分离法分离纯化，并经病毒灭活处理制成。
含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素。
1基本要求生产和检定用设施、原料及辅料、水、器具、动物等应符合“凡例”的有关要求。
2制造2.1原料血浆2.1.1血浆的采集和质量应符合“血液制品生产用人血浆”的规定。
采用经批准的人用破伤风疫苗和免疫程序进行免疫。
原料血浆混合后破伤风抗体效价应不低于10IU/ml。
2.1.2低温冰冻的血浆保存期应不超过3年。
2.1.2每批应由100名以上免疫的供血浆者血浆混合而成。
2.1.3组分Ⅱ、组分Ⅱ+Ⅲ沉淀或组分Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ沉淀应冻存于-30℃以下，并规定其有效期。
2.2原液2.2.1采用低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法制备。
生产过程中不得加入抗生素或防腐剂。
2.2.2经纯化、超滤、除菌过滤后即为破伤风人免疫球蛋白原液。
2.2.3原液检定按3.1项进行。
2.3半成品2.3.1配制制品中可加适宜的稳定剂。
按成品规格以注射用水或人免疫球蛋白原液稀释破伤风抗体效价不低于100IU/ml，并适当调整pH值及钠离子浓度。
2.3.2半成品检定按3.2项进行。
2.4成品2.4.1分批应符合“生物制品分批规程”规定。
2.4.2分装应符合“生物制品分装和冻干规程”规定。
2.4.3规格每瓶含破伤风抗体250IU。
破伤风抗体效价不低于100IU/ml。
应为经批准的规格。
2.4.4包装应符合“生物制品包装规程”规定。
2.5病毒去除和灭活生产过程中应采用经批准的方法去除和灭活病毒。
如用灭活剂（如有机溶剂、去污剂）灭活病毒，则应规定对人安全的灭活剂残留量限值。
3检定3.1原液检定3.1.1蛋白质含量可采用双缩脲法（附录ⅥB第三法）测定，应不高于180g/L。
破伤风同意手册优选稿
可能
发生?
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
不良反应：
1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷
或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2?血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、
瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
注意?
事项
1：注射破伤风抗毒素注射后要求患者必须在医院观察30分钟才可以离开，如果自行离开，后果行负责，与医院无关。如果30分钟后有不适，必须及时返回医院治疗，费用自理。
破伤风同意手册
告知ห้องสมุดไป่ตู้
使用?
目的
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。
马破伤风免疫球蛋白的说明书
马破伤风免疫球蛋白的说明书
马破伤风免疫球蛋白说明书如下：
1. 成分：马破伤风免疫球蛋白。
2. 性状：本品为无色或淡黄色的澄明液体。
3. 适应症：用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素过敏者。
4. 用法用量：用法：供臀部肌内注射，不需作皮试。
用量：预防用量，一
次1500单位；治疗用量，一次3000～6000单位，一日6000～12000单位，用适量注射用水稀释后使用。
5. 不良反应：少数患者用药后可能出现局部疼痛、过敏反应、荨麻疹、哮喘、呼吸困难、血压下降等不良反应。
6. 禁忌：对本品过敏者禁用。
7. 注意事项：1. 凡有过敏体质、哮喘、荨麻疹等过敏史者慎用。
2. 本品不
作为破伤风早期治疗用药。
如已出现破伤风或其可疑症状时，应在进行外科处置的同时使用本药治疗。
3. 使用本药前应详细询问患者有无过敏史，有
过敏史者慎用，首次使用者应做过敏试验，如遇过敏反应应及时采取有效急救措施。
4. 本品在低温条件下易析出结晶，使用前应注意检查。
如有结晶，可于50～70℃加温溶解后注射。
5. 本品为液体制剂，无菌冻干粉针剂，使用时应用灭菌注射用水溶解，配制后的溶液应尽快使用，一次用完。
8. 药物相互作用：尚不明确。
9. 药理作用：本品含高效价的破伤风抗体，能中和破伤风毒素，从而起到预防和治疗破伤风梭菌感染的作用。
10. 规格：1500单位/瓶。
请注意，在使用马破伤风免疫球蛋白之前，请务必仔细阅读说明书并遵循医生的建议。
如有任何疑问或不适，应及时向医生咨询。
药物过敏试验及注射告知书
WORD格式药物过敏试验及注射告知书尊敬的病友：临床上使用的致敏性高的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素（简称TAT ）、细胞色素 C、头孢菌素类、部分麻醉药物、造影剂等，少数病人会出现不同程度的过敏反应，极少数病人甚至会发生过敏性休克，极个别可危及生命；为了合理使用药物，防止过敏反应发生，在注射上述药物前需做皮过敏实验（以下简称皮试）。
1、皮试适宜范围（ 1）无此类药物过敏史，首次应用此药者。
（ 2）曾用过此药物，停药三天以上者（ TAT 停药一周以上）。
（ 3）同一药物更换批号时。
2、不适宜皮试范围（ 1）有此类药物过敏者。
（ 2）有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎做。
3、在皮试及注射（时）后多数患者无任何不适，少数患者可能出现以上几种情况：（1）轻者可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹，患者有头晕、心慌、恶心等。
（2）极少数在数秒至数十分钟内出现过敏性休克，表现为：胸闷、喉塞、气促、哮喘、呼吸困难；或伴有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻；面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降；意识丧失，抽搐或大小便失禁。
4、做药物过敏试验及注射时（后），患者需配合护理人员及注意的事项。
（1）如实告知有无过敏史及家庭史，主动出示相关病历及相关药名。
（2）空腹时不宜进行皮试及注射，因为个别人空腹时会发生眩晕、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。
（3）在皮试过程中及注射后 30 分钟不得离开治疗区域或病房。
（4）在使用头孢类药物过程中及停药7 日内，禁止饮酒及含酒精的饮品，以防发生双硫仑样反应（面部潮红、头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、心率加速等）。
（5）不可搔抓或揉按皮试局部。
（6）若有异常不适，应随时告知医护人员。
（7）若出现过敏反应，应配合院方进行治疗或抢救。
5、您若不同意 TAT 皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射，否则有可能患破伤风，请权衡利弊。
6、您若不同意皮试或皮试结果阳性（ TAT 阳性除外），请及时与所开处方医师联系，以免耽误治疗。
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破伤风人免疫球蛋白使
用告知书
Hessen was revised in January 2021
医院
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书
患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：
尊敬的患者或家属：
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。
一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。
破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。
注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。
所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。
注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。
破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。
主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。
破伤风免疫球蛋白
患者知情选择
我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我目前的情况为：
1、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试强阳性
2、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性，不愿做脱敏注射
3、（）不愿做破伤风抗毒素（TAT）皮试
我选择破伤风免疫球蛋白注射。
患者签名签名日期年月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。
医生签名签名日期年月
日。