慢性心衰的诊断
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
慢性心衰诊断标准
慢性心衰诊断标准
慢性心衰是指高发性心衰竭，属复杂性心脏疾病，病变类型多种多样且不断发展，多与心脏各种因素有关，其久治无效。
慢性心衰的诊断是极为重要的，它可以帮助诊断确诊，判断病情严重程度，及早给予适当的治疗手段，使得诊治效果更佳。
慢性心衰的诊断主要是靠临床综合检查，根据患者的症状、体征和报告以及心
功能损害来诊断。
正确的慢性心衰诊断至关重要，诊断标准主要是：一、心脏超
声检查，观察心肌钙化及血流动力学变化；二、心电图检查，检测心律失常或心室肥厚；三、心脏血管造影，观察开放性或半开放性血管病变；四、病理学检查，检查心肌细胞的病变及改变；五、肺动脉高压检查，检查肺动脉压升高或心绞痛；六、全血凝血检查，检查血小板计数，凝血酶时间检查等。
此外，还需结合血清肾素水平、血脂水平等临床指标及实验室检查，结合临床
症状，以明确诊断。
一旦确诊慢性心衰，患者应及早就诊，进行心力衰竭治疗，尽早控制病情，来改善慢性心衰的预后。
综上所述，慢性心衰的诊断重在于临床综合检查，包括心超声波检查、心电图
检查、心脏血管造影、病理学检查、肺动脉高压检查以及全血凝血检查等，并结合血清肾素水平、血脂水平及临床症状，以确诊慢性心衰。
及早发现这种病，对改善慢性心衰预后有着重要价值。
中国慢性心衰诊疗指南解读3
中国慢性心衰诊疗指南解读3中国慢性心衰诊疗指南解读3慢性心衰是一种心脏功能减退的疾病，临床上常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等。
针对慢性心衰的诊疗指南是指导医生进行诊断和治疗的重要依据。
本文将对中国慢性心衰诊疗指南进行解读。
指南对慢性心衰的分类和分级进行了详细说明。
根据左心室收缩功能是否受损、左心室舒张功能是否受损以及心输出量是否减少，将慢性心衰分为四个分级：无心衰、心衰阶段A、心衰阶段B和心衰阶段C。
这有助于医生对患者的病情进行准确评估，进一步制定个体化的治疗方案。
指南对慢性心衰的诊断做了详细的阐述。
诊断慢性心衰应根据病史、临床表现、体格检查和辅助检查等多方面的综合评估。
病史方面，应询问患者是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，并详细了解患者的主诉和病程。
临床表现主要包括呼吸困难、乏力、水肿等。
体格检查时要注意听诊心音、观察颈静脉回流情况、检查肺部是否有湿啰音等。
辅助检查主要包括心电图、心脏超声、胸部X线等。
指南对慢性心衰的治疗策略做了详细的介绍。
治疗的基本原则是减轻症状、提高生活质量、减少再住院率和死亡率。
药物治疗是慢性心衰的基础，常用的药物包括ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等。
对于有液体潴留的患者，还可以联合使用醛固酮受体拮抗剂。
此外，对于合并糖尿病的患者，还应进行血糖控制。
如果药物治疗无效，可以考虑心脏再同步化治疗或心脏起搏治疗。
对于症状严重的患者，还可以考虑心脏移植或人工心脏辅助装置等。
指南还对慢性心衰的并发症进行了预防和治疗的建议。
慢性心衰患者常常伴有肾功能损害、电解质紊乱、肺部感染等并发症。
预防和治疗并发症可以减轻患者的痛苦，提高生活质量。
例如，对于肾功能损害的患者，应该进行肾脏保护治疗，控制血压和血糖等。
对于电解质紊乱的患者，应及时纠正异常，避免导致严重的心律失常。
对于合并肺部感染的患者，及时给予合适的抗生素治疗。
综上所述，中国慢性心衰诊疗指南对慢性心衰的诊断和治疗做了详细的阐述。
慢性心功能不全的诊断提示及治疗措施
慢性心功能不全的诊断提示及治疗措施慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）也称充血性心力衰竭，是由于心脏长时间负荷过重、心肌损害、收缩力减弱引起心排血量（即心输出量）绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的临床综合征。
循环功能障碍主要表现在体（或肺）循环静脉系统淤血，而动脉系统和组织血流灌注不足。
【诊断提示】1.左心衰竭（1）疲劳、乏力：此为早期表现，一般体力活动即感疲劳乏力（即运动耐量降低）。
（2）呼吸困难：为最常见的症状，初始表现为缓进性劳力性呼吸困难，逐渐发展为休息时呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难、不能平卧、哮喘样发作、端坐呼吸等。
（3）咳嗽与咯血：咳嗽是左心衰竭的主要症状之一，有时是心衰发作前的主要表现，尤其是在体力活动或夜间平卧时易出现。
严重的肺淤血、急性肺水肿及伴肺梗死时可出现咯血。
（4）急性肺水肿：突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴有大量粉红色泡沫痰，两肺对称性布满湿啰音及哮鸣音，是左心衰竭最严重的表现。
（5）体征可有心脏扩大、血压下降、脉速、心动过速、心尖部舒张期奔马律、P₂亢进、心尖区收缩期杂音、双肺底部湿啰音，重者全肺布满湿啰音和（或）哮鸣音。
（6）X线检查可见左心扩大、肺淤血、肺纹理增粗，急性肺水肿时可见肺门向肺野呈蝶形的云雾状阴影。
2.右心衰竭（1）单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病（肺心病）所致。
（2）体循环淤血临床表现，如右上腹胀痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。
（3）体征：四肢发绀、颈静脉怒张、脉压降低或奇脉、右心增大、剑突下可见明显搏动、肝大，有压痛，肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿，重者可有胸腔积液、腹水、全身水肿。
（4）静脉压增高：肘静脉压超过1.4kPa（14cmH₂O）。
（5）X线检查：心影增大，上腔静脉增宽、右房、右室增大，可伴有双侧或单侧胸腔积液。
3.舒张期功能衰竭（1）常见病因为冠心病、肥厚型和限制型心肌病、高血压病、心肌间质纤维化等。
慢性心衰临床表现和诊断
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临床表现
2.体征
颈外静脉体征
颈外静脉怒张；
肝-颈静脉返流征：按压右上腹，回心血量增加，出现颈外静脉充盈。
肝大和压痛 （肝淤血）
水肿
右心衰典型体征，发生于颈外静脉充盈和肝大之后；
首先出现足、踝、胫骨前水肿，向上蔓延，发展缓慢。
胸水和腹水
胸水：体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加；
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临床表现
2.体征 肺部体征
肺部湿啰音为左心衰主要体征； 间质性肺水肿时，呼吸音减低，肺部可无干湿性啰音； 约1/4左心衰发生胸水征。 心脏体征 心尖搏动点左下移位——左心室扩大； 心率加快、舒张早期奔马律、P2亢进（多见于急性心肌损害）； 心尖部收缩期杂音——相对性二尖瓣关闭不全； 交替脉——见于左室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主狭等。 一般体征 口唇发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、收缩压下降、心率加快。
咳嗽常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽缓解； 咳痰常为白色泡沫样或粉红色泡沫样痰； 肺血管破损，血液渗入肺泡时可引起咯血
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临床表现
体力下降、乏力和虚弱 （左室排出量不能满足外周组 织血管灌注） 老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠等 精神症状。
泌尿系统症状 早期夜尿增多——血流再分布； 晚期尿量减少、少尿或血肌酐升高——肾血流减少，甚 至肾前性肾功能不全。
2021/1化验检查 血常规 HGB降低、贫血为心衰加重因素； WBC增加多提示感染诱因。 尿常规和肾功能 有助于与肾脏疾病相鉴别。 电解质 低钾、低钠血症和代酸是难治性心衰的诱因。 肝功能 有助于与肝脏疾病相鉴别。 内分泌功能 心衰晚期可见甲状腺功能减退、皮质醇减低，是心衰诱发加重和难治 原因。
心衰的分类及诊断标准
心衰的分类及诊断标准
一、分类
心衰可以分为急性和慢性两种类型。
急性心衰是指在短时间内出现的心脏功能衰竭，可能导致患者死亡；而慢性心衰则是在较长时间内逐渐发展的，患者通常会有心脏病史。
二、诊断标准
1. 症状：心衰患者可能会出现气喘、胸闷、咳嗽、乏力、疲倦等症状，尤其在活动时加重。
2. 体征：心衰患者可能会有肺部啰音、心脏扩大、心音低弱等体征。
3. 实验室检查：心衰患者的BNP（脑钠肽）水平可能会升高。
4. 影像学检查：心衰患者的心脏超声检查可能会显示心脏扩大、心室收缩和舒张功能降低等症状。
三、鉴别诊断
1. 鉴别心衰与其他原因导致的心脏疾病：例如心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病等，需要通过病史、体格检查和相
关实验室检查进行鉴别。
2. 鉴别心衰与其他原因导致的呼吸困难：例如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，需要结合患者的病史、体征和相关检查结果进行鉴别。
3. 鉴别心衰与其他原因导致的水肿：例如肝硬化、肾脏疾病等，需要结合患者的病史、体征和相关检查结果进行鉴别。
心衰诊断金标准
心衰诊断金标准
心衰是慢性心力衰竭的一种，是由于心脏的出血或其他原因引起的疾病。
心衰的发病率正在不断上升，成为当今全世界最常见的慢性心脏病之一。
随着诊断和治疗技术的发展，对心衰的诊断准则也日益严格。
心衰诊断金标准包括：
1、心功能状态：心衰的患者可能出现心脏功能受损，表现为心电图改变、心尖部收缩压下降、心率变异性加强或心脏后壁出现肥厚等。
2、心室内收缩压低于50mmHg：心室内收缩期压低于50mmHg时，心功能受损严重，可诊断为心衰。
3、心脏疾病的有效治疗：有效的心衰治疗应包括一系列治疗措施，以缓解心衰患者的症状，改善他们的生活质量。
4、功能性下降：心衰患者日常生活活动能力及身体功能性可能明显下降，表现为肢体肌肉萎缩，心率变异增加，血压下降，体液平衡紊乱，包括体重减轻、多尿、水肿等情况。
5、B型超敏蛋白增加：心衰患者多表现B型超敏蛋白的增加，表明其心肌细胞受到细胞破坏性损伤。
6、心电图改变：心衰患者心电图改变多表现为右束支传导阻滞、RVH、室性心动过速、室性早搏等。
7、心肌酶谱升高：心衰患者的心肌酶（CK、CK-MB和LDH）水平可能升高，提示心肌细胞破坏严重。
伴随着诊断和治疗技术的发展，此类金标准可以帮助医生准确判断病情，更好地开展治疗。
根据心衰的金标准，医生可以采取正确的诊断与治疗措施，按病情进行治疗，有效减轻患者的病情，改善患者的生活质量。
此外，为了预防和减少心衰患者的发病率，建议患者进行定期体检，及早发现病变，采取相应的治疗和保护措施。
综上所述，《心衰诊断金标准》是心衰诊断的重要参考，可以帮助医生准确诊断并采取正确的治疗措施，给患者带来实际帮助。
内科学指导：慢性心力衰竭的诊断及治疗方法
慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：【诊断】1.左心衰竭的诊断（1）症状1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。
偶可见痰中带血丝。
血管一旦破裂可引起大咯血。
3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）体征1）肺部湿性啰音。
2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3）交替脉：部分病人可见。
（3）特殊检查1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。
2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。
2.右心衰竭的诊断（1）症状1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）体征1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.3.全心衰竭的诊断右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
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客观指标太少 “一般体力活动”对具体病人影响
因素太多 不精确
从临床角度，Framingham标准较为公认
• 主要条件
阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张 肺部罗音 急性肺水肿 S3奔马律 静脉升高＞160mmH2O 肝颈静脉回流征阳性
• 次要条件 外周水肿 夜间咳嗽 肝大 胸腔积液 肺活量下降仅有正常的1/3 心动过速＞120次/分
➢ 2．夜间睡眠呼吸困难 任何心脏病患者出现 夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心原 因可解释时则是由心衰引起。
➢ 3．尿少 心脏病患者一旦有尿量减少或体重 增加，是心衰的早期征象。
心功能评定
➢诊断早期心衰有以下10条线索。 4．肺底呼吸音减低 为肺淤血的早期征象，但 特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则 具有重要诊断意义。
临床表现
左心衰竭
右心衰
v 呼吸困难 v 咳嗽、咳痰和咯血
v 水肿、体重增加 v 尿少、夜尿增多 v 消化道症状
v 心排血量减少症状：疲 v 颈静脉充盈、怒张、肝颈静
乏、无力、头昏、失眠、 脉逆流征(+)
尿少等、苍白、紫绀、 v 肝肿大、压痛
心动过缓或血压下降
v 胸腔积液等
v 心率快、奔马律、P2亢 进
➢ 在病理因素作用下，心肌细胞肥大，细 胞外基质增多，胶原网络断裂、变形， 心室肥厚、扩张等一系列病理过程称之 为心室重塑（重构）,也叫心肌重塑（重 构,Myocardial Remodeling）。
病理生理——心 室 重 塑
(Ventricular Remodeling)
➢ 心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白 质再表达
➢ 心肌细胞外基质量和组成的变化 ➢ 临床表现为心肌质量、心室容量的增加、
心室形状的改变（呈球形）
病理生理—神经内分泌因子过渡激活
正常情况下体内缩血管活性物质与舒血管活性 物质保持平衡。
缩血管物质：SNS(NE)、RAAS(AgⅡ)、 收缩血管，保钠，正性肌力，
AVP ET、TNFa
促蛋白生长作用
概述
各种心脏病
严重阶段 心力衰竭
Diagnosis of Heart Failure
HF known and treated HF unknown not treated No HF But treated for HF
心力衰竭定义
❖ 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心 室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临 床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体 潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生
• 主要条件或次要条件 经抗心衰治疗5天，体重下降≥4.5kg
• 此标准对心衰早期诊断不敏感 • 早期诊断对早期应用ACEI和β阻滞剂，
改善预后很重要
心功能评定
➢心力衰竭的早期诊断
亚临床型心衰或称早期心衰(无症状心衰） ， 或称隐性心衰。通常指无明显的症状和明确的 体征，常不被患者本人感知，也常被医生漏诊， 而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心 衰存在。
v 肺部啰音、哮呜音、紫 绀
体征特异性差
❖ 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等， 检查者间一致性差
❖ 心脏增大不意味心功能异常
❖ 依靠临床表现诊断心衰不十分可靠
❖ 越多的表现同时存在可增加可靠性， 但降低了敏感性
❖ 须有客观检查
心衰的诊断
❖ 诊断心衰时遇到的问题 ❖ 心衰的诊断流程 ❖ DHF与SHF ❖ 心力衰竭患者的临床评定
心室扩张
心力衰竭 终末期心脏病
病理生理
近年来对心衰病理生理概念有了重大改变。 ➢心室重塑：是心衰不断发生发展的病理基础 ➢血流动力学异常仅是心力衰竭的后果； ➢神经、内分泌过度激活，是加剧心室重构和促进
心力衰竭恶化发展的主要机制；
病理生理——心 室 重 塑
(Ventricular Remodeling)
5．难以解释的心率增快。 6．颈静脉回流征阳性 为右心衰竭的早期征象。 7．第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的一 个重要征象。
心功能评定
➢诊断早期心衰有以下10条线索。
8．肝脏早期淤血肿大 为右心衰竭的早期灵敏 指标，尤其是婴幼儿的心衰。
9．心电图PVl终末向量阳性 心电图Ⅵ导联P 波终末向量(PW-V1)阳性是诊断左心衰竭的常 见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。
心衰诊断
1. 心衰的症状（休息或运动时） 2. 心功能不全的客观证据（休息时） 3. 对心衰治疗有反应
1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考
1995(16):741-751 2001(22):1527-60
Eur Heart J, Eur Heart J,
纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
• 20世纪70年代提出的 • 优点－简便易行，使用广泛，能对具体病
舒血管物质：ANF、BNP、NO、PGI2 扩血管、利尿
➢交感神经系统
➢RAAS系统
➢血管加压素系统 ➢内皮素-1
慢性心力衰竭
舒张
收缩
➢钠利尿肽 ➢一氧化氮 ➢扩血管前列腺素合成酶 ➢肾上腺髓质素 ➢尿皮质素
心衰的诊断
❖ 诊断心衰时遇到的问题 ❖ 心衰的诊断流程 ❖ DHF与SHF ❖ 心衰病因的评估 ❖ 心力衰竭患者的临床评定
❖心衰的病因及病生机制 ❖心衰的诊断
心室功能的决定因素
前负荷
收缩力
后负荷
每搏输出量
-左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性 -瓣膜功能完好
心输出量
心率
Hale Waihona Puke 各时期心脏病均可导致心力衰竭
心肌梗死
冠脉血栓
心律失常
心肌缺血
心肌重构
冠心病
动脉硬化 LVH
危险因素
心瓣病,心肌
(HT, LDL , DM ) 病,肺心病等
一般认为如右心室舒张末压>10mmHg，左心 室 舒 张 末 压 >18mmHg ， 肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压 >16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指 标标。
心功能评定
➢诊断早期心衰有以下10条线索。
➢ 1．心悸、气短 器质性心脏病患者在一般体 力活动时出现心悸气短症状，无心外原因可解 释时，提示患者有心衰存在。
活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）
❖ 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满 足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才
能达此目的。（Braunwald E.） ❖ 是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有
新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍 可不断发展(self-perpetuating)。