慢性心力衰竭的诊治
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
慢性心衰的治疗方法有哪些应该如何选择
正性肌力药物的副作用：可能 导致心律失常、低血压等不良 反应，需在医生指导下使用
醛固酮受体拮抗剂
作用机制：阻断 醛固酮受体，降
低醛固酮水平
适应症：适用于 轻度至中度慢性
心衰患者
药物种类：螺内 酯、依普利酮等
副作用：高钾血 症、肾功能损害
等
02
治疗方法的选择
根据心衰的严重程度选择
轻度心衰：药物治疗为主，如使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等 中度心衰：药物治疗基础上，可能需要增加强心苷类药物 重度心衰：药物治疗效果不佳，可能需要考虑心脏移植或机械辅助装置 终末期心衰：药物治疗无效，可能需要考虑心脏移植或机械辅助装置，或者选择姑息治疗
姑息治疗：对于病 情严重、无法接受 其他治疗方法的患 者，可以进行姑息 治疗，以减轻症状， 提高生活质量。
01
02
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04
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治疗效果的评估
心功能改善情况
添加 标题
评估指标：左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）等
添加 标题
治疗效果：药物治疗、手术治疗、生活方式调整等对心功能的改善效果
非药物治疗：调整 生活方式，如戒烟、 限酒、控制体重等
监测病情：定期 监测血压、心率 、肾功能等指标
调整药物：根据病 情调整药物剂量和 种类，以达到最佳 治疗效果
维持治疗
药物治疗：使用ACEI、ARB、βblocker等药物进行治疗
非药物治疗：调整生活方式，如戒烟、 限酒、控制体重等
手术治疗：对于药物治疗无效的 患者，可以考虑进行心脏移植或 心脏瓣膜修复等手术
ACE抑制剂
作用机制：抑制 血管紧张素转化 酶，降低血压
适应症：治疗高 血压、心力衰竭、 心肌梗死等
老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识护理课件
• 慢性心力衰竭概述 • 老年人慢性心力衰竭的特点 • 慢性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 护理与康复 • 预防与预后
01
慢性心力衰竭概述
定义与分类
定义
分类
病因与发病机制
病因 发病机制
临床表现与诊断
临床表现
诊断
慢性心力衰竭的诊断依赖于患者的病 史、体格检查和实验室检查，如心电 图、超声心动图、血浆利钠肽水平等。
VS
心脏同步治疗适用于心力衰竭伴有心 脏不同步的患者。通过植入心脏再同 步治疗除颤器，可以改善心脏的同步 收缩，提高泵血功能，缓解症状，降 低死亡风险。
机械通气治 疗
血液净化治疗
血液净化治疗是一种通过过滤或吸附血液中的有害物质来达到治疗目的的治疗方式。
血液净化治疗可以用于治疗慢性心力衰竭合并肾功能不全的患者。通过血液透析或血液滤过等方式，可以清除体内的多余水 分和毒素，减轻心脏负担，缓解症状。
02
老年人慢性心力衰竭的特点
流行病学特点
01
02
患病率
病因
03 地域与种族差异
临床特点
症状不典型
病程长
并发症多
诊断与评估
心功能评估
病因诊断 综合评估
03
慢性心力衰竭的药物治疗
利尿 剂 01 02
ACE抑制剂/ARBs
ACE抑制剂/ARBs的常见副作用包括 咳嗽、低血压和肾功能不全等，需密 切监测。
感谢观看
05
护理与康复
心理护理
心理疏导
家庭支持
了解老年人的心理状态，提供心理支 持和疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪问 题。
鼓励家庭成员参与护理，给予老年人 情感支持和陪伴，增强其生活信心。
02.慢性心力衰竭的诊治
洋地黄用法
维持量法:0.125~0.375mg/天,用量不宜大. 快速AF可按心室率控制情况(静息70bpm,运动 110bpm)调节用量. 老年人,大心脏,心肌炎,肾功能↓,低K+,甲减等 情况用量应小. 药物血浓度并不反映临床反应好坏. 洋地黄中毒诊断着重在临床,药物血浓度正常范围, 不能排除中毒可能(尤其合并低K+时).
收缩性心衰治疗
去除基本病因(瓣膜病手术) 和诱因(冠心病血运重建) 判断液体潴留情况 有 利尿剂 (稳定后长期维持, 肺罗音消失,水肿 消退,体重恒定) 地高辛 (快速AF控制室率, 无AF可先不用) 无 ACEI β-B 地高辛 (仍有症状时)
螺内酯 (Ⅲ-Ⅳ级) 心衰顽固 强化利尿 静注正性肌力药 扩血管药 血滤 移植 LV辅助泵 ACEI或β-B不能 使用时,用ARB
ACEI使用方法(欧洲心脏病学会推荐) 使用方法(欧洲心脏病学会推荐) 使用方法
初始量 依那普利 赖诺普利 培哚普利 卡托普利 福辛普利 苯那普利 雷米普利 西拉普利 2.5mg 2.5mg 2mg 6.25mg 10mg 2.5mg 1.25-2.5mg 2.5mg 1/日 1/日 1/日 3/日 1/日 1/日 1/日 1/日 靶剂量 5-10mg 5-20mg 4mg 25-50mg 20-40mg 5-10mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2/日 1/日 1/日 3/日 1/日 2/日 2/日 1/日
慢性心力衰竭的诊治
南京鼓楼医院心脏科 施广飞
心脏损害 心室功能↓
周围血管阻力↑
心输出量↓
代偿反应 交感神经刺激 肾素-血管紧张素-醛固酮激活 AVP↑ 心力衰竭神经体液原始模型(1984年 心力衰竭神经体液原始模型(1984年)
慢性心力衰竭诊疗常规
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慢性心力衰竭
诊断要点
【诊断标准】
1．有冠心病、高血压、瓣膜病、扩张型心肌病病史。
2.呼吸困难、全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。
3．检验指标： BNP/NT-proBNP ）水平升高。
左心室增大、左心室收缩期末容量增加、 LVEF ：≤ 40％。
【鉴别诊断】
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮肿等。
【治疗计划】
1．一般治疗①消除心衰的诱因；②积极治疗和控制基础心血管病变；③调
整生活方式，如限制钠入，限制液体摄人、低脂饮食、戒烟。
卧床休息；④加强
心理疏导和减少各种精神刺激。
2．药物治疗已确定有效的药物如下。
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ；(2)B 受体阻滞剂 (B-B)；(3)利尿剂；(4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)；(5)地高辛； (6)醛固酮受体拮抗剂。
精品
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3．非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD) ，以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT_D)可酌情考虑使用。
无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。
【出院标准】
1.胸闷、憋气、呼吸困难改善。
2.体重减轻。
3.颈静脉充盈及周围血管水肿减轻。
4.急性左心衰竭 NT-proBNP 水平下降 30%，或治疗后小于4000pg/mL。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科）心衰的诊疗和评定慢性心力衰竭的诊疗流程一、病史采集、心衰的症状和体征1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃肠道症状2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高体现，如颈静脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿二、常规检查1、心电图2、 X 线胸片/胸部 CT3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白；（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 154、经胸超声心动图5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化血红蛋白、甲功三项（或 TSH）、利钠肽为心衰常规检查。
临床怀疑某种特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行对应的筛查和诊疗性检查三、特殊检查1、心脏磁共振2、冠状动脉造影3、心脏 CT4、负荷超声心电图5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6、心肺运动实实验7、 6min 步行实验8、有创血流动力学检查9、心肌活检10、基因检测11、生活质量评定：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表慢性 HFrEF 的药品治疗一、普通治疗1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常特别是快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；2、调节生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA 心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者。
低脂饮食。
戒烟。
肥胖患者减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给与营养支持。
失代偿期应卧床休息，多做被动运动以防止深部血栓形成。
慢性心衰诊疗流程
慢性心衰诊疗流程慢性心力衰竭是一种心肌损伤导致心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。
它可以逐渐发生，也可以由急性心衰渐变引起。
初诊或急诊的患者通常因为进行性呼吸困难、乏力或下肢水肿等症状前来就诊，或者因其他病症就医时发现心脏扩大。
临床评估是确定是否存在心功能受损的关键。
如果确诊，患者应该接受治疗，包括治疗心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肺部和其他非心脏疾病。
射血分数降低是心衰的一个重要指标。
如果射血分数低于45%，则需要进一步评估心衰的分期和病因。
在积极治疗原发病因和并存疾病的同时，给予患者一般处理措施和药物治疗。
药物治疗包括降压药、利尿剂、治疗病因和并存疾病的药物，以及其他药物，如硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物。
随访是治疗心衰的重要组成部分。
在治疗期间，需要定期评估心功能、体液潴留和血容量状态、异常状态以及患者的治疗依从性。
同时，需要进行辅助检查，如常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功能，必要时复查左室射血分数。
预后评估有助于决定是否实施心脏移植术、采用其他治疗方式或决定住院治疗的时间。
对于仍有心衰症状的患者，需要加用附加药物治疗，如地高辛，以改善症状、控制心率等。
在急性心衰时，应在使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药）的基础上加用地高辛。
心衰是一种心脏疾病，常见于高血压、动脉粥样硬化、肥胖、糖尿病、代谢综合征、使用心脏毒性药物、心肌病家族史等人群。
治疗心衰的关键在于控制高血压、血脂异常、代谢综合征等，将血压控制在≤130/80mmHg，首选可同时控制血压和治疗心衰的药物。
此外，改善生活方式也很重要，合适患者可采用ACEI或ARB等药物。
心衰分为四个阶段，其中阶段A为无症状性心衰阶段，有心脏结构异常但无心衰症状/体征；阶段B为有心脏结构异常但无心衰症状/体征，如患者有心梗病史、左室重构、无症状瓣膜性心脏病等。
所有阶段A措施可采用β-受体阻滞剂，合适病例可采用冠脉血运重建、瓣膜滞缓或修补、植入心率转复式除颤器（ICD）等治疗。
慢性心力衰竭诊疗规范(标准版)
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
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• ARB • 地高辛 • 伊伐布雷定 • 神经内分泌抑制剂的联合应用
• ARNI • 中医中药
药物治疗-利尿剂
• 适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂 • 小剂量开始，逐渐增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜 • 症状缓解，逐渐调整 • 以最小剂量长期维持
慢性心力衰竭的诊治
心力衰竭
• 概况 • 诊断依据及方法 • 治疗方案（药物治疗）
流行病学-中国
流行病学-美国
定义
• 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为 呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外 周水肿）。
• 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段， • 发病率高，是当今最重要的心血管病之一
分类-时间
分类—依据左心室射血分数(LVEF)
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
分类—依据左心室射血分数(LVEF)
2016年欧洲心脏病协会（ESC)急性与慢性心衰诊治指南
分期
发病机制
临床特点
就诊原因： 运动耐量降低、 液体潴留 其他心源性或非心源性疾病
肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血 红蛋自、血脂及甲状腺功能等， • 对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查， • 在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断 性检查。
常规检查
• (4)生物学标志物: • ①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]
药物治疗-ACEI
药物治疗-ACEI
• 不良反应： • (1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、
高血钾； • (2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。
药物治疗-β受体阻滞剂
• 适应证： • 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均
可应用。 • 有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢
药物治疗-ACEI
• 禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和 妊娠妇女。
• 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐> 265.2 mmol/L(3 mg/dl)，血钾 >5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压< 90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），左心室流出道粳阻（如主动脉瓣狭窄，肥 厚型梗阻性心肌病）等
一般治疗
• 调整生活方式 • 限钠：Ⅲ-Ⅳ级心衰患者，心衰急性发作伴容量负荷过重患者，钠
摄入＜2g/d • 限水：血钠＜130mmol/l，液体摄入应＜2l/d；严重心衰应限制
1.5-2.0l/d • 营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减肥，营养不良者给
予营养支持 • 休息和适度运动：防止肌肉“去适应状态”---心脏运动康复
常规检查
• (2)心电图 • 可提供： • 既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。 • 可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不
同步。 • 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。
常规检查
• (3)实验室检查: • 全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、
性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。 • NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 • 禁忌症： • 伴二度及以上房室传导阻滞、 • 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病
药物治疗-利尿剂
药物治疗-利尿剂
• 不良反应 • 电解质紊乱：特例--托伐普坦 • 可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统 • 低血压和肾功能恶化
药物治疗-ACEI
• 基石和首选 • 适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须终身使用，除非有禁忌症
或不能耐受，阶段A为心衰高发危险人群，应考虑使用预防心衰。
一般治疗
• 心理和精神治疗 • 抑郁、焦虑和孤独 • 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时应用抗焦虑
或抑郁药物，严重者可转专科诊治。 • 氧气治疗 • 可用于急性心衰 • 无肺水肿心衰患者，给氧治疗可导致血液动力学恶化， • 伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血
症
药物治疗
2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南
常规检查
• (5) X线胸片 • 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
特殊检查
• (1)心脏核磁共振(CMR) • (2)冠状动脉造影 • (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像 • (4)负荷超声心动图 • (5)经食管超声心动图 • (6)心肌活检
• 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢 性心衰的严重程度和预后。
• ②心肌损伤标志物
• 心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危 险分层。
• ③其他生物学标志物
• 纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重 构的标记物已广 泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及 半乳糖凝集素-3等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
心衰程度的判定
心衰程度的判定
六分钟步行实验
6min步行Biblioteka 离• <150m为重度心衰 • 150-450m为中度心衰 • >450m为轻度心衰
一般治疗
• 去除诱发因素 • 感染 • 心律失常 • 电解质紊乱和酸碱失衡 • 贫血、肾功能损害 • 过量摄盐、过度静脉补液
一般治疗
• 监测体质量 • 3d内体质量突然增加2kg以上 • 考虑隐性水肿，需要调整利尿剂治疗方案
典型症状： 休息或运动时呼吸困难或乏力
临床特点
典型体征：心动过速、呼吸急促、
肺部啰音、胸腔积液、 颈静脉压力增高、 外周水肿、肝脏肿大。
客观证据：心腔扩大、第三心音、
心脏杂音、超声心动图异常、 脑钠肽水平增高
常规检查
(l)二维超声心动图及多普勒超声 可用于: • ①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 • ②定量分析心脏结构及功能各指标。 • ③区别舒张功能不全和收缩功能不全，确定LVEF。 • ④估测肺动脉压。 • ⑤为评价治疗效果提供客观指标。