腰椎穿刺
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术(lumbar puncture)腰椎穿刺术（lumbar puncture），简称腰穿，是指是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及患者安全。
【适应证】1、诊断性穿刺：1）监测颅内压，收集脑脊液用于细胞、生化、细菌学检查。
用以协助中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、脑膜癌病、蛛网膜下腔出血、脑部手术后及某些颅内占位性病变等的诊断。
2）向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。
2、治疗性穿刺：椎管内用药及减压引流等治疗。
【禁忌证】1、颅内占位性病变或颅内高压引起中线结构移位者。
2、未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
3、不能配合或耐受操作的患者：包括体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作等。
4、穿刺部位皮肤及软组织感染。
5、麻醉药物过敏者。
【操作物品】一次性腰穿包1个（包括消毒孔巾、9号、7号穿刺针各1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时使用）、局麻药（2%利多卡因5ml1支）和砂轮1枚、消毒用品（碘酒、75%酒精各1瓶）和无菌棉签2包、术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【术前准备】1.术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腰椎穿刺术的适应症，有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；2.操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
腰椎穿刺术操作指南
腰椎穿刺术操作指南
腰椎穿刺术是一种常见的医疗操作，用于诊断与治疗多种疾病。
该技术通过在腰椎穿刺点进入脊椎骨隧道，使医生可以获取腰椎骨
髓内液体样本或者进行注射治疗。
本文将为您提供关于腰椎穿刺术
的操作指南。
1. 准备工作：
在进行腰椎穿刺术之前，需要进行充分的准备工作。
首先，
医生需要与患者进行详细沟通，了解其病史、药物过敏情况及可能
存在的并发症风险。
同时，医生还需要评估患者是否适合进行该项
操作。
2. 仪器准备：
准备好所需的器械和消毒液。
标准的腰椎穿刺器械包括：注
射器、蛛网膜穿刺针、导管等。
确保这些器械在操作前已经进行完
全的清洁和消毒。
3. 选择合适的穿刺点：
根据患者的具体情况选择合适的穿刺点。
一般情况下，腰椎穿刺点位于第四、第五腰椎棘突下缘之间。
在选择穿刺点时，需要注意避开椎间盘和神经根。
4. 局麻：
使用无菌技术在穿刺点局部皮肤进行消毒，随后进行局部麻醉。
一般情况下，使用2%利多卡因或0.5%布比卡因进行局麻。
5. 穿刺：
在局麻生效后，医生将蛛网膜穿刺针插入穿刺点，朝向骶尖方向缓慢推进。
在穿刺过程中，医生需要对患者的疼痛感受进行密切观察，避免损伤重要组织和结构。
6. 获取样本或注射治疗：
当蛛网膜针进入腰椎骨髓内液体腔后，可以通过连接的导管进行腰椎骨髓内液体的采样。
同时，腰椎穿刺术也可以用于给药，例如注射麻醉药物或化疗药物。
7. 操作完成后：。
腰椎穿刺术
颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内 的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低 压区移位，从而引起一系列临床综合征，称 为脑疝。 小脑幕切迹疝（颞叶疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝（扣带回疝）
脑疝的临床表现
颅内压增高：表现为剧烈头痛、频繁呕吐， 伴烦躁不安。 意识障碍：嗜睡、昏迷，对外界刺激反应迟 钝或消失。 瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，光反应迟钝， 后期双侧瞳孔散大，光反应消失。 生命体征紊乱：血压波动、呼吸不规则；高 热或体温不升；最后呼吸停 止，心脏停搏。
并发症—脑疝形成
在颅内压增高（特别是后颅窝占位性病变） 时，如腰穿放液过多过快，可在穿刺当时或 术后数小时内发生脑疝，如小脑幕切迹疝或 枕骨大孔疝，使延髓受压危及生命； 可在穿刺前快速静脉输入甘露醇等脱水剂； 测知颅内压过高者，穿刺后立即静脉注射脱 水剂。
脑疝(Herniation)
并发症—低颅压综合症
脑脊液压力＜0.69kPa(70mmH2O) 多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起 床过早，使脑脊液自穿刺孔不断外流所致。 患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶 心呕吐、眩晕、晕厥，平卧或头低位时头痛 减轻或缓解。 应使用细针穿刺，术后去枕平卧 4-6 小时， 补充生理盐水500-1500ml，多饮水，卧床休 息，一般5-7天缓解。
腰椎穿刺术
lumbar puncture
北京大学第三医院急诊科 陈菲
适应症
1．诊断性穿刺： ⑴检查脑脊液的性质成分； ⑵测定颅内压力；
⑶注入造影剂或核素以行脑或脊髓造影检查。
用于诊断颅内炎症、出血性脑血管病；了解 蛛网膜下腔有无阻塞以及中枢神经系统肿瘤等。
腰椎穿刺术操作与护理
感染
总结词
感染是腰椎穿刺术的严重并发症之一，发生率较低，但后果严重。
详细描述
感染可能发生在穿刺部位或脑脊液中，通常在术后2-5天内出现。感染的症状可能表现为 局部红肿、疼痛、发热、白细胞计数升高，严重时可能导致败血症和脑膜炎。
处理方法
一旦发现感染迹象，应立即进行抗感染治疗，同时对感染部位进行清创、换药等处理。
医生的技能与经验
医生资质
进行腰椎穿刺术的医生应具备丰富的临床经验和专业技能， 确保手术的安全性和准确性。
操作技巧
医生应熟练掌握腰椎穿刺术的操作技巧，包括正确的体位、 进针角度和深度等，以减少患者的不适和并发症的发生。
护理人员的配合与护理
术前准备
护理人员应在手术前准备好所需的器械和药品，确保手术的顺利进行。同时，应协助医生对患者进行必要的身体 检查和病史询问。
记录手术过程
详细记录手术过程中的情 况，如患者反应、手术操 作步骤等。
术后护理
观察病情
密切观察患者的病情变化，如意识状 态、肢体活动等，如有异常及时报告 医生。
伤口护理
饮食与活动指导
根据患者的具体情况，指导其合理饮 食和活动，促进康复。
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料， 预防感染。
04 腰椎穿刺术的并发症及处理
术后处理
观察病情
术后严密观察患者的生 命体征、意识状态和肢 体活动情况。
并发症处理
及时发现并处理术后并 发症，如头痛、脑疝等 。
护理指导
指导患者保持正确的体 位，避免剧烈运动和重 体力劳动。
定期随访
根据病情需要，定期进 行随访复查。
03 腰椎穿刺术的护理
术前护理
01
02
03
腰椎穿刺术及注意事项
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感谢各位观看
• 多学科合作：腰椎穿刺术涉及神经科、放射科、检验科等多个学科，未来多学 科之间的合作将更加紧密，共同提高腰椎穿刺术的诊疗水平。
• 面临的挑战：尽管腰椎穿刺术在神经系统疾病的诊疗中发挥着重要作用，但仍 面临着一些挑战，如操作风险、并发症的预防和处理、患者接受度等。未来需 要进一步加强技术培训和规范化管理，提高腰椎穿刺术的安全性和有效性。
术后感染可表现为伤口红肿、疼痛、 发热等症状。应及时更换敷料，保持 伤口清洁，并遵医嘱使用抗生素。
患者教育与康复指导
饮食指导
术后患者应保持清淡饮食，多吃 蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物
。
活动指导
术后患者应逐渐增加活动量，避 免长时间卧床导致肌肉萎缩和关 节僵硬。可进行适当的腰部肌肉
锻炼和下肢关节活动。
消毒
常规消毒穿刺部位皮肤，范围直径约15cm，戴无菌手套，铺 无菌洞巾。
穿刺针选择与使用
穿刺针选择
根据患者年龄、体型及医生操作习惯 选择合适的穿刺针，一般成人选用9 号或10号穿刺针。
穿刺针使用
用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺 针垂直于脊柱缓慢刺入，当有落空感 时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液 流出。
目的
主要用于中枢神经系统疾病的诊 断，如脑膜炎、脑炎等，以及治 疗某些疾病，如颅内压增高等。
适应症与禁忌症
适应症
包括中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、脑血管病变、脊髓病变、格林-巴利综 合征等。
禁忌症
包括颅内压明显增高、穿刺部位感染、凝血功能障碍、严重脊柱畸形等。
手术原理及步骤
手术原理
通过穿刺腰椎间隙，进入蛛网膜 下腔，获取脑脊液或进行药物注
手术器械及药物准备
腰椎穿刺知识点总结
腰椎穿刺知识点总结一、腰椎穿刺的适应症1. 脑脊液压力测定：腰椎穿刺可以通过抽取脑脊液，进行压力测定，用于判断蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病。
2. 脑脊液检查：腰椎穿刺还可以用于进行脑脊液的化验和细胞学检查，诊断各种脑脊液病变，如脑膜炎、脑膜炎性疾病等。
3. 脑脊液学方面：对于疑难病例的鉴别诊断也有一定的帮助，如在疑似急性脑卒中患者、有中枢神经系统感染迹象、颅内感染等。
4. 药物治疗：腰椎穿刺还可以用于给药，如输药治疗蛛网膜下腔出血、脑膜炎性脑膜炎等。
二、腰椎穿刺的禁忌症1. 凝血功能障碍：患有凝血功能障碍的患者，尤其是血小板减少、凝血紊乱及抗凝药物治疗者，都不适合进行腰椎穿刺。
2. 皮肤感染：穿刺部位有局部感染或者皮肤病变时，禁忌进行腰椎穿刺。
3. 严重高血压：患有严重高血压的患者，由于穿刺过程中容易引起血压波动和心血管意外，因此不适合进行腰椎穿刺。
4. 意识障碍：患有严重意识障碍的患者，由于无法有效协助医护人员进行操作，因此不适合进行腰椎穿刺。
5. 椎管解剖异常：有椎管解剖异常的患者，如椎管狭窄、椎管内占位性病变等，都不适合进行腰椎穿刺。
三、腰椎穿刺的操作方法1. 患者准备：患者需要平躺在床上，保持腰椎部位略微屈曲。
在腰椎穿刺前应该告知患者尽量保持轻松的状态，避免紧张和焦虑。
2. 局部麻醉：医生先用酒精棉球清洁穿刺部位的皮肤，再用2%利多卡因溶液进行局部麻醉。
3. 穿刺操作：医生用一根长而细的针头，穿刺腰椎间隙，向下方挑动，直至穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔。
然后抽出一定量的脑脊液用于检查或者注射药物。
4. 处理穿刺部位：穿刺后，需要用无菌纱布对穿刺部位进行包扎，并告知患者尽量平躺休息，避免剧烈运动。
四、腰椎穿刺的注意事项1. 注意术前准备：患者在进行腰椎穿刺前，应告知医生有关过敏史、用药史等有关信息，以便医生通过分析决定是否进行腰椎穿刺。
2. 注意消毒防感染：腰椎穿刺操作时，一定要注意消毒，使用无菌操作，避免引起感染。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺的并发症
脑疝、心肺功能受损、局部或牵涉痛、头痛、 出血、感染、蛛网膜下表皮囊肿和CSF漏
THANK YOU!
腰椎穿刺术
目录
CONTENTS
01 适应证 02 禁忌证 03 操作前准备 04 操作过程 05 操作后注意事项
1 适应症
01 诊断
获得脑脊液样本， 以帮助诊断感染、 炎症、肿瘤和代 谢过程
02 治疗
鞘内注射: 化疗药、抗生素
椎管内麻醉
2 禁忌症
心肺功能异常
腰椎穿刺时患者的体位可影响患者的心肺功能，因此有一定程度 心肺功能障碍的患者应避免接受腰椎穿刺
3 操作前准备
物品
腰椎穿刺包内包括：两支带针芯的腰穿针、无菌洞巾、无菌纱布、标 本收集管，脑脊液测压管，5ml注射器，2%利多卡因注射液，消毒剂， 棉签，无菌手套，口罩，帽子
体位 定位
侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴 腹部，使躯干呈弓形，增加棘突间隙 坐位时，腰椎应与桌面垂直
脑疝风险 凝血异常
有脑疝形成征兆的患者、因颅内压升高导致初期脑疝形成的患者、 颅内压有可能升高和有颅内占位的患者
凝血障碍可增加脊髓血肿的发生危险
腰部手术史
对于以前接受过腰部手术的患者，如果由介入放射科医师利用影 像学技术对其进行腰椎穿刺，则可能增加操作的成功率
穿刺部分炎症、感染 穿刺部位有炎症、感染、血肿
在两侧髂嵴最高点连线与后正中线的相交点（多为L4棘突），在L3与 L4或L4与L5之间的间隙进针，使用标记笔标出正确的位置
消毒
用消毒剂消毒皮肤，以穿刺点 为中心，由内向外，直径15cm， 消毒2~3次
穿刺
再一次摸清界标后，左手固定皮肤， 右手持针垂直进针，针头略朝向头 部，依次通过皮肤、皮下组织、棘 上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜 外腔进入蛛网膜下腔，当穿刺针通 过黄韧带时，有突破感，针芯拔出2 mm，观察是否有脑脊液流出
腰椎穿刺术
适应证
1．中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴
别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜 炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型 脑炎等。 2．脑和脊髓血管性病变的诊断与鉴别诊 断：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。 3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
适应症
4．气脑造影和脊髓腔碘油造影 5．早期颅高压的诊断性穿刺。
腰椎穿刺术 – 并发症的防治
3、
虚性脑膜炎：
穿刺后出现头痛及脑膜刺激征，多无发
热，脑脊液检查可发现轻度细胞数增高， 对症处理后1-2周内症状消失。
腰椎穿刺术 – 并发症的防治
4．原有脊髓、脊神经根症状的突然
加重：
多见于脊髓压迫症，可能因腰穿放液后引起压力
的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病 变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截 瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫 症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者， 可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时 应急请外科考虑手术处理。
腰椎穿刺术 – 并发症的防治
故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好
俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、 糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员 继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸 馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水5001000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也 可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理 盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压 以阻止脑脊液继续漏出。
操作方法---压腹实验
方法：助手用手掌深压腹部。 1、椎管通畅：表现为压腹10s上升值约
为初压的1/2，解除压力后10s可降至初压 水平。 2、椎管梗阻：加压后上升快，且上升值 较高。
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辅助检查
• 脑脊液常规和生化检查：收集脑脊液2～ 5ml 送检； • 如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 • 必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊 液压力为末压（相对之前的为初压）。
• 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆 盖消毒纱布，用胶布固定。
（术中如有意识改变或严重不适立即终止腰 穿）
术后注意
穿刺
• 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂 直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、 针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm， 儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜 时，有阻力突然消失的落空感。此时可将 针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造 成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱 病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于 脑脊液流出。
（2）颅内压减低：脑脊液压低于60
㎜ H20
（4.5 ㎜ Hg）。常见病因： ①各种原因所致脑脊液漏， ②严重水电解质紊乱， ③腰椎穿刺时引流脑脊液过多， ④脑手术结束前未充盈生理盐水。
腰穿禁忌症
1 颅内压明显增高，已明确后颅窝占位病变 或已有脑疝迹象者。 2 穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。 3 垂危、休克及躁动不能合作者。 4 穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能 增加感染的机会。 5 高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性 受压，出现呼吸麻痹。
体 位
确定穿刺点
• 髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺 点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有 时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。
体 位
无菌操作
• 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规 皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套， 覆盖消毒洞巾。用1％利多卡因自皮肤到椎 间韧带作局部麻醉。（注意回抽无血） • 注射麻醉药物时有些疼痛注意和患者沟通。
测压
• 放液前先接上压力计（一般为测压管）测 量压力。正常侧卧位脑脊液压力为80～ 180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O） 或40～50 滴／min（确定无颅内压增高 时）。
压颈试验
• Queckenstedt 试验（奎肯试验）：Queckenstedt 试验了解蛛网膜下腔有无阻塞。 即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒， 再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左 右，解除压迫后10～20 秒，迅速降至原来水平， 称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫 颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验 阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓 慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。 凡颅内压增高者，禁作此试验。
2 治疗性穿刺：
（1）蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的 脑脊液以缓解头痛等临床症状。 （2）鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药
颅内压病理
（1）颅内压增高：脑脊液压超过200 ㎜ 水柱。常 见病因： ①颅内占位病变 ②颅脑外伤（出血、水肿） ③脑缺血与缺氧， ④动脉硬化性高血压， ⑤中毒及代谢失调， ⑥良性颅内压增高（注1）， ⑦其他，如慢性呼吸道疾病等。
腰椎穿刺针（9#）
脑脊液生理
• 脑脊液脉络丛分泌出来，大部分经脑突面 的蛛网膜粒或蛛网膜绒毛状突起被吸收入 静脉窦内，小部分经脊髓蛛网膜腔吸收入 血管内。脑脊液约占颅腔总体积的10%，它 的分布为脑室占30%，蛛网膜下腔及各脑池 占70%。 • 脑脊液压力：正常成人侧卧时，压力80～ 180 ㎜ H20，儿童为40～95 ㎜ H20。坐位 时腰穿压力达350～400 ㎜ H20。
腰椎穿刺
曙光医院神经外科
穿刺点的解剖标志
• 一般选用第3－4 腰椎棘突间隙，即骼后上 棘连线与后正中线的交会处。也可在上一 或下一腰椎间隙进行 • 穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮 肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄 韧带时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮 肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄 韧带，硬脊膜。
• 去枕平卧4~6 小时，多饮盐开水，以免引 起术后低颅压头痛。
腰椎穿刺并发症及处理
• 头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧 时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要 是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水； 多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7 天 缓解。 • 脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高 或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大 孔疝，延髓受压危及生命。处理停止放液，给予强力脱水 剂。 ： • 腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根 引起。 • 感染：未严格无菌操作引起。
体位摆放（关键）
• 患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直 垂直， 头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯 干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽 患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧， 使脊柱尽量后凸 脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向 前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
脑脊液循环
• 脉络丛生成 侧脑室 室间孔 三脑 室 中脑导水管 第四脑室 第四脑室 正中孔、外侧孔 蛛网膜下腔 蛛网 膜颗粒被导入硬脑膜静脉窦内，部分经脊 神经出口处流入脊神经鞘内的淋巴管或进 入丰富的椎静脉丛。 。
腰穿适应症
1 诊断性穿刺：
（1）检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、 脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经 系统疾病有重要意义。 （2）测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 （3）检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 （4）开颅手术后，了解颅内压及有无出血和感染。 （5）注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。