肝肿大

二、非感染性肝肿大
（一）中毒性
可由四氯化碳、氯仿、乙醇等化学物及吡嗪酰胺、 可由四氯化碳、氯仿、乙醇等化学物及吡嗪酰胺、甲氨蝶 异烟肼、保泰松、利福平、四环素、酮康唑， 呤、异烟肼、保泰松、利福平、四环素、酮康唑，苯巴比 妥等药物引起
（二）淤血性
充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、 充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌 先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞征， 病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞征，肝静脉 阻塞等。 阻塞等。
钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒，莱姆病等。 钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒，莱姆病等。
（六）真菌性感染
放线菌，球孢子菌病，隐球菌病，念球菌病，曲菌病等 放线菌，球孢子菌病，隐球菌病，念球菌病，
（七）原虫性感染
阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，弓形虫病等 阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，
（八）蠕虫性感染
血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿， 血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿， 包虫病
病因 一、感染性肝肿大
（一）病毒性肝炎
甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎， 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，传染性单核细 胞增多症、巨细胞病毒感染、黄热病、风疹、单纯疱 胞增多症、巨细胞病毒感染、黄热病、风疹、 疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹、 疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹、麻疹病毒 等感染。 等感染。
（五）黄疸
病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。
（六）消瘦
肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。 肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。
（七）腹水
肝癌、肝硬化、急性、亚急性肝坏死、循环障碍等可见。 肝癌、肝硬化、急性、亚急性肝坏死、循环障碍等可见。
（八）蜘蛛痣和肝掌
（三）肝的边缘和表面
慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑， 慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑，肝硬化的边 缘锐利，表面呈结节状。 缘锐利，表面呈结节状。
（四）压痛
急性肝炎、急性肝淤血、 急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛 明显，细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈， 明显，细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，主要为 局限性压痛，肝癌常无明显压痛，慢性肝炎时压痛较轻， 局限性压痛，肝癌常无明显压痛，慢性肝炎时压痛较轻， 肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样与梅毒肝一般无压痛。 肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样与梅毒肝一般无压痛。
四、器械检查
1.超声波检查 超声波检查
超检查可显示肝脏、 因B超检查可显示肝脏、胆囊的大小和轮廓以及肝内 超检查可显示肝脏 的血管影像，故对于肝癌、 诊断有重要意义。
2.X线检查 线检查
可确定膈的位置、 ⑴胸透 可确定膈的位置、形状及运动。 能发现食管静脉曲张， ⑵胃肠钡餐 能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头 癌或壶腹癌所引起的的胆道梗阻有助。 癌或壶腹癌所引起的的胆道梗阻有助。 对于梗阻性黄疸病例（ ⑶胆管造影 对于梗阻性黄疸病例（肝内外胆管均扩 ），应用经皮肝脏穿刺胆管造影术或十二指肠内镜 张），应用经皮肝脏穿刺胆管造影术或十二指肠内镜 逆行胰胆管造影术
HBeAg:病毒复制，传染性强 病毒复制， 病毒复制 HBeAg转阴，HBV-DNA阳性，为前 区突变 转阴， 阳性， 转阴 阳性 为前C区突变 抗-HBe: 疾病恢复期 传染性降低 长期存在DNA整合 长期存在 整合 HBV-DNA:直接、特异、敏感的HBV复制的指标 直接、特异、敏感的 复制的指标 直接
什么是乙肝“两对半” 其意义如何？ 什么是乙肝“两对半”？其意义如何？
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 临床意义
表面抗原 表面抗体 e抗原 e抗体 核心抗体
＋ ＋ ＋ ＋ － － － － －
－ － － － － ＋ ＋ － ＋
－ ＋ ＋ － － － － － －
－ － － ＋ ＋ ＋ ＋ － －
多囊肝声像图 肝内有广泛分布的大小不等的无回声暗区
肝癌 高回声小结节，椭圆形，周围暗环， 高回声小结节，椭圆形，周围暗环，结节内高回声分布 不均， 为肿瘤结节 为肿瘤结节。 不均，M为肿瘤结节。
3.CT与MRI 与
对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断， 不如CT， 对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断，MRI不如 ，但对 不如 于肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于 。 优于CT。 于肝囊肿、肝血管瘤的诊断 优于
3.血清学检查 血清学检查 甲胎蛋白（ 甲胎蛋白（AFP）：原发性肝细胞癌患者血清中 ）：原发性肝细胞癌患者血清中AFP
明显升高，＞ 明显升高，＞300µg/L，病毒性肝炎、肝硬化患者AFP ，病毒性肝炎、肝硬化患者 ，＞ 有不同程度的升高， 有不同程度的升高，常＜ 300µg/L，随着受损肝细胞 ， 的修复， 逐渐恢复正常。 的修复，AFP逐渐恢复正常。 逐渐恢复正常 钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病等导致的肝脏 钩端螺旋体病、血吸虫病、 肿大患者，血清中可检测到相应的特异性抗体。 肿大患者，血清中可检测到相应的特异性抗体。
（三）胆汁淤滞性
肝内、外胆汁淤积，胆总管结石、胆管癌、胰头癌， 肝内、外胆汁淤积，胆总管结石、胆管癌、胰头癌，壶腹 癌等
（四）代谢障碍性
脂肪肝、 综合征、 脂肪肝、Rtye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、 综合征 妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、 肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、 肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、酪氨酸 代谢紊乱症等。 代谢紊乱症等。
－ － ＋ ＋
感染HBV，需查ALT 急性/慢性乙肝或无症状感染者* 急性/慢性乙肝或无症状感染者** 病毒相对静止/无症状感染者 乙肝恢复期，弱传染性 乙肝恢复期,开始产生免疫力 乙肝恢复期 急性感染“窗口期”或感染过乙肝 感染过乙肝已恢复或接种疫苗
＋ +
－ ＋ －
＋：阳性；－：阴性 */**：传染性强
乙型肝炎病毒抗原抗体系统 HBsAg: 有抗原性，无传染性 有抗原性， 意义 有助诊断 制备疫苗 流行病调查 抗-HBs: 保护性抗体 HBcAg: HBV复制的标志 复制的标志 慢性肝炎急性发作（病情活动） 抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动） 抗-HBc IgG : 低滴度-既往感染 低滴度 既往感染 高滴度-HBV复制 高滴度 复制 单独阳性： 单独阳性： 窗口期 低水平HBV感染 低水平 感染
（二）肝的硬度
正常人体质消瘦者可触及肝边缘且质软。 正常人体质消瘦者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于 肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。 肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚 见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、 硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝 淀粉样变性、梅毒肝等。 淀粉样变性、梅毒肝等。
2.肝功能检查 肝功能检查
主要血清酶测定
ALT/AST：肝脏转氨酶， ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入 血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标 血液而被测出， 检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变， 检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变， 提示应积极治疗
碱性磷酸酶（ ）、γ－ ）：在胆 碱性磷酸酶（ALP）、 －谷氨酰转肽酶（GGT）：在胆 ）、 谷氨酰转肽酶（ ）： 汁淤积时升高明显，用于诊断胆汁淤积的酶类。 汁淤积时升高明显，用于诊断胆汁淤积的酶类。 ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断 与 及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断
（七）其他
如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、 如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、多 种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。 种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。
诊断方法
一、病史
流行病史常能为肝肿大提供诊断线索。 流行病史常能为肝肿大提供诊断线索。 病人是否来自血吸虫病、包虫病、疟疾、 病人是否来自血吸虫病、包虫病、疟疾、黑热病流行 地区，有无食生鱼、生蟹史均有助于寄生虫性肝肿大。 地区，有无食生鱼、生蟹史均有助于寄生虫性肝肿大。 各型病毒性肝炎患者发病前常有输血、注射史、 各型病毒性肝炎患者发病前常有输血、注射史、不洁 饮食史或肝炎病人密切接触史。 饮食史或肝炎病人密切接触史。 急性甲型病毒性肝炎发病时常有短暂低热史， 急性甲型病毒性肝炎发病时常有短暂低热史，细菌性 肝脓肿常有胆囊炎、腹腔内或全身性感染史， 肝脓肿常有胆囊炎、腹腔内或全身性感染史，肝脓肿 发生前常有毒血症而出现寒战、高热。 发生前常有毒血症而出现寒战、高热。阿米巴肝脓肿 常有阿米巴肠炎史。 常有阿米巴肠炎史。
原发性肝癌患者多数不发热或伴低热， 原发性肝癌患者多数不发热或伴低热，少数可出现持续高 热或周期性发热。 热或周期性发热。 病毒性肝炎患者常伴有肝区隐痛，而肝脓肿、 病毒性肝炎患者常伴有肝区隐痛，而肝脓肿、肝癌常累及 肝包膜而出现肝区剧烈的持续性疼痛，胆囊炎、 肝包膜而出现肝区剧烈的持续性疼痛，胆囊炎、胆管炎的 疼痛多位于右中上腹，为阵发性绞痛，向肩背部放射， 疼痛多位于右中上腹，为阵发性绞痛，向肩背部放射，多 伴呕吐、发热、黄疸。 伴呕吐、发热、黄疸。 肝脏肿大伴疼痛、 肝脏肿大伴疼痛、血嗜酸性粒细胞增高者应考虑急性血吸 虫病、华支睾吸虫等寄生虫感染。 虫病、华支睾吸虫等寄生虫感染。 肝肿大伴疼痛、黄疸者见于病毒性肝炎、药物性肝炎， 肝肿大伴疼痛、黄疸者见于病毒性肝炎、药物性肝炎，而 胆道结石、胆道蛔虫、胰腺癌、 胆道结石、胆道蛔虫、胰腺癌、胆管癌患者黄疸症状则更 加明显。 加明显。
（五）肝硬化
门静脉、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、 门静脉、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆 汁性、 汁性、心源性肝硬化等
（六）肿瘤和囊肿
原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞癌、类癌、肝混合瘤、 原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞癌、类癌、肝混合瘤、 肝腺瘤、肝血管肉瘤、肝海绵状血管瘤、 肝腺瘤、肝血管肉瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病 等。